流产后宫腔残留物的彩色多普勒超声诊断价值

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　　【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在临床诊断流产后宫腔残留物中的应用价值。方法 70例行人工、药物或自然流产患者进行彩色多普勒超声检查， 对其结果进行回顾性分析。结果 超声检查诊断为流产后宫腔残留物者65例， 对患者进行清宫手术及病理检查最终临床确诊为宫腔残留物者62例， 3例未检出绒毛组织， 诊断符合率为95.4%。超声提示未见胎物组织残留者5例。结论 彩色多普勒超声检查对流产后宫腔残留物的诊断具有较高的应用价值。
　　【关键词】 彩色多普勒超声;宫腔残留物;流产
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.024
　　临床上各种流产都有可能造成宫腔内残留， 宫腔内残留也是妇产科常见问题之一。临床医师往往根据患者的症状体征、排出的妊娠物外观及尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测来判断， 而超声检查能准确地为临床提供客观的诊断依据， 尤其经阴道彩色多普勒超声检查的普及， 使宫腔残留物的诊断准确率大幅提高， 可作为妇产科首选辅助检查， 具有重要诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院妇产科2015年5月～2016年12月收治的70例行人工、药物或自然流产患者作为研究对象。所选患者年龄20～46岁， 平均年龄（32.1±5.33）岁;主要症状：流产后均有不同程度的阴道不规则流血， 伴或不伴有下腹部疼痛;流产时间：停经后5～10周;超声检查时间：流产后7～30 d。
　　1. 2 方法 使用飞利浦CV-650彩色多普勒超声诊断仪， 经阴道超声探头频率设置为5.5～7.5 MHz。经阴道超声检查前， 患者先行排空膀胱， 取截石位进行多切面扫查。阴道出血量较多或伴有明显感染者可经腹部超声检查， 经腹部超声探头频率设置为3.5～5.0 MHz， 经腹部超声检查的患者需适度充盈膀胱。仔细观察子宫大小， 形态， 肌层回声、盆腔、附件等情况， 重点观察宫腔内有无异常回声， 子宫内膜界限、厚度及回声情况， 对异常声像图进行重点观察， 并应用彩色多普勒技术检测异常回声的血流情况。测量血流速度及阻力指数， 并进行记录。
　　2 结果
　　70例患者中， 超声诊断显示宫腔内残留物者65例， 进行清宫手术后取组织物进行病理检查， 检出绒毛组织， 确诊为流产后宫腔残留物者62例， 未检出绒毛组织者3例， 诊断符合率为95.4%， 超声诊断显示未见宫腔内残留物且宫腔内积血者5例， 保守治療后， 出血停止4例， 症状持续2周后清宫确诊有少量残留物者1例。宫腔残留物超声检查二维声像图表现为：①宫腔内不均质回声， 呈团状、条状、不规则状， 中等或稍强回声， 大小不等， 病灶最小0.9 cm×0.4 cm×0.7 cm， 最大4.5 cm×1.6 cm ×2. 8 cm， 中高回声团块内及周边可见不规则液性暗区者51例， 占比为72.9%。②子宫内膜回声不均匀， 内膜厚0.6～1.8 cm， 回声强弱不均， 边界不清者11例， 占比为15.7%。③宫腔混合性积液， 积液形态不规则， 液性暗区透声差， 内见点状或条索状回声者8例， 占比为11.4%。彩色多普勒超声表现：70例患者中， 在宫腔内异常回声区内或其与肌壁交界处探及血流信号者53例， 占比为75.7%， 彩色多普勒血流显像（CDFI）显示为五彩镶嵌状花色血流， 频谱多普勒可探及高舒张期、低阻力的动脉频谱， 类似滋养层血流频谱， 分流血流的阻力指数（RI值）为0.32～0.48。均经清宫后病理证实为绒毛及蜕膜组织。
　　3 讨论
　　不全流产由于胎物残留于宫腔内， 可导致持续、反复性不规则阴道出血， 容易继发宫内感染和宫腔粘连， 甚至造成继发性不孕或导致绒癌发生[1]， 严重危害女性身体健康。对宫腔内有无残留物进行正确的诊断， 避免漏诊延误治疗或盲目性的清宫手术损伤正常子宫内膜， 继发多种并发症就尤为重要;超声检查作为一种无损伤、能反复进行的检查， 可对宫腔残留物， 特别是微量和少量残留物以及残留物在宫腔的具体位置做出明确诊断。
　　残留物系胎儿附属物（蜕膜、绒毛膜或胎盘组织）及凝血物混合形成。残留物中的组织构成、残留物的数量以及残留物存在时间长短的不同， 声像图的表现亦不相同。本次研究患者中宫腔内不均质回声者51例， 占比为72.9%。早期异常回声团块多为低回声或中等回声， 形态不规则， 边界不清。随着残留时间的延长， 二维图像显示残留组织团回声增强， 杂乱， 部分可见强回声光点或光团， 后伴声影。
　　彩色多普勒对临床诊断也有较大帮助。不全流产早期残留物中的绒毛组织存在一定血液供应， 病灶内血管扩张， 彩色多普勒检查可探及五彩花色血流， 频谱显示为低阻力、高舒张期动脉血流频谱， 此血流即滋养层血流 [2-5]。流产时间短， 存活绒毛越多， 血流显示越丰富， 因各种彩色多普勒超声诊断仪器的彩色血流显示性能的不同。残留物中的血流显示情况也不相同， 如果宫腔内异常回声内未检测出血流信号， 但其邻近的子宫肌层血流信号较周边明显增多， 呈低阻血流频谱， 也考虑存在绒毛组织的残留， 残留时间过长， 残留物中的绒毛， 蜕膜， 血液均可发生坏死、机化。二维图像显示回声增强， 而血流信号不显示。流产后子宫收缩不良患者， 宫腔内常出现血凝块机化， 易与宫腔残留物混淆， 本研究结果显示， 宫腔内残留物者65例， 未检出绒毛、蜕膜组织， 均为凝血块者3例。早期凝血块多为中等回声或稍低回声， 质地较软， CDFI显示其内未见血流信号， 结合血HCG<500 U/L者， 可先行药物治疗后复查。
　　鉴别诊断：本研究中1例药物流产患者， 阴道出血2周， 超声复查宫腔内中等回声光团， 边缘较光整， 大小1.2 cm×0.6 cm， CDFI显示其内可见细条状血流信号， 怀疑宫腔内残留， 报告临床医生， 结合血HCG仅轻度升高， 患者流产时间较短， 行药物对症治疗后出血停止， HCG恢复正常， 超声随诊期间异常回声团持续存在， 并逐渐增大， 半年后宫腔镜手术摘除， 确诊为子宫内膜息肉。息肉边界多清楚光滑， 有蒂与子宫肌层相连， 其内有一细条状血流发自子宫肌层， 脉冲多普勒（PW）多为中高阻力型， HCG阴性。与子宫黏膜下肌瘤鉴别：患者病史较长， 无停经病史， HCG阴性。宫腔内占位多为实质性低回声， 有包膜， 内呈漩涡样结构， 内膜线受压， 移位， 与子宫内膜增殖症鉴别：声像图显示内膜局部增厚， 回声较均匀， 多可见散在小片状液性暗区， 结合临床病史不难鉴别。与滋养细胞疾病鉴别：本研究中， 超声不能完全除外滋养细胞疾病者5例（7.1%）， 声像图表现：病灶范围较大， 内回声不均匀， 内见多发小片状暗区， 边界不清， 异常回声内部及邻近子宫肌层内血流信号丰富。现认为：①滋养细胞的不规则无回声内彩色多普勒显示仅少部分有血流充盈[6-8]。②滋养细胞可以探及动静脉瘘性频谱， 寻找动静脉瘘性频谱不仅费时， 还受到操作者手法的限制， 目前两者的鉴别主要还依赖于血HCG浓度测定[9， 10]， 滋养细胞疾病血HCG浓度明显升高。
　　综上所述， 彩色多普勒超声检查用于流产后宫腔残留物的诊断具有很高的临床价值， 可以为临床提供有无残留及残留物的大小、位置等准确信息， 减少医疗风险的发生， 成为临床治疗方案选择的重要参考。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-01-23]
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