呼吸重症患者行幽后营养支持治疗对医院获得性肺炎与病死率的影响研究
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摘要 目的：分析幽门后营养支持治疗呼吸重症患者对医院获得性肺炎（HAP）及病死率的临床影响。方法：2018年2月-2019年2月收治呼吸重症患者72例，按营养支持方式不同分为常规经鼻胃管营养35例和幽门后营养支持37例。比较两组医院HAP发生率与病死率。结果：幽门后营养支持组HAP发生率显著低于常规鼻胃管組，差异有统计学意义（P<0.05）;幽门后营养支持组呼吸机相关肺炎（VAP）发生率及RICU病死率虽略低于常规鼻胃管组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：幽门后营养支持治疗呼吸重症患者可降低HAP发生率，但对VAP、RICU发生率无明显影响。
关键词 呼吸重症;幽门后营养支持治疗;医院获得性肺炎;病死率
人们早已熟知营养重要性，但住院患者营养不良发生率仍高达30%～50%。重症患者需要使用肌松剂、镇痛镇静药物及血管活性药等，多发生胃肠动力障碍，与普通患者相比更易发生肠内营养不耐受现象，有较高风险发生误吸、反流，资料称约占50%。目前临床广泛重视肠内营养支持疗法对改善危重症患者预后作用，研究称相较于常规经鼻胃管营养[1]，开展幽门后营养支持可将误吸量减少，将营养供给量增加，有效预防医院获得性肺炎（HAP）。
呼吸重症患者病因多为高消耗疾病，如急慢性呼吸衰竭、重症肺炎等，有较多气道分泌物，咳痰功能被削弱，增加误吸风险，因此临床十分关注幽门后营养支持是否能有效改善呼吸重症患者预后。现选取患者72例，分析幽门后营养支持治疗呼吸重症患者的疗效，报告如下。
资料与方法
2018年2月-2019年2月收治呼吸重症患者72例，病因均为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作;按营养支持治疗方式不同分为常规经鼻胃管营养35例和幽门后营养支持37例。常规经鼻胃管组男27例，女8例;年龄59～82岁，平均（69.2±7.1）岁;体重为49～75kg，平均体重为（60.7±7.8）kg;病程为2～10d，平均病程为（5.1±1.6）d。幽门后营养支持组男28例，女9例;年龄57～84岁，平均（68.5±7.9）岁;体重为47～76kg，平均体重为（61.5±8.6）kg;病程为2.5～11d，平均病程为（5.6±1.9）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
方法：①常规经鼻胃管营养主要采取盲插法，若盲插失败则于电磁引导下置管。②幽门后营养支持组采取幽门后喂养：置管后均开展X线检查以证实。两组入院后48h内一旦循环基本稳定便滴入小剂量短肽EN液，给药途径为持续泵人，耗时>10h，初始剂量为500mL/d，2～3d后所有患者均向25～30kcal/（kg.d）肠内营养支持目标量过渡。瑞素、能全力均为常用滴人EN液，若患者合并糖尿病则选择康全力或瑞代，并每日对血糖予以常规监测，静脉持续泵入胰岛素对急性期血糖予以控制，定时皮下注射中长效胰岛素对稳定期血糖予以控制，控制目标血糖为8～10mmol/L。
观察指标：统计两组患者呼吸机相关肺炎（VAP）、除VAP的HAP发生率及RICU病死率。HAP即患者入院时不处于与不存在感染潜伏期，入院48h后受到病原体侵袭在医院发生的肺实质感染;VAP即有创机械通气48h后发生新的肺实质感染性疾病。
统计学方法：数据应用SPSS20.0软件处理;计数资料以[n（%）]表示，采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结果
幽门后营养支持组HAP发生率显著低于常规鼻胃管组，差异有统计学意义（P<0.05）。幽门后营养支持组VAP发生率及RICU病死率虽略低于常规鼻胃管组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
讨论
肺部感染与慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭为呼吸重症常见病因，此类患者多处于缺氧状态，因此伴随程度不一的营养不良，或受到高分解：状态如发热、重症感染等影响，机体消耗过多诱发继发营养不良，营养状况恶化后又会影响感染控制效果，导致多器官功能障碍风险增大。因此，对于RICU患者而言营养支持疗法十分重要。RICU患者基本原有肠道功能无障碍，此时早期肠内营养支持治疗成为首选疗法。
与肠外营养相比，早期肠内营养有利于为肠道结构与功能完整性提供保障，将细菌移位减少。一旦重症患者补充足够液体量、血流动力学处于稳定状态下，人院后48h内开展肠内营养治疗便可有效降低感染发生率，缩短住院时间。幽门后喂养与鼻胃管喂养为目前主要肠内营养支持疗法，其中鼻胃管快捷简便，可早期迅速开展，为多数重症患者首选疗法。经验丰富与操作熟练医护人员操作盲插成功率可超过80%，本组仅失败5例，改用电磁导航定位插管。研究称幽门后喂养潜在益处突出表现为降低VAP与HAP发生率[2]。应激状态下危重症患者多胃部轻瘫，表现为胃潴留，受到平卧位、咳嗽剧烈、深度镇静及无创机械通气等诱因影响可增加误吸或反流，引起吸入性肺炎，严重者还会对早期肠内营养的顺利开展产生影响，而幽门后营养支持可能可避免该风险。但该可能性停留在理论阶段，是否能够真正降低HAP和VAP的发生率还有较大争议。
本研究发现，幽门后营养支持组HAP发生率显著低于常规鼻胃管组，差异有统计学意义（P<0.05）;幽门后营养支持组VAP发生率及RICU病死率虽略低于常规鼻胃管组，但差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果密切关联于呼吸重症患者这一特殊群体，因呼吸重症患者较少发生胃动力障碍，误吸与胃潴留发生率较低，有创机械通气后气管套管气囊会为其提供保护，进一步减少误吸后下呼吸道内容物，降低VAP发生率，因此两组VAP无明显差异。而对非有创机械通气患者而言，无气管套管气囊保护，反复咳嗽、双水平无创正压通气均会导致误吸，因此幽门后喂养组HAP发生率更低。此外临床还关注幽门后喂养对降低病死率的作用，多项研究表明相较于传统鼻胃管喂养组，幽门后肠内营养不会降低近远期死亡率，原因在于重症患者预后影响因素较多，如免疫状况、年龄及合并基础疾病等，单一疗法作用有限，统计学难以将差异显示出来。
当前临床尚未明确重症患者选择肠内营养支持的方式，多数对有高危误吸风险者推荐幽门后喂养。本研究结果表明，幽门后营养支持治疗呼吸重症患者可降低HAP发生率，但对VAP、RICU发生率无明显影响。受到资料局限性、样本量较小等因素影响，未来还需临床开展大样本前瞻性随机对照实验，以得出更准确结论。
参考文献
[1]孙辉明，陈晨，王永萍，等.幽门后营养支持治疗对呼吸重症病人医院获得性肺炎和病死率的影响[J].肠外与肠内营养，2018，25（2）：91-94.
[2]邱瑾，沈纲.超声引导下幽门后喂养在重症患者中的应用[J].护士进修杂志，2019，34（2）：169-170.
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