腹腔镜联合支架与开腹联合支架治疗左半结肠癌伴梗阻患者的对比研究

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　　[摘要] 目的 比較腹腔镜联合支架与开腹联合支架治疗左半结肠癌伴梗阻患者的疗效。 方法 选取2014年1月～2017年1月40例左半结肠癌伴梗阻患者，将其分为观察组和对照组，每组20例。观察组患者采用腹腔镜联合支架治疗，对照组患者采用开腹联合支架治疗。对比分析两组的术后情况、应激反应情况及细胞免疫功能变化情况。 结果 与对照组相比，观察组术后排气时间短，抗生素使用时间短，术后住院时间短，住院费用高，术后72 h CRP水平低，术后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，观察组术后并发症发生率低，但差异无统计学意义。 结论 相比开腹联合支架治疗，腹腔镜联合支架治疗左半结肠癌伴梗阻患者，术后消化道功能恢复快，应激反应较轻，对细胞免疫功能影响较小，住院时间短，近期疗效优势明显。
　　[关键词] 腹腔镜;开腹;左半结肠癌伴梗阻;支架
　　[中图分类号] R735.35          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0055-04
　　Comparative study of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction
　　FANG Chengfeng   YANG Meijuan   YANG Leilei
　　Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou   317000， China
　　[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction. Methods Forty left colon cancer patients with obstruction from January 2014 to January 2017 were enrolled and divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. Patients in the observation group were treated with laparoscopy combined with stent， and patients in the control group were treated with laparotomy combined with stent. The postoperative situation， stress response and changes of cellular immune function were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the observation group had shorter exhaust time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， higher hospitalization cost， lower CRP level at 72 h after operation， and higher CD3+ and CD4+/CD8+ levels at 72 h after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of the control group， the incidence of postoperative complications was lower in the observation group， but the difference was not statistically significant. Conclusion Compared with laparotomy combined with stent， laparoscopy combined with stent for left colon cancer with obstruction has more rapid postoperative recovery of gastrointestinal function， milder stress response， less impact on cellular immune function， shorter hospital stay， and more obvious short-term efficacy advantage.
　　[Key words] Laparoscopy; Laparotomy; Left colon cancer with obstruction; Stent 　　结肠癌（colorectal cancer，CRC）是胃肠外科常见的恶性肿瘤，近1/4的CRC患者以肠梗阻为首发表现[1，2]。结肠癌伴梗阻患者治疗起来较棘手，因梗阻导致患者腹胀及肠道水肿严重，常需要急诊行开腹手术，一期造瘘，目的在于解除梗阻、缓解水肿，待病情控制稳定后再行二期手术还纳，限制腹腔镜在结直肠癌伴梗阻患者中的应用，也影响了患者的生活质量。而肠梗阻支架的应用解决了这一难题，肠梗阻支架放置后，扩张梗阻部位，解除了梗阻，缓解肠道水肿，减轻腹胀，为腹腔镜的应用提供可能性。本研究将腹腔镜联合支架应用于左半结肠癌伴梗阻患者的治疗中，并与开腹联合支架治疗进行比较，临床效果满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2014年1月～2017年1月40例左半结肠癌伴梗阻且已放置肠梗阻支架，限期接受手术的患者。其中男26例，女14例，平均年龄（61.5±7.8）岁，按照手术方式不同分为观察组20例（采用腹腔镜联合支架治疗），对照组20例（采用开腹联合支架治疗），两组患者性别、年龄及BMI基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　纳入标准：（1）患者均有典型的肠梗阻症状;（2）术前肠镜或CT提示为结直肠恶性肿瘤伴梗阻;（3）限期手术病例;（4）术前未接受辅助放化疗和（或）免疫治疗;（5）术前未发现有免疫系统疾病;（6）患方充分了解治疗方案，并签署知情同意。
　　排除标准：（1）术前无梗阻症状和（或）影像学梗阻表现;（2）心肺功能无法耐受手术;（3）手术方式为直接开腹手术病例;（4）发现肝、腹腔、肺等部位转移;（5）术前接受过辅助放化疗和（或）免疫治疗;（6）发生穿孔、大出血等并发症;（7）术前发现有免疫系统疾病。
　　1.2 研究方法
　　观察组患者给予腹腔镜联合支架治疗，对照组患者采用开腹联合支架治疗。
　　1.2.1 观察组行腹腔镜手术  全麻+硬膜外麻醉，腹腔镜下进行左半结肠癌根治术，并行一期吻合，常规加固吻合口，术中留置腹腔皮管一根，术后咀嚼口香糖促进肠蠕动。手术步骤：取脐下方约5 cm处为观察孔，置入腹腔镜。在腹腔镜直视下于右锁骨中线平脐置入10 mm Trocra为主操作孔，中线上脐上10 cm及左下腹“反麦氏点”、左上腹均置5 mm Trocra为辅助操作孔。在腹腔镜监视下置入超声刀及肠钳等器械。患者取Trendelenburg体位，在腔镜下游离肠管、裸化离断血管并清扫淋巴组织，注意保护盆腔神经及左侧输尿管。完成腔镜下游离后，于左上腹作一长约5 cm切口，保护切口，将拟切肠管及肿块拉出体外，于距肿块近、远端各约10 cm离断肠管，移走标本，近、远端肠管用威克80 mm直线型切割闭合器行侧侧吻合。可吸收线间断缝合加固吻合口浆肌层。检查吻合口通畅、无张力。腹腔冲洗后，探查腹腔内无活动性出血。吻合口旁留置皮管1根自主操作孔引出。清点纱布、器械无误后，逐层关腹[3，4]。
　　1.2.2 对照组行开腹手术  全麻+硬膜外麻醉，开腹进行左半结肠癌根治术，并行一期吻合，常规加固吻合口，术中留置腹腔皮管1根，术后咀嚼口香糖促进肠蠕动。具体游离肠管、裸化离断血管、清扫淋巴组织及吻合等方法基本同腹腔镜手术。
　　1.3 观察指标
　　对比分析两组的术后情况、应激反应情况、细胞免疫功能变化情况及并发症发生情况。①观察两组患者的术后情况，包括术后排气时间（患者手术结束回病房开始计算时间，至初次排气时间）、抗生素使用时间（术后第一剂抗生素使用开始计时，至最后一剂抗生素使用结束）、术后住院时间（手术后第1天开始，至出院当日）、住院费用（住院期间所产生的费用总和）;②观察两组患者的应激反应情况及细胞免疫变化情况，包括术前24 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平，术后72 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平。利用抗原或抗体的固相化及抗原或抗体的酶标记特性，根据呈色的深浅进行定性或定量分析来测定C反应蛋白（双抗体夹心ELISA法——上海酶联）;利用流式细胞仪进行单细胞定量分析和分选技术（流式细胞术）检测T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+细胞）。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术情况
　　两组患者均在成功放置支架后5～10 d行腹腔镜或开腹左半结肠癌根治术，手术过程均顺利，观察组无中转开腹病例。
　　2.2 两组患者术后情况比较
　　与对照组相比，观察组排气时间短、抗生素使用时间短、术后住院时间短、住院费用高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3两组患者术后并发症比较
　　与对照组相比，观察组术后并发症发生率低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 应激反应及细胞免疫情况比较
　　2.4.1 术前24 h及术后72 h两组应激反应及细胞免疫情况比较  观察组CD4+/CD8+水平在术前24 h与术后72 h相似，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组CRP及对照组CRP水平在术后72 h均有明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组CD3+、对照组CD3+及CD4+/CD8+水平术后72 h明显低于术前24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4.2 两组患者应激反应及细胞免疫情况比较  兩组患者术前24 h CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平相似，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后72 h CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。 　　3讨论
　　结肠癌是胃肠外科常见的恶性肿瘤，目前治疗仍是以外科手术为主的综合治疗。传统的结肠癌外科手术均需开腹进行，手术创伤大，恢复慢。腹腔镜手术经过30年的发展，在外科各个领域均渐成熟。目前，大多数医疗机构已可通过腹腔镜手术来完成结肠癌的根治性手术，日本的JCOG 0404研究[5]、韩国的COREAN 研究[6]结果均表明，腹腔镜手术对于结直肠癌患者具有手术创伤小、并发症少、恢复快等优势。郑民华[7]教授认为胃肠道腹腔镜手术技术基本定型，正逐渐步入“中年危机”。可见胃肠道腹腔镜手术在我国开展已较成熟。
　　结肠癌伴梗阻是开展腹腔镜的相对禁忌證，尤其是完全梗阻患者，肠管扩张严重，传统手术方式往往需要一期造瘘，二期吻合，影响生活质量，住院时间长，费用高，并发症多[8，9]，据报道一期手术并发症发生率高达40%～50%[10]。随着肠梗阻支架的应用，使肠管得到减压从而获得良好的术前准备，为限期手术奠定良好的基础[11]，给腹腔镜手术创造了条件[12]，多项研究显示金属支架治疗结肠癌合并肠梗阻是安全有效的[13-15]。绝大多数左半结肠癌伴梗阻患者均可通过支架联合腹腔镜手术来完成一期切除吻合。
　　本研究中心自2010年在结肠癌伴梗阻患者中推行肠梗阻支架联合腹腔镜手术以来，临床效果较为满意。本组资料收集2014年1月～2017年1月40例左半结肠癌伴梗阻且已放置肠梗阻支架患者，按照手术方式不同分为观察组20例（采用腹腔镜联合支架治疗），对照组20例（采用开腹联合支架治疗）。本研究结果显示，观察组排气时间短、抗生素使用时间短、术后住院时间短、住院费用高、差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低，但两组差异无统计学意义，可能与样本量小、随访时间短相关。排气时间短、抗生素使用时间短、术后住院时间短、术后并发症发生率低，可能与腹腔镜手术操作视野范围更大、组织分离及血管离断更精细化、对周围组织及脏器牵拉轻柔损伤少有关。表明腹腔镜相较于开腹手术的优势，完全可以在左半结肠癌伴梗阻患者中体现出来。住院费用高是由于虽然腹腔镜手术使得患者的住院时间缩短，一定程度上减少了住院费用，但腹腔镜手术使用的腔镜设备、腔内切割闭合器及超声刀等费用要明显高于开腹手术。
　　CRP是在白细胞介素6的调节下由肝脏产生并分泌的一种急性时相反应蛋白，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。两组患者术前24 h CRP水平相似，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组患者术前24 h应激在同一水平。观察组术后72 h CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明观察组患者应激反应较对照组小，腹腔镜手术对左半结肠伴梗阻患者的创伤更小，这与腹腔镜微创手术优势方面的报道相符[16，17]。
　　CD3+是成熟T淋巴细胞，反映的是人体细胞免疫功能状态，CD4+/CD8+是判断人体免疫功能紊乱的临床诊断指标，在临床应用中有着重要意义。肿瘤患者通常处于“免疫抑制”状态[18]，表现为CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低，机体受到手术创伤时同样会表现为CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低。两组患者术前24 h CD3+及CD4+/CD8+水平相似，差异无统计学意义（P>0.05），表明术前24 h细胞免疫情况在同一水平。观察组术后72 h CD3+及CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示手术对观察组患者的免疫功能影响较小，而对对照组免疫功能影响较大，原因可能是腹腔镜手术比传统开腹手术对减少患者创伤方面更有优势，与何盟国[19]、卢月月等[20]的相关研究一致。赵静[21]通过对腹腔镜下宫颈癌手术患者的免疫情况分析，发现腹腔镜可以有效降低免疫功能抑制。
　　综上所述，腹腔镜联合支架治疗左半结肠癌伴梗阻患者，术后消化道功能恢复快，应激反应较轻，细胞免疫功能影响较小，住院时间短，近期疗效优势明显。总之，腹腔镜可以安全地应用于支架放置后的左半结肠癌伴梗阻患者中。
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　　（收稿日期：2019-07-01）
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