幽门螺杆菌的诊断和治疗

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　　【摘要】 幽门螺杆菌（Hp）属于革兰阴性杆菌， 自然感染率非常高， 与多种消化系统疾病的发生密切相关， 甚至有可能导致癌症的发生， 寻找诊断和根除Hp的有效方法， 可有效降低胃炎、消化性溃疡及胃癌等上消化道疾病的发病率。本研究对Hp诊断治疗的新进展进行综述， 以供临床医生了解。
　　【关键词】 幽门螺杆菌;慢性胃炎;消化系统;诊疗
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.109
　　Hp自1983年首次由Barry J. Marshall和J.Robin Warren二人从活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中成功分离出来， 是目前所知唯一能够在胃中生存的生物种类。Hp可以导致多种消化系统疾病， 给人们的生命安全带来很大的威胁， 因此， 有效的诊断和治疗是当前临床医学研究的热点。本文参考国内外文献， 对Hp诊断治疗的新进展进行综述， 现报告如下。
　　1 对Hp的认识
　　Hp是一种革兰阴性杆菌， 是目前所知唯一能够在胃中生存的生物种类。Hp感染胃黏膜， 由多种因素引起胃黏膜损伤， 比如细菌的鞭毛、尿素酶、黏附素、蛋白酶、空泡毒素与内毒素等， 它们相互作用， 导致胃炎、胃溃疡、甚至引起黏膜上皮细胞癌变[1]。
　　Hp经口到达人胃黏膜组织后定居感染， 再经数周甚至数月后引发浅表性胃炎， 随病情迁延数年后发展成为胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、淋巴增生性胃淋巴瘤等严重疾病。慢性胃炎如不及时治疗， 有可能导致胃癌的发生， Hp感染致使胃癌发生的危险系数增加了2.7～12.0倍， 如果没有Hp感染， 胃癌发生率至少降低35%～89% [2]。Hp是后天传染的， 传播途径为：口-口传播、粪-口传播， 已经有实验证实这两种传播方式[3]。
　　Hp感染是成年人群中最为广泛的慢性细菌性感染。Hp感染率随着年龄的增加呈现逐渐上升的趋势， 发达国家大约为40%， 发展中国家大约为80%， Hp感染率有一定的性别差异， 男性略微高于女性。在中国， 20～40岁的Hp感染率约为45%～64%， >70岁人群的Hp感染率约为78.9%， 北方地区Hp的感染率明显高于南方地区[4]。
　　2 Hp感染诊断
　　2. 1 检测方法 Hp感染的检测方法有很多种， 比如金标尿素酶检测、Hp的分离培养、尿素呼气试验、活组织镜检、血清学试验、尿氨排出试验以及多聚酶链反应等。临床常用的检测方法有快速尿素酶检测（RUT）法、金标尿素酶检测、碳13呼气试验。
　　2. 1. 1 快速尿素酶检测法 临床医学中， 快速尿素酶检测法是最为常见的Hp感染检测方法。该检测方法能够直观有效的检查出患者是否感染Hp， 具有安全、准确、快速、操作方便、无放射性、收费低等优点， 适用于首次进行胃镜检查的患者。
　　2. 1. 2 金标尿素酶检测 该检测方法的抗原标配为粪便， 抗体标配为血清、指尖血， 15 min出结果， 具有快捷、方便等特点， 而且不受多种条件的限制， 检测结果是继往感染。
　　2. 1. 3 碳13呼气试验 碳13呼气试验检测方法需要在空腹状态或餐后2 h进行， 而且要求患者在近1个月内没有服用过铋制剂、抗生素、质子泵抑制剂（PPI）等Hp敏感药物， 以免造成检测结果呈假阴性。该种检测方法无创方便， 缺点是收费比较高。
　　2. 2 Hp感染的诊断标准 符合下述条件之一即可诊断为Hp感染患者：①粪便Hp抗原检测呈阳性;②胃黏膜组织快速尿素酶检测、胃黏膜组织切片染色、细菌培养这三项中的任何一项检测结果阳性;③血清Hp抗体检测结果呈阳性提示既往感染， 且从未治疗的患者;④碳14呼气试验或碳13呼气试验检测呈阳性者。
　　3 Hp感染的治疗
　　3. 1 治疗原则 ①联合用药;②Hp的根除率>80%， 最好根除率>90%;③患者经济可承受;④无明显的副作用， 且患者耐受性较好。
　　3. 2 治疗方法
　　3. 2. 1 西医治疗 在Hp感染治疗方面， Hp容易耐药， 目前多采取联合用药， 其中临床上普遍使用的治疗方案便是三联疗法及四联疗法。
　　国内外的临床研究显示， 以质子泵抑制剂为基础的三联治疗方案在杀灭Hp中具有十分重要的地位， 经典方案为质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑的三联方案， 用药疗程为7 d， 服药2次/d。毕婉荣等[5]评估雷贝拉唑、克拉霉素以及阿莫西林三联方案治疗效果的结果表明， 雷贝拉唑能够在短时间内提高胃部的pH， 有效治愈溃疡， 且治疗效果稳定， 根除率高达93%。国内外大量临床数据显示， 随着克拉霉素在临床中的广泛应用， 其耐药性逐年升高， 同时由于克拉霉素医疗费用高， 其用药的依从性受到了一定程度的影响。左氧氟沙星作为一种新型的抗生素， 医疗费用低， 耐药性好， 引起了临床研究人员的关注[6]。张跃民等[7]采用奥美拉唑、甲硝唑、左氧氟沙星相结合的三联治疗方案， 其治疗Hp感染的治愈率高达90%， 而呋喃唑酮、奥美拉唑与左氧氟沙星的三联方案对Hp的根除率也达到了89%。
　　由于三联疗法日渐突出的耐药问题， 目前采用2种抗生素联合质子泵抑制剂、铋剂的四联疗法已经被大众所认可。李桃等[8]通过观察发现， 雷贝拉唑与阿莫西林、克拉霉素以及果胶铋结合的四联治疗方案在杀灭Hp方面具有更显著的治疗效果。唐小军等[9]选择了枸橼酸铋这类含铋的复合物， 这种药物经口服用过后会形成一层薄膜、促进黏液分泌， 进而起到保护人体胃黏膜的作用。同时， 枸橼酸铋的使用能够有效地根除Hp， 治愈效果良好， 其结果表明， 采用奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋这类含铋剂的四联疗法更有利于疾病的治疗。因此， 在治疗Hp感染方面， 相比于三聯疗法， 四联疗法更适合在临床中推广应用。 　　标准铋剂四联方案主要包括：①铋剂+质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林;②铋剂+质子泵抑制剂+呋喃唑酮+阿莫西林;③铋剂+质子泵抑制剂+阿莫西林+氟喹诺酮类药物。疗程为14 d[10-14]。
　　3. 2. 2 中医治疗 中医在Hp感染方面所取得的治疗效果越来越明显， 经过正确辨证论治， 能够根除Hp， 减少患者病情复发次数。研究发现黄莲、黄芩所具有的抑菌作用最为强烈， 此外黄柏、大黄、地丁、土茯苓、桂枝、玫瑰花等也有一定的抑菌作用。上述中药联合作用， 能够明显提高机体免疫功能， 达到抑制或根除Hp的效果[10]。
　　3. 2. 3 Hp感染其他治疗方案 Hp感染患者通过补充益生菌、提高胃内菌群多样性也可以对Hp相关性胃炎进行辅助治疗， 起到一定的Hp防治作用[11， 15-18]。
　　4 Hp感染的预防
　　Hp传播性极强， 而且传播方式多种多样， 同其他消化道传染疾病一样， Hp感染预防关键是做好“病从口入”这一关的预防工作， 做到饭前便后洗手， 讲究卫生， 不使用公筷， 就餐使用高温消毒餐具， 能够明显降低Hp的感染率[12]。Hp感染的预防措施具体如下。
　　4. 1 保持口腔健康 研究表明Hp感染患者一般都有口臭等症状， 所以对于阴性Hp感染者， 一定要保持口腔健康， 以防感染Hp。
　　4. 2 避免群集性感染 研究发现Hp感染具有家庭聚集倾向， 父母感染给孩子的几率非常大， 因此Hp感染者一定积极做好预防家人感染Hp的相关工作。
　　4. 3 餐具器皿等定期消毒 定期对餐具进行高温消毒， 以杀死病菌， 真正的做到预防“病从口入”。
　　4. 4 不宜生吃 研究发现Hp在自来水中的存活时间为4～10 d， 在河水中的存活时间可以长达3年， 所以有效预防Hp的一个要点就是尽量不生喝水， 不生吃食物等。
　　5 Hp疫苗的研究现状
　　Hp疫苗被公认为是防治Hp感染的最有前景的方法， 目前Hp疫苗的研制已经成为了全球研究的热点。目前来说比较多见的抗Hp疫苗包括亚单位疫苗、微球疫苗、DNA疫苗、全体疫苗等， 其中研究比较多的一类疫苗是载体疫苗。载体疫苗的作用机制是：利用携带目标基因的活载体病毒或者细菌表达目标抗原， 进而达到免疫目的。因为乳酸菌安全性高， 对人体有益， 其应用极为广泛， 所以以乳酸菌为载体的Hp疫苗极有可能成为Hp疫苗的主要研究方向[13， 19-21]。
　　综上所述， Hp感染的发生与多种因素有关， 而且人体在感染Hp后， 病菌会常年在胃内潜伏， 随病情发展有可能引发胃癌等多种严重后果。Hp存在传染性强、难治疗等多重特点。目前临床上治疗Hp的方法有西医、中医等多种疗法。临床医师需要掌握Hp根除的适应证， 制定有效、合理的Hp治疗方案， 以便增加Hp治愈的几率。此外， 抗Hp疫苗的出现使得Hp感染的几率大大降低， 其中载体疫苗最为多见， 但仍需进一步研究， 以便获得更好的Hp预防效果。积极研发Hp治疗药物和Hp疫苗， 降低Hp感染的几率是今后医学工作的重点。
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　　[收稿日期：2019-02-14]
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