2018年我院临床常见重要病原菌的耐药性分析

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 了解医院常见重要病原菌对常用抗菌药物的耐药性，为临床合理使用抗菌药物，有效遏制耐药菌的增长和控制感染提供依据。 方法 对我院2018年1～12月所分离的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的耐药性进行回顾性分析。观察菌株构成及病原菌的耐药性。 结果 纳入分析的菌株共1557株，其中鲍曼不动杆菌105株、铜绿假单胞菌168株、肠杆菌科细菌538株、屎肠球菌24株、金黄色葡萄球菌161株、肺炎链球菌252株、流感嗜血杆菌309株;鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为分别为63.8%和67.6%;铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为28.6%和22.6%;肺炎克雷伯菌对厄他培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率均为2.9%;阴沟肠杆菌对厄他培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率均为3.3%;未检出萬古霉素耐药屎肠球菌;金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为26.1%，未发现万古霉素非敏感株;肺炎链球菌中230株分离自儿童患者，对青霉素的耐药率和中介率分别为2.6%和7.8%，22株分离自成人患者，对青霉素的耐药率和中介率分别为4.5%和9.1%;流感嗜血杆菌中246株分离自儿童患者，对氨苄西林耐药率为56.5%，63株分离自成人患者，对氨苄西林耐药率为47.6%。 结论 临床常见重要病原菌耐药性较为严重，应积极采取有效的医院感染控制措施，重视细菌的耐药性监测和规范抗菌药物合理使用。
　　[关键词] 病原菌;耐药性;感染;抗菌药物;耐药率
　　[中图分类号] R446.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0102-05
　　Drug resistance analysis of common and important pathogenic bacteria in our hospital in 2018
　　CHEN Mu   ZHANG Huanzong
　　Department of Clinical Laboratory， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen   361101， China
　　[Abstract] Objective To understand the drug resistance of common and important pathogenic bacteria to commonly used antibiotics in the hospital， so as to provide evidence for rational use of antibiotics in clinical practice， effective curb of the growth of drug-resistant bacteria and control of infection. Methods The drug resistance of acinetobacter baumannii， pseudomonas aeruginosa， enterobacteriaceae， enterococcus faecalis， staphylococcus aureus， streptococcus pneumoniae and haemophilus influenzae which were isolated in our hospital from January to December 2018 were analyzed retrospectively. The compositions of bacterial strains and the drug resistance of pathogens were observed. Results A total of 1557 strains were included in the analysis， including 105 strains of acinetobacter baumannii， 168 strains of pseudomonas aeruginosa， 538 strains of enterobacteriaceae， 24 strains of enterococcus faecalis， 161 strains of staphylococcus aureus， 252 strains of streptococcus pneumoniae and 309 strains of haemophilus influenzae. The resistance rates of acinetobacter baumannii to eimipenem and meropenem were 63.8% and 67.6%  respectively， The resistance rates of pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 28.6% and 22.6% ， The resistance rate of klebsiella pneumonia to ertapenem 、imipenem and meropenem was 2.9%， The resistance rate of enterobacter cloacae to ertapenem、imipenem and meropenem was 3.3%. No vancomycin-resistant enterococcus faecalis was detected. The resistance rate of staphylococcus aureus to benzoxicillin was 26.1%. and no non-vancomycin-sensitive strain was found. Of streptococcus pneumoniae， 230 strains were isolated from children ，of which the resistance rate and intermediate rete to penicillin were 2.6% and 7.8%， respectively; and 22 strains were isolated from adults ， of which the resistance rate and intermediate rete to penicillin were 4.5% and 9.1%， respectively. Of haemophilus influenzae， 246 strains were isolated from children， with the ampicillin resistance rate of 56.5%， and 63 strains were isolated from adults， with the ampicillin resistance rate of 47.6%. Conclusion The drug resistance of common and important pathogenic bacteria in clinical practice is relatively serious. Effective measures should be taken actively to control nosocomial infection. Monitoring the bacterial drug resistance and standardizing the rational use of antibacterial agents should be paid attention to. 　　[Key words] Pathogenic bacteria; Drug resistance; Infection; Antibacterial agents; Drug resistance rate
　　多重耐药菌引起的感染给临床带来的严峻挑战已引起国内外广泛关注。2017年，世界卫生组织（World health organization，WHO）公布了世界上最具耐药性的最能威胁人类健康的“超级细菌”列表[1]，其中涵盖了多种临床常见的病原菌。鉴于病原菌的耐药谱可能存在地域差异，本研究对医院2018年1～12月分离的“超级细菌”列表涵盖的12种细菌中的7种常见病原菌的耐药性进行回顾性分析，以期为临床合理使用抗菌药物，有效控制感染提供实验依据。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　分离自2018年1～12月各类临床标本的非重复菌株共1557株，标本处理和细菌的分离培养根据《全国临床检验操作规程》（第4版）[2]相关章节常规方法进行。
　　1.2 仪器与试剂
　　菌株鉴定和药敏试验采用法国Bio-Merieux公司VITEK-2系统及其配套的鉴定卡和药敏卡，严格按照仪器及试剂盒说明书操作，流感嗜血杆菌的药敏试验采用K-B法，专用药敏琼脂平板为郑州安图生物公司生产，肺炎链球菌青霉素和美罗培南药敏试验采用E-test法，部分补充或复核药敏试验采用K-B法或E-test法，药敏纸片和E-test条购自温州康泰生物公司。药敏试验结果按美国临床和实验室标准协会（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）2017年版标准判读[3]。β-内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片法。
　　1.3 质控菌株
　　包括大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄菌ATCC25923和ATCC29213，肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247等。
　　1.4 统计学分析
　　将药敏结果导入WHONET 5.6版药敏软件进行统计分析。
　　2 結果
　　2.1 菌株构成
　　纳入分析的非重复菌株共1557株，包括鲍曼不动杆菌105株，铜绿假单胞菌168株，肠杆菌科细菌仅收集分离率居前三位的大肠埃希菌336株，肺炎克雷伯菌172株和阴沟肠杆菌30株，屎肠球菌24株，金黄色葡萄球菌161株，肺炎链球菌252株和流感嗜血杆菌309株。见表1。
　　表1   临床常见重要病原菌菌种分布及构成比
　　2.2 病原菌的耐药性
　　2.2.1 主要不发酵糖革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的耐药性  鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为63.8%和67.6%，对米诺环素耐药率最低，为7.6%，其次为复方新诺明，耐药率为36.2%，对其余所测抗菌药物的耐药率均大于50.0%，呈现很高的耐药性。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为28.6%和22.6%，对阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低，均为8.9%，除氨曲南的耐药率25.6%较高外，对其余所测抗菌药物的耐药率均<20.0%。大肠埃希菌中未发现对厄他培南、亚胺培南和美罗培南耐药的菌株，发现5株肺炎克雷伯菌对厄他培南、亚胺培南和美罗培南耐药，耐药率为2.9%，1株阴沟肠杆菌对厄他培南、亚胺培南和美罗培南耐药，耐药率为3.3%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松耐药菌株均为产超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株，分别占48.2%和29.1%。见表2。
　　2.2.2 屎肠球菌和金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药性  屎肠球菌中未发现万古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀和替加环素耐药株，对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率分别为50.0%和41.7%，对其余所测试抗菌药物的耐药率均大于50.0%。金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为26.1%，未发现万古霉素和利奈唑胺非敏感株。利福平、复方新诺明、庆大霉素和所测喹诺酮类药物的耐药率均<20.0%。见表3。
　　2.2.3 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药性  肺炎链球菌儿童分离株对青霉素耐药率和中介率分别为2.6%和7.8%，成人分离株对青霉素耐药率和中介率分别为4.5%和9.1%，对红霉素和四环素的耐药率最高，均超过90%，对复方新诺明的耐药率接近80.0%，对其余所测抗菌药物均表现为较高的敏感性，未发现万古霉素和利奈唑胺的非敏感株。流感嗜血杆菌中儿童分离株对氨苄西林的耐药率为56.5%，其中132株为β-内酰胺酶阳性菌株，占53.7%，7株为β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药株（β-lactamase negative ampicillin-resistant，βLNAR），占2.8%;成人分离株对氨苄西林的耐药率为47.6%，其中29株为β-内酰胺酶阳性菌株，占46.0%，1株为βLNAR菌株，占1.6%;儿童株和成人株均对复方新诺明的耐药率最高，分别为75.2%和60.3%，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率分别为11.0%和7.9%，对阿奇霉素不敏感菌株分别占20.3%和11.1%。见表4。
　　3 讨论
　　世界卫生组织（WHO）在2017年发表的“超级细菌”列表把碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）和碳青霉烯类肠杆菌（Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）列为级别1“严重耐药性”的耐药菌。在本研究中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为63.8%和67.6%，与文献[4]报道结果相近，低于周秀岚等[5]报道，对米诺环素的耐药率最低，为7.6%，可用于联合用药的首选，其次耐药率较低的是复方新诺明，为36.2%，可作为选择性治疗用药，对其余所测抗菌药物的耐药率均在60%以上，表现为严重的多重耐药性。因此对于鲍曼不动杆菌引起的感染应根据药敏试验结果进行个体化治疗。另外鲍曼不动杆菌的异质性耐药和强大的克隆传播能力是耐药菌株产生和流行的主要原因[6]，实验室应重视鲍曼不动杆菌的异质性耐药检测，为临床及早调整抗感染治疗策略提供依据。另有报道[7]，CRAB在ICU医务人员手中有较高的携带率，因此做好手卫生和接触隔离等措施对防止CRAB在ICU的暴发流行十分必要。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药并非主要由产碳青霉烯酶和外排泵机制引起，而是与orpD基因突变有关，单用碳青霉烯类抗菌药物进行抗感染治疗产生的选择性压力是导致orpD基因突变的高危因素。本研究显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为28.6%和22.6%，略高于文献报道[8]，对其余所测抗菌药物除氨曲南的耐药率为25.6%外，均低于20.0%。因此，对于确诊铜绿假单胞菌引起的感染，应严格控制碳青霉烯类抗菌药物的使用指征，首选既能有效控制感染，又不易诱导耐药的抗菌药物如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦或联合氨基糖苷类药物治疗。近年来，CRE的检出率呈上升趋势[9]，主要与碳青霉烯类抗菌药物在临床上的使用有关[10]，研究表明[11-12]，我国CRE对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要是产生KPC-2型碳青霉烯酶，而bla-kpc在质粒间的克隆传播是引起CRE广泛流行和医院感染暴发的主要原因[13-16]，新型抗菌药物头孢他啶/阿维巴坦可作为理想的抗感染选择。本研究中共检出6例CRE，其中一例为阴沟肠杆菌，占阴沟肠杆菌的3.3%，另外5例均为肺炎克雷伯菌，占肺炎克雷伯菌的2.9%，低于文献报道[4]，其感染主要与抗菌药物的不合理使用，基础疾病严重和侵入性治疗等因素有关，应引起临床和感控的高度重视。 　　万古霉素耐药的屎肠球菌和甲氧西林耐药、万古霉素中介或耐药的金黄色葡萄球菌被列为级别2“高度耐药性”的耐药菌。万古霉素耐药屎肠球菌引起的侵袭性感染一直是临床治疗的难题，持续的肠道定植是其引起院内感染的主要因素，本研究未发现屎肠球菌万古霉素和利奈唑胺的耐药株，但表现为高度的多重耐药性，对青霉素和氨苄西林的耐药率已超过90%，对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率也高达50.0%和41.7%，对喹诺酮类藥物也有很高的耐药率，均已不适合临床经验用药，因此控制和消除屎肠球菌引起的顽固性感染应以预防为主，主动筛查和去定植应为理想的感控策略。金黄色葡萄球菌中未发现万古霉素的非敏感株，对利奈唑胺、替加环素和奎奴普汀/达福普汀的敏感率均为100%，对苯唑西林的耐药率为26.1%，低于文献报道的35.3%[4]，对青霉素的耐药率已高达98.1%，对红霉素、克林霉素和四环素也表现为较高的耐药率，而喹诺酮类，庆大霉素、复方新诺明和利福平，表现为很好的抗菌活性，可用于临床的抗感染治疗。
　　“超级细菌”列表把青霉素不敏感的肺炎链球菌和氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌列为级别3“中度耐药性”的耐药菌。PRSP最早在1976年被发现，直到20世纪90年代才成为重要的临床和公共卫生问题，其耐药机制与青霉素结合蛋白（PBP）编码基因突变有关。我们的监测资料中，肺炎链球菌儿童分离株对青霉素的耐药率和中介率分别为2.6%和7.8%，成人分离株对青霉素的耐药率和中介率分别为4.5%和9.1%，二者对青霉素的耐药率均高于文献报道[4]。但成人分离株的菌株数较少，可能存在统计学上的误差。肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方新诺明均有很高的耐药性，未发现万古霉素和利奈唑胺的非敏感株，对其余所测抗菌药物的耐药率均低于10.0%，提示青霉素、三代头孢、碳青霉烯类和喹诺酮类抗菌药物仍是治疗肺炎链球菌感染的有效药物。流感嗜血杆菌中，儿童株和成人株对氨苄西林的耐药率分别为56.5%和47.6%，与文献资料相近[4]，其主要耐药机制与产TEM-1和ROB-1型β-内酰胺酶有关，少数β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药（βLNAR）和β-内酰胺酶阳性氨苄西林/舒巴坦耐药的菌株可能与PBP3的基因突变和外膜通透性下降有关，常表现为对二代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦耐药，对由其引起的脑膜炎，欧洲指南推荐首选头孢曲松或头孢噻肟，必要时联合美罗培南治疗。流感嗜血杆菌儿童分离株和成人分离株对氨苄西林/舒巴坦的耐药率分别为11.0%和7.9%，低于文献报道的22.2%和23.0%[4]，对阿奇霉素的非敏感率分别为20.3%和11.1%，值得注意的是，对阿奇霉素敏感的菌株，对克拉霉素可能敏感或耐药。近年来，随着流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用，不定型流感嗜血杆菌（Non-typable haemophilus influenzae，NTHi）的感染率有所增加，由于其容易形成生物膜而常导致治疗失败，治疗时应联合有抑制生物膜形成作用的大环内脂类药物以提高抗菌疗效。
　　综上所述，临床常见重要病原菌的耐药性已相当严重，应重视病原菌的检测及耐药性监测，准确、及时发现新出现的耐药菌株，加强抗菌药物的科学化管理，严格控制抗菌药物的使用指征，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，采取积极有效的集束化感控措施，预防和控制耐药菌株的产生和克隆传播。
　　
　　[参考文献]
　　[1] World Health Organization.WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed[EB/OL].[2017-2-28] http：//www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibiotics-needed/en/.
　　[2] 尚红，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015：560-780.
　　[3] Wayne PA. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Twenty-seventh informational supplement，2017， M100-S27：30-76.
　　[4] 胡付品，郭燕，朱德妹，等. 2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2018，18（3）：241-251.
　　[5] 周秀岚，武芳，赵建平. 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的检出和抗菌活性的分析[J].中国抗生素杂志，2018，43（5）：588-591.
　　[6] Wong D，Nielsen TB，Bonomo RA，et al. Clinical and pathophysiological overview of acinetobacter infections：A century of challenges[J].Clin Microbiol Rev，2017，30（1）：409-447.
　　[7] Singh H，Thangara JP，Chakrabarti A. Acinetobacter baumannii：A brief account of mechanisms of multidrug resistance and current and future therapeutic management[J]. J Clin Diagn Res，2013，7（11）：2602-2605.
　　[8] 刘丽，冯春晓，王雁，等. 2016年齐齐哈尔市第一医院细菌耐药性分析[J]. 中国抗生素杂志，2018，43（5）：597-601. 　　[9] Jeon JH，Lee JH，Lee JJ ，et al. Structural basis for carbapenemhydrolyzing mechanisms of carbapenemases conferring antibiotic resistance[J]. Int J Mol Sci，2015，16（5）：9654-9692.
　　[10] Amrani A，Baba Hamed MB，Mesli Talebbendiab F. Association study between some renin-angiotensin system gene variants and essential hypertension in a sample of Algerian population：Case control study[J]. Ann Biol Clin（Paris），2015，73（5）：557-563.
　　[11] Zhang R，Chan EW，Zhou H，et al. Prevalence and genetie characteristics of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains in China[J]. Lancet Infections Diseases，2017，17（3）：256-257.
　　[12] 陈东科，周海健. 耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌种群结构和耐药机制研究[J].中国抗生素杂志，2018，43（5）：507-512.
　　[13] Rodriguez-Bano J，Cisneros JM， Gudiol C，et al. Treatment of infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[J].Enferm Infecc Microbiol Clin，2014， 32（Supp 14）：49-55.
　　[14] 陈东科，周海健. 北京某医院耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌分子流行病学研究[J]. 中華预防医学杂志，2017，51（10）：896-902.
　　[15] Gu D，Dong N，Zheng Z，et al.A fatal outbreak of ST11 carbapenem-resistant hypervirulent klebsiella pneumoniae in a chinese hospital：A molecular epidemiological study[J]. Lancet Infect Dis，2018，18（1）：37-46.
　　[16] 陈金云，傅鹰，杨青.等. KPC-2及IMP-4酶介导肠杆菌科细菌耐碳青霉烯研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2015，35（6）：419-424.
　　（收稿日期：2019-10-29）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15104806.htm