腰椎退行性病变伴足下垂手术治疗的临床研究进展

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　　[摘要]腰椎退行性病变主要包括腰椎间盘突出症（LDH）和腰椎管狭窄症（LSS），腰椎退行性病变是引起足下垂的重要因素，中老年人多见，临床表现为下肢麻木、疼痛、乏力等，同时伴有足踝不能主动完成背屈动作，行走时表现为拖曳病足或者将患侧下肢抬高，落地时则足尖先触及地面，呈现特征性的足下垂步态。严重的患者可出现行走困难，生活质量受到嚴重影响，对这类疾病如果不能早期进行正确的评估与治疗，预后往往较差。本文主要概括腰椎退行性病变导致足下垂的损伤机制，腰椎术后疗效分析及腰椎术后疗效不明显的足下垂患者进一步行足踝矫形手术治疗的临床研究。
　　[关键词]腰椎退行性病变;足下垂;腰椎手术;足踝矫形手术
　　[中图分类号] R682.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0029-03
　　Clinical research progress of surgical treatment of lumbar degenerative lesions with foot drop
　　LU Yu-zhou1   WU Ya-dong2   WANG Jin-guo2
　　1. Graduate School， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji′nan   250000， China; 2. The Third Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Rizhao   276800， China
　　[Abstract] Lumbar degenerative lesions includes lumbar disc herniation （LDH） and lumbar spinal stenosis （LSS）， and lumbar degenerative lesions is an important factor to cause foot drop， it often occurs in the elderly， and its clinical manifestations include lower limb numbness， pain， fatigue and so on， feet and ankles can not actively complete the dorsiflexion movement， walking is characterized by towing sick feet or raising the affected lower limbs， while landing is characterized by foot sagging gait when the toes touch the ground first， and it has a characteristic foot-drop gait. Serious patients may have difficulty in walking， and their quality of life is seriously affected， if such diseases cannot be evaluated and treated correctly in the early stage， the prognosis is often poor. This paper mainly summarizes the injury mechanism of foot drop caused by lumbar degenerative lesions， the analysis of postoperative efficacy of lumbar vertebra and clinical research of foot-ankle orthopedic surgery in patients with drop foot who didn′t get the obvious curative effect after lumbar surgery.
　　[Key words] Lumbar degenerative lesions; Foot drop; Lumbar surgery; Foot-ankle orthopedic surgery
　　足下垂是腰椎退行性病变比较严重的并发症，目前研究认为对于该疾病要采取早期的腰椎手术治疗，常规腰椎手术目的是对压迫的神经根进行减压和恢复椎体稳定，腰椎手术对病程较短的腰椎退行性病变伴足下垂患者的疗效显著，对于病程长且严重的足下垂患者，由于耽误最佳手术时间，腰椎术后疗效往往不明显;随着矫形外科发展的日渐成熟，足踝矫形手术为难治性的足下垂提供了新的治疗理念;Ilizarov外固定技术应用张力-应力法则，通过外固定架的缓慢牵拉，可逐步纠正足下垂畸形，胫后肌腱前移技术通过对胫后肌腱的向前移位治疗足下垂，仅需很小的切口，畸形得到矫正，符合生物学原理，临床效果满意，对足下垂的临床研究具有重要意义。
　　1腰椎退行性病变导致足下垂的损伤机制 　　腰椎间盘突出症伴足下垂在临床上称作足下垂型腰椎间盘突出症，有数据研究显示，足下垂型腰椎间盘突出症占腰椎间盘突出症的2.4%～3.0%[1]，病因主要是周围神经根受压，Robles[2]的研究发现，在腰椎退行性病变伴足下垂的患者中，神经根病变部位在L4/5节段占其中的2/3，另1/3病变部位大部分位于在L5/S1节段。腰椎间盘突出症伴足下垂的损伤机制是突出物长期壓迫神经根，导致神经根内部与周围发生粘连，神经根缺血缺氧，最终出现神经根麻痹，变性坏死，受支配的肌肉出现瘫痪等严重症状;腰椎管狭窄症常伴有关节突、黄韧带等增生肥厚导致椎管狭窄，神经根长期受压迫，最终导致神经根出现损伤。基础研究证明[3]，当神经表面的压力>50 mmHg时，持续2 min就可引起神经表面水肿、效应器的神经营养障碍、神经内轴突运输抑制等。腰椎间盘突出症引起神经功能受损，除突出的髓核组织机械性压迫因素外，髓核组织还能诱导出现一系列炎性介质，如白介素、肿瘤坏死因子等，该类物质可导致神经根充血水肿，此外髓核组织还会产生降解产物，如磷脂酶A2，该物质会对神经产生化学性刺激，损伤神经根;临床研究发现，炎症介质造成的神经损伤主要引起患者腰腿痛，而机械压迫则主要导致患者运动功能受损[4]。胫前肌群是指小腿的前外侧肌群，足下垂症状主要是胫前肌群麻痹而出现踝关节主动背屈无力。胫前肌群受腓总神经支配，腓总神经来自坐骨神经，小腿和足背的感觉及小腿前外侧胫前肌群的运动均受腓总神经支配。由于L5神经根位于L4/5节段，且腰椎退行性病变好发于该部位，因此L4/5节段发生的腰椎退变常引起足下垂[5]。Bhargava等[6]的研究结果发现，L4和L5神经根可共同支配足趾背伸肌，但仅仅L5神经根受压严重且功能受损时才会出现足下垂症状。
　　2腰椎退行性病变导致足下垂的手术治疗
　　足下垂患者的神经根压迫要比普通腰椎退变引起的神经根压迫严重，保守治疗常无效。手术治疗目的是最大限度地保护脊柱的稳定性，彻底切除椎管内造成神经根损伤的一切压迫，具体手术方式应根据术前CT、MRI及脊髓造影等影像资料及临床症状进行分析而选择[7-8]，主要包括全椎板切除术、半椎板切除术、关节突部分切除术、侧隐窝扩大减压术、突出的髓核组织摘除术等。术中需对神经根周围进行广泛而彻底地减压，必要时还需部分切除关节突内侧和侧方增生肥厚的黄韧带，以扩大椎管，当伴有骨性压迫及侧隐窝狭窄时，需采用全椎板切除以广泛减压，当脊柱结构切除较多或者原有脊柱节段不稳时，可行椎弓根钉内固定合并植骨融合术以维持稳定。
　　3腰椎术后疗效评价标准
　　对于术后足下垂患者恢复情况的评价，主要根据下肢胫前肌肌力的改善程度进行评估，根据Medical Research Council Scale（MRC）[9]标准，应用徒手肌力检查（MMT）判定胫前肌肌力。0级：未能触及肌肉收缩;1级：胫前肌有轻微收缩，但无关节活动;2级：能抵抗重力的影响，完成全关节活动范围的运动（差）;3级：能抵抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抵抗阻力（可）;4级：能抵抗重力和轻度阻力，完成全关节活动范围的运动（良好）;5级：能抵抗重力和最大阻力，完成全关节活动范围的运动（正常），诊断为足下垂的胫前肌肌力为≤3级。
　　4腰椎术后临床疗效分析
　　对于腰椎退行性病变伴足下垂患者的治疗，常规早期的神经根减压手术具有一定的临床疗效，术后胫前肌肌力有不同程度的恢复。刘昆等[10]对135位腰椎退行性病变伴足下垂患者进行研究发现，多数患者在腰椎减压术后下肢胫前肌肌力有不同程度的改善，只有少数患者可得到完全恢复，胫前肌肌力恢复程度在术后6个月后基本维持稳定。Takenaka等[11]的研究发现，在46例足下垂患者中，19例足下垂患者术后疗效良好（胫前肌力≥4级），14例得到完全恢复（胫前肌力=5级），但13例术后无明显改善，临床疗效良好。有学者[12]的研究认为，术前胫前肌肌力对腰椎间盘突出症伴足下垂患者的术后肌力的改善程度影响较大。Harvey等[13]对71例腰椎减压手术治疗退行性腰椎病变伴足下垂患者进行研究发现，术前肌力和麻痹持续时间对术后足下垂症状的改善有重要影响。Hara等[14]的研究发现，98%的术前MMT接近3级的患者得到完全康复，术前MMT较大的患者完全康复率高于肌力较差的患者。Jung等[15]研究显示，神经功能障碍的严重程度与神经表面压力具有重要关系，当神经表面压力>50 mmHg时将会出现神经功能损伤，当神经表面压力>100 mmHg时则将会导致足下垂和膀胱功能障碍，术后疗效较差;对于腰椎间盘突出症导致的足下垂与腰椎管狭窄症引起的足下垂进行研究比较发现[16]，腰椎管狭窄症伴足下垂患者神经损伤程度更严重、病变节段神经根受压数目更多，压迫时间更长，神经根表面压力更高，肢体功能障碍程度也相对更严重，预后疗效较差。林云飞等[17]对108例腰椎退行性病变导致的足下垂患者的年龄、病程、术前胫前肌肌力、术前疼痛VAS评分、腰椎退变性质等指标进行数据分析，研究发现年龄越小、病程越短、术前胫前肌肌力强者，术后恢复更好。早期手术对神经根减压术后恢复具有重要影响，一般争取在足下垂发生后4～6周内实施手术，可更好地提高患者的治疗效果。当患者因外伤出现马尾综合征时，神经根受压严重且广泛，应紧急实施手术，术后括约肌和性功能恢复程度通常远远低于肢体功能恢复[18]。此外，由于足踝关节长期处于废用状态，胫前肌肌群出现退变萎缩，使下肢功能恢复更加困难。
　　5足踝矫形外科在腰椎退变伴足下垂畸形的应用前景
　　对于足下垂患者术后疗效不明显的下一步治疗仍需要进一步研究，目前矫形外科发展迅速，在下肢足踝矫形的研究方面，应用Ilizarov[19]外固定技术对足踝畸形纠正及肢体功能重建方面成绩显著，在外固定架缓慢牵伸张力的作用下，通过刺激和保持某些组织的再生和活跃生长，可缓慢纠正足下垂畸形。秦泗河等[20]对14例小儿麻痹后遗症伴小腿三头肌瘫痪导致的足下垂采用新设计的延长跟腱矫正下垂足合并肌移位代跟腱术，该术式能矫正足下垂畸形，增加跟腱的肌力，术后下肢畸形均获得到矫正，患者能够得到早期的负重康复锻炼。曹旭等[21]采用胫前肌紧缩、止点原位重建术治疗脑瘫伴足下垂患儿32例，术后患足均能达跖行步态，功能和外形恢复较好;足踝矫形手术为腰椎退行性病变伴足下垂患者腰椎术后疗效不明显的进一步治疗提供了新的思路与治疗理念，腰椎退行性病变伴足下垂患者在接受脊柱手术的同时，后续合理配合矫形手术治疗可以大大减少伤残程度，早期恢复患者的生活质量，具有较高的临床应用价值。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-03-21  本文编辑：许俊琴）
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