多模式镇痛护理干预对二次剖宫产产妇术后康复的影响

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　　[摘要] 目的 探討多模式镇痛护理干预对二次剖宫产产妇术后康复的影响。 方法 选择2018年7月～2019年5月于我院待产并行二次剖宫产的产妇178例，根据随机数字表法分为A组（n=89）与B组（n=89），B组产妇采用常规护理模式干预，A组产妇在此基础上联合多模式镇痛护理模式干预，比较两组产妇的术后疼痛程度、康复效果。结果 A组产妇的疼痛控制水平显著优于B组（P<0.05）。A组产妇的术后疼痛程度显著低于B组（P<0.05）。A组产妇干预后的SCL-90评分显著低于B组（P<0.05）。A组产妇干预后的PSQI评分显著低于B组（P<0.05）。A组产妇的首次下床时间、排气时间、首次哺乳时间、住院时间均显著短于B组，并发症发生率显著少于B组（P<0.05）。结论 多模式镇痛护理干预可有效提高二次剖宫产产妇的疼痛控制水平，减轻产妇术后疼痛程度，降低疼痛引起的应激反应，改善产妇术后心理状态，减轻负面情绪，预防产妇术后并发症发生，改善产妇的睡眠质量，提高产妇身心舒适感，促进产妇术后快速康复，产妇对疼痛控制的满意度高，干预效果良好，值得推荐。
　　[关键词] 二次剖宫产;多模式镇痛护理;疼痛程度;康复效果
　　[中图分类号] R473.6;R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）34-0156-05
　　Effect of multimodal analgesia nursing intervention on postoperative rehabilitation of puerpera with second cesarean section
　　SUN Dan   CHEN Xiangyu   ZHANG Qi
　　Department of Obstetrics， Xuzhou Central Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou   221009， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of multimodal analgesia nursing intervention on postoperative rehabilitation of puerpera with secondary cesarean section. Methods From July 2018 to May 2019， 178 puerpera who were awaiting delivery and were given second cesarean section in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into group A （n=89） and group B （n=89）. Group B was given routine nursing care mode for intervention. Group A was combined with multimodal analgesia mode for intervention on the basis of group B. The postoperative pain degree and rehabilitation effect were compared between the two groups. Results The pain control level of puerpera in group A was significantly better than that in group B （P<0.05）. The postoperative pain degree in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05）. The SCL-90 score after intervention in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05）. The PSQI score after intervention in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05）. The time of first-time off-bed activity， exhaust time， first breastfeeding time， and length of hospital stay in group A were significantly shorter than those in group B， and the complication rate was significantly lower than that in group B （P<0.05）. Conclusion Multi-modal analgesic nursing intervention can effectively improve the pain control level of puerpera with second cesarean section， reduce the postoperative pain level， reduce the stress response caused by pain， improve the postoperative mental state of the puerpera， and reduce negative emotions. This intervention can prevent the occurrence of postoperative complications， improve sleep quality， improve physical and mental comfort， and promote rapid recovery after surgery. Puerpera's satisfaction degree with pain control is high， and intervention effect is favorable. This intervention method is worthy of being recommended. 　　[Key words] Second cesarean section; Multimodal analgesia nursing; Pain degree; Rehabilitation effect
　　剖宫产术是终止妊娠、解决难产最快捷有效的方法，是产科领域的重要手术[1]。研究发现，许多产妇在第一胎选择剖宫产术后，第二胎选择剖宫产术分娩的概率会明显增加[2]。随着我国二胎政策的全面放开，二次剖宫产术率明显升高。剖宫产术会损伤子宫及其周围组织，引起产妇术后疼痛，严重影响产妇术后身体恢复[3，4]。因此，如何有效降低二次剖宫产术后疼痛程度，是目前产科护理研究的重点内容。多模式镇痛护理是通过多种方法从剖宫产术前、术中、术后对产妇进行护理，目的在于降低产妇术后疼痛程度，增强产妇术后舒适度[5]。因此，本研究探讨多模式镇痛护理干预对二次剖宫产产妇术后康复的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　经医学伦理委员会审查同意后，选择2018年7月～2019年5月于我院待产并行二次剖宫产的产妇178例，按随机数字表法分为A组（n=89）与B组（n=89）。纳入标准：（1）单胎足月妊娠者;（2）二次选择剖宫产术者;（3）签署知情同意书者。排除标准：（1）符合精神障碍者;（2）合并严重产科疾病者;（3）交流障碍者;（4）合并严重肝肾疾病者;（5）合并严重心脑血管疾病者;（6）中途退出研究者。A组：年龄23～42岁，平均（29.15±6.19）岁，孕周37～42周，平均（39.17±1.20）周，体质量61～87 kg，平均（73.35±8.96）kg。B组：年龄23～45岁，平均（29.05±6.24）岁，孕周37～42周，平均（39.14±1.89）周，体质量63～90 kg，平均（73.49±9.34）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　两组产妇术前均开通静脉通路，保留静脉留置针，术后与PCA泵连接，将300 mg氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司;国药准字H20041508;规格：5 mL∶50 mg×5支）、30 mg地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司;国药准字H20080329;规格：1 mL∶5 mg）、10 mg盐酸托烷司琼注射液（杭州民生药业有限公司;国药准字H20052664;规格：5 mL∶5 mg）、0.075 mg盐酸帕洛诺司琼注射液[上海华源药业（宁夏）沙赛制药有限公司;国药准字H20080478;规格：5 mL∶0.25 mg]、0.1 g盐酸利多卡因注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司;国药准字H11022295;規格：2 mL∶40 mg）、37.5 mg盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司;国药准字H31022840;规格：5 mL∶375 mg）、10 mg重酒石酸间羟胺注射液（上海禾丰制药有限公司;国药准字H31021531;规格：1 mL∶10 mg）、200 μg盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司;国药准字H20090248;2 mL∶200 g）和生理盐水稀释到100 mL，使用PCA泵入，泵入剂量为2 mL/h，单次按压剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min，镇痛时间为48 h。B组产妇采用常规护理模式干预，包括入院指导、健康教育、心理评估、心理疏导、饮食护理、康复指导、出院指导等。
　　A组产妇在B组基础上联合多模式镇痛护理模式干预，具体护理内容如下。（1）构建多模式镇痛护理团队，组员包括1名产科医师、1名麻醉医师、1名临床药师、2名高年资护士、2名专科护士，由小组成员共同制定镇痛护理方案，明确小组各成员的职责，协作完成护理工作。（2）镇痛护理培训：对小组成员进行培训，培训内容包括疼痛基础知识、PCA泵、镇痛常用药物等，要求培训成员掌握剖宫产手术要点、产生疼痛原因、围手术期镇痛方法、围手术期镇痛护理要点及疼痛评估量表的使用。（3）心理支持：向产妇详细介绍我院设施设备、主治医生的技术，增强产妇的信心及安全感，告知产妇术后可能会出现疼痛，使用温和的语言关心、安慰产妇，让产妇做好心理准备，指导产妇以积极心态面对疼痛，改变产妇“疼痛需自行忍受、无法避免”的错误观念。（4）疼痛知识教育：术前由护士仔细向产妇说明二次剖宫产术后疼痛产生的原因、机制及疼痛程度、疼痛时间，指导产妇正确的描述疼痛性质及频率，告知产妇多模式镇痛护理的目的及具体护理措施。（5）关腹空白期药物镇痛：在剖宫产术即将结束关腹时停止使用麻醉药物，在局麻药物作用消失之前，将PCA泵与静脉留置针连接，并负荷量泵入2%利多卡因4 mL，避免麻醉失效产生疼痛感。（6）宫缩超前评估：产后1～2 d常会发生产后宫缩痛，诱发原因包括按压子宫、缩宫素应用、哺乳、心理状态等，护士应及时评估产妇术后宫缩疼痛情况，以便采用有效措施干预以预防疼痛发生。当产妇术后宫缩痛VAS评分超过5分时，可遵医嘱予以非甾体类抗炎药物，比如双氯芬酸钾栓剂50 mg肛塞进行镇痛。（7）转移注意力：指导产妇在术后通过聊天、听音乐、看书等方式转移对疼痛的注意力，或指导产妇进行深呼吸以减轻疼痛感，也可指导产妇选取舒适的体位以提高舒适度。产妇术后6 h内需去枕平卧，12 h后可根据产妇的舒适度协助产妇改变体位，指导产妇先取侧卧位，再将床头抬高30°～45°让产妇处于半卧位，然后逐渐过渡到坐位、站位及自由体位。
　　1.3 观察指标
　　（1）采用休斯顿疼痛调查表评估两组产妇的疼痛控制状况，该量表共5个维度27个条目，采用0～10的11级评分法，评分与疼痛经历、对情绪的影响、对身体及日常生活的影响3个维度呈负比，与疼痛控制效果、疼痛教育满意度2个维度呈正比[6]。（2）参照WHO疼痛分级评估两组产妇术后疼痛程度，包括0级（无疼痛）、1级（轻度疼痛）、2级（中度疼痛）、3级（重度疼痛）[7]。（3）采用症状自评量表（SCL-90）评估两组患者干预前后的心理状态，该量表共9个维度，采用5级评分法，评分与心理状态呈负比[8]。（4）采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估两组产妇干预前后的睡眠质量，该量表共7个维度，各维度评分0～3分，评分与睡眠质量呈正比[9]。（5）记录比较两组产妇的首次下床时间、排气时间、首次哺乳时间、住院时间及并发症发生率。 　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 25.0计算数据，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计量资料使用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组产妇疼痛控制状况比较
　　A组产妇的疼痛控制水平显著优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组产妇术后疼痛程度比较
　　A组产妇的术后疼痛程度显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组产妇干预前后心理状态比较
　　两组产妇干预前的SCL-90评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组产妇干预后的SCL-90评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），且A组产妇干预后的SCL-90评分显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组产妇干预前后睡眠质量比较
　　两组产妇干预前的PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组产妇干预后的PSQI评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），且A组产妇干预后的PSQI评分显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组产妇术后康复情况比较
　　A组产妇的首次下床时间、排气时间、首次哺乳时间、住院时间均显著短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　2.6 两组产妇术后并发症发生率比较
　　A组产妇的并发症发生率显著少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
　　3 讨论
　　二次剖宫产术可使第一次剖宫产术后留下的瘢痕组织再次受到伤害性刺激。研究发现，二次剖宫产术产妇的疼痛阀值更低，对痛觉感觉更敏感，而手术创伤可使机体组织细胞释放组胺、K+、H+及缓激肽等炎性致痛物质，刺激痛觉感觉器，同时手术机械牵拉使内脏痛觉感受器受到刺激，传导至中枢神经后导致产妇出现强烈宫缩痛，加剧产妇二次剖宫产术后的疼痛感觉[10，11]。剖宫产术后产妇的疼痛程度会随着麻醉药物作用消退而逐渐加重，使产妇心率加快，血压升高，逐渐出现焦虑、烦躁等负面情绪，影响产妇的术后康复[12]。
　　有报道称[13]，在剖宫产围术期应用优质的镇痛护理模式干预，能有效減轻产妇术后疼痛程度，减轻生理、心理应激反应，提高产妇术后生活质量。李芹等[14]研究显示，多模式镇痛护理干预能有效减轻老年腹部手术患者的术后应激反应，减轻老年患者术后疼痛程度。秦琳等[15]研究发现，快速康复外科多模式镇痛管理能够有效减轻胃肠肿瘤患者术后疼痛程度，促进患者术后活动，促进患者术后快速恢复。曹大菊等[16]研究结果提示，应用舒适护理能够有效减轻产妇产后疼痛程度，减轻产妇的心理应激反应，改善产妇的心理状态。以上研究均进一步证实，多模式镇痛护理具有良好的镇痛效果，可用于二次剖宫产术后镇痛。
　　本研究对二次剖宫产产妇实施多模式镇痛护理，包括心理支持、疼痛知识教育、关腹空白期药物镇痛、宫缩超前评估、转移注意力等措施，以减轻产妇剖宫产术后疼痛程度[17]。本研究结果中，A组产妇的疼痛控制水平显著优于B组（P<0.05）。术后疼痛产生是经感受器的痛觉传感、一级传入纤维和脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递、皮层和边缘系统的痛觉、下行控制和神经介质的痛觉调控等一系列通路实现。术后疼痛是影响产妇康复的主要原因之一，术后24 h内产妇疼痛最为剧烈，此时采用单一镇痛方法干预难以达到理想的镇痛效果，对产妇实施多模式镇痛护理措施干预，能够减轻和控制产妇术后早期疼痛，提高产妇的疼痛控制效果，究其原因在于多模式镇痛能够有效抑制交感神经兴奋，减少儿茶酚产生，减少血中疼痛递质含量，能够达到良好的止痛效果[18，19]。表2显示，A组产妇的术后疼痛程度显著低于B组（P<0.05）。结果说明，采用多模式镇痛护理模式干预能够有效减轻产妇术后的疼痛程度，这是因为多模式镇痛护理能够将二次剖宫产术后早期疼痛控制在“预警线”之下，将宫缩疼痛控制在最轻微状态，可有效提高产妇术后疼痛干预的有效性，提高产妇的疼痛护理质量，有效增加产妇的舒适度[20，21]。
　　从表3数据可知，A组产妇干预后的SCL-90评分显著低于B组（P<0.05）。结果说明，多模式镇痛护理干预能有效改善产妇术后心理状态，疼痛是一种负面情绪刺激源，是一种不愉快的情感体验，当剧烈疼痛产生时会导致产妇出现焦虑、烦躁、恐惧等情绪。多模式镇痛护理能够降低产妇术后疼痛程度，减轻疼痛对产妇身心的负面影响，提高产妇的疼痛信念，改善产妇术后的消极情绪，改善产妇术后的心理状态，提高产妇舒适度[22]。表4中，A组产妇干预后的PSQI评分显著低于B组（P<0.05）。疼痛是影响产妇术后睡眠质量的重要因素，强烈的疼痛会导致产妇术后难以入睡，使产妇睡眠质量大幅度降低，采用多模式镇痛护理模式干预能够减轻产妇术后疼痛，有效满足产妇的生理、心理需求，从而提高产妇术后睡眠质量[23，24]。表5、表6中，A组产妇的首次下床时间、排气时间、首次哺乳时间、住院时间均显著短于B组，并发症发生率显著少于B组（P<0.05）。结果说明，采用多模式镇痛护理模式干预能够提高疼痛控制效果，减轻疼痛对产妇术后活动、进食及睡眠的影响，减轻并发症发生，可有效促进产妇术后身体恢复[25]。
　　综上所述，多模式镇痛护理干预可有效提高二次剖宫产产妇的疼痛控制水平，减轻产妇术后疼痛程度，降低疼痛引起的应激反应，改善产妇术后心理状态，减轻负面情绪，预防产妇术后并发症发生，改善产妇的睡眠质量，提高产妇身心舒适感，促进产妇术后快速康复，产妇对疼痛控制的满意度高，干预效果良好，值得推荐。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-06-26）
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