快速康复外科理念在支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者中的应用

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　　[摘要] 目的 探討快速康复外科理念在支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者中的应用。 方法 选取2016年1月～2018年1月我院收治的左半结肠癌伴梗阻患者52例，将其随机分为观察组和对照组，每组26例。观察组患者全程采用快速康复理念管理，对照组患者采用传统理念管理。对比分析两组的术后情况、应激反应情况、细胞免疫功能变化情况及并发症发生情况。 结果 与对照组相比，观察组术后首次排气时间短，进食流质时间早，抗生素使用时间短，术后住院时间短，住院费用低，术后72 h CRP水平低，术后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高，深静脉血栓并发症少，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组术前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平，术后出血、吻合口瘘、感染及肠梗阻发生情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 快速康复外科理念用于支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者，近期疗效优势明显，并不增加术后并发症风险。
　　[关键词] 快速康复外科理念;支架;肠梗阻;左半结肠癌
　　[中图分类号] R735.35          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0161-04
　　Application of fast track surgery concept in patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy
　　MAWeiwei1   YANG Leilei2
　　1.Endoscopy Center， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou   317000， China; 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou   317000， China
　　[Abstract] Objective To explore the application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy. Methods Fifty-two patients with left colon cancer and obstruction treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group， with 26 patients in each group. The observation group was managed with the concept of fast track surgery and the control group was managed with traditional concept. The postoperative situation， stress response situation， changes in cellular immune function and occurrence of complications of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the observation group had shorter first exhaust time， earlier fluid intake time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， lower hospitalization cost， lower CRP level at 72 hours after operation， higher CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ levels at 72 hours after operation and less deep vein thrombosis， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had similar CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ and CRP levels at 24 hours before surgery and similar occurrence of postoperative hemorrhage， anastomotic leakage， infection and intestinal obstruction， with no statistically significant differences （P>0.05）. Conclusion The application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy has obvious advantages in short-term efficacy and does not increase the risk of postoperative complications. 　　[Key words] Fast track surgery concept; Stent; Intestinal obstruction; Left colon cancer
　　结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）是常见的恶性肿瘤，8.0%～33.9%的CRC患者表现为完全或不完全性肠梗阻[1-4]。1991年首次报道肠梗阻支架被应用于CRC伴肠梗阻患者，肠梗阻支架作为CRC伴肠梗阻由急诊手术转化为限期手术的“桥梁”而被临床广泛应用。快速康复外科（Fast track surgery， FTS）是通过优化围手术期治疗方案减轻患者应激反应，达到降低手术并发症，加快患者康复的目的[5]。本研究将快速康复外科理念应用于支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者中，临床效果满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　选取2016年1月～2018年1月52例左半结肠癌伴梗阻且已放置肠梗阻支架、接受腹腔镜手术的患者。其中男33例，女19例，平均年龄（65.5±8.4）岁，随机分为观察组26例（全程采用FTS理念管理）、对照组26例（采用传统理念管理）。两组患者性别、年龄及术前肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　纳入标准：（1）均有典型的肠梗阻症状者;（2）术前肠镜或CT提示为结直肠恶性肿瘤伴梗阻者;（3）限期腹腔镜手术病例者;（4）术前未接受辅助放化疗和（或）免疫治疗者;（5）术前未发现有免疫系统疾病者;（6）患者充分了解治疗方案，并签署知情同意书。
　　排除标准：（1）术前无梗阻症状和（或）影像学梗阻表现者;（2）心肺功能无法耐受手术者;（3）手术方式为开腹手术者;（4）发现肝、腹腔、肺等部位转移者;（5）术前接受过辅助放化疗和（或）免疫治疗者;（6）发生穿孔、大出血等并发症者;（7）术前发现免疫系统疾病者。
　　1.2 方法
　　所有患者均充分了解治疗方案，并签署知情同意书，分别采用下列方式治疗。
　　观察组：（1）围手术期心理护理，采用南京军总胃肠道护理理念结合本院实际情况制定更为合理的护理流程，通过介绍前期快速康复成功案例，帮助患者对手术有充分的认识，消除患者对手术的恐惧及焦虑心理。（2）术前不留置胃管，术前1 d进半流无渣饮食，手术前1 d口服50 mL乳果糖促进排便，术前2 h口服500 mL清流素减轻饥饿感。（3）全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉，术中严格控制液体入量，所有液体均加温，使用恒温毯保温。（4）术前常规导尿，便于术中记录尿量，手术结束拔除导尿管，若为直肠癌患者，导尿管术后24 h内拔除;术后尽量不放置腹腔或盆腔引流管，若术中需放置引流管，术后3 d内拔除。（5）术后回病房后即刻在搀扶下离床活动，并咀嚼口香糖;术后不输注静脉营养，1 h后进食200 mL清流素，24 h内进食清流素不低于1000 mL，第2天进食全流质饮食，第3天进食半流质饮食，可予出院。
　　对照组：采用传统治疗措施，常规留置胃管、尿管及腹腔引流管，术后常规使用静脉营养，鼓励早期下床活动，但并非强制回病房即刻离床活动，术后2～3 d开始进食流质饮食，5～6 d进食半流质饮食，7～10 d出院。术中行造口术的患者，需在3～6个月后行肠造口还纳术。
　　1.3 观察指标
　　对比分析两组患者的术前一般资料（年龄、BMI、性别、TNM分期）、术后情况（首次排氣时间、抗生素使用时间、术后住院时间、住院费用）、应激反应、细胞免疫情况（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP）及两组术后并发症发生情况（出血、吻合口瘘、深静脉血栓、感染、肠梗阻）。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料行χ2检验或Fisher精确检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术情况
　　两组患者均在成功放置支架后3～10 d行腹腔镜左半结肠癌根治术，术中可见梗阻近端肠管水肿扩张明显改善，手术过程顺利。
　　2.2 两组术后情况比较
　　与对照组比较，观察组首次排气时间、抗生素使用时间、术后住院时间明显缩短，住院费用明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组手术前后应激反应及细胞免疫情况比较
　　两组患者术前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平相似，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后72 h CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组术后并发症发生情况比较
　　两组术后出血、吻合口瘘、感染及肠梗阻情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，观察组术后深静脉血栓并发症较少，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3讨论
　　腹腔镜手术目前在腹部外科开展的越来越广泛，几乎所有的腹部手术均可通过腹腔镜完成。左半结肠癌是临床中常见的恶性肿瘤，目前绝大多数医疗机构均可通过腹腔镜完成左半结肠癌的根治性手术，腹腔镜具有手术并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，与开腹手术相比，总体生存率相当[6-10]。目前，包括NCCN指南在内的多数指南均推荐腹腔镜手术[11]。
　　左半结肠癌伴梗阻患者，因腹胀严重，肠内容物较多，含菌量较多，传统手术方式推荐开放手术一期造瘘，二期吻合，住院时间长，费用高，并发症多。腹腔镜手术优势较多，但对于左半结肠癌伴梗阻患者来说，因腹胀严重，肠管水肿明显，也不作为推荐性治疗措施。随着肠梗阻支架的应用，大部分患者得到了良好的减压，从而获得良好的术前准备，给腹腔镜手术创造了条件[12-16]。肠梗阻支架联合腹腔镜一期手术，使左半结肠癌伴梗阻患者获得更大的收益。 　　FTS是由黎介寿院士于2007年引入我国，主要是通过减少或降低围手术期对患者带来的各种不良刺激，减少应激，从而加快患者机体恢复，达到早日康复的目的。FTS在结直肠癌中的应用最为广泛和成功，2015年我国发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》，结直肠手术在我国有了更为规范的加速康复理论依据。共识概括性说明了术前评估、宣教、肠道准备、禁食禁饮等19个改善环节，为FTS在结直肠手术中的应用提供了有力保障[17]。2016年浙江发布了《基于临床多中心研究的结直肠癌加速康复外科综合治疗模式浙江共识》，更详细地介绍了适合浙江的FTS结直肠手术模式[18]。
　　本研究中心自2012年在结直肠手术中推行FTS以来，临床效果较为满意，在总结前期经验教训的基础上，2015年将FTS应用于支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者中，初步疗效满意。本研究结果显示，观察组患者术后首次排气时间、抗生素使用时间、术后住院时间及住院费用均优于对照组。这与术前宣教、避免肠道强泻药刺激消化道、早期下床活动等关系密切。
　　两组患者术前24 h CRP、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组术前24 h应激和细胞免疫情况在同一水平。两组术后72 h CRP水平高于术前24 h，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平低于术前24 h，提示手术创伤可造成明显的应激反应，并可降低机体的细胞免疫功能。观察组术后72 h CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明FTS可明显减轻手术创伤带来的急性炎症反应。观察组术后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。CD3+、CD4+、CD8+是人体免疫细胞，结直肠癌患者免疫细胞功能受到抑制，处于较低水平，CD3+、CD4+、CD8+等免疫细胞可受到不同程度的影响，手术创伤也会对人体免疫功能造成影响，双重打击下免疫功能可明显减低，而观察组患者细胞免疫功能明显优于对照组，说明FTS可降低手术对人体的免疫损伤。这一结果与黎介寿院士团队的研究结果基本一致[19]。
　　两组患者术后出血、吻合口瘘、感染及肠梗阻情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。这四种并发症的发生可能与操作者的技术水平、器械的合理选择及患者的个体差异有较高的相关性，而FTS理念的应用并不能减少这些并发症的发生。与对照组比较，FTS组术后深静脉血栓并发症较少，差异有统计学意义（P<0.05）。深静脉血栓的形成与患者腹部手术后活动减少相关，FTS理念提倡术后早期下床活动。本研究中，观察组患者均为术后麻醉清醒送病房后，即刻下床活动，通过早期活动，促进血液回流，减少下肢静脉血流瘀滞，从而减少深静脉血栓的形成。黎介寿团队通过对116例结直肠癌手术患者实施FTS，吻合口瘘与感染并发症分别为1.7%、2.6%，均未增加，总体并发症减少，证实FTS并不会增加并发症的风险[19，20]。
　　综上所述，快速康复外科理念用于支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者，近期疗效优势明显，可科学地加快患者机体恢复、降低应激反应、减轻免疫损伤，并不增加术后并发症风险，甚至在一定程度上可减少应激相关的并发症发生[21-22]。总之，快速康复外科理念可安全地应用于支架联合腹腔镜治疗左半结肠癌伴梗阻患者。但因本中心数据样本量较少，亟待多中心、大样本量的进一步研究。
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　　（收稿日期：2019-04-01）
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