前外侧切口结合操纵杆技术治疗肱骨近端骨折的预后效果观察

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　　【摘要】 目的 观察前外侧切口结合操纵杆技术治疗肱骨近端骨折的预后效果。方法 49例肱骨近端骨折患者， 均采用前外侧切口结合操纵杆技术治疗， 观察患者的预后效果。结果 患者手术时间70～186 min， 平均手术时间（100.65±29.35）min;平均手术切口长度（5.21±1.45）cm;术中出血量103～
　　345 ml， 平均术中出血量（140.53±69.14）ml。在术后6个月内的复诊中， 49例均获得痊愈， 骨折愈合时间为11～22周， 平均骨折愈合时间（14.78±3.21）周;在最后一次复诊中， 只有1例患者未取得随访， 其中48例均获得随访， 患者对手术非常满意28例， 满意14例， 一般5例， 不满意1例， 总满意率为87.5%， 且所有患者均未有任何不良反应;患者接受治疗1、3个月后， 所有患者均获得随访， 术后1个月患者发生感染1例， 创伤性关节炎5例;术后3个月无任何并发症发生。结论 采用前外侧切口结合操纵杆技术治疗肱骨近端骨折效果显著， 可缩短治疗时间， 减少术中出血量、术后并发症， 减轻患者治疗痛苦， 提高患者生活质量， 值得临床广泛应用。
　　【关键词】 前外侧切口结合操纵杆技术;肱骨近端骨折;治疗效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.033
　　肱骨是上肢最粗壮的骨头， 其上端与肩胛骨形成肩关节， 下端又与桡骨和尺骨形成肘关节。包括年龄、骨折分型和治疗方式在内的多种因素影响肱骨近端骨折的预后。对于不稳定的肱骨近端骨折， 开放复位内固定仍然是主要治疗方式， 良好的复位、术中对肱骨头血供的保护、稳定的固定是手术成功的关键[2]。肱骨近端骨折通常都是摔倒或者突然性受到重力压迫， 手术治疗方法常采用经肩部前外侧切口， 以克氏针作为操纵杆控制肱骨骨头复位的方法， 这种手术方法相较于传统手术来说具有创伤小、对肱骨头线路部位控制强和供血干扰小等优点[3]。因此本文通过对本院2014年1月～
　　2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者， 经手术后对手术时间、手术切口长度、术中出血量等指标进行分析， 探讨前外侧切口结合操纵杆技术的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者作为研究对象， 其中男14例， 女35例;年龄22～81岁， 平均年龄（54.10±12.36）岁;平均病程（3.78±1.12）d。致伤原因：交通事故伤20例;低空坠落伤5例;人为致伤13例;跌倒损伤11例。纳入标准：①患者经过各项检查以及医生确诊为肱骨近端骨折;②经过医生以及相关人员对治疗方式、治疗效果进行详细讲解后， 患者及家属自愿签订同意书。排除标准：①肝、肾功能性不全者;②精神认知不全者;③伴有手术禁忌证者;④哺乳期、妊娠期的妇女。根据Neer分类：二部分骨折患者5例;三部分骨折患者32例;四部分骨折患者12例。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 术前及术中 所有患者入院后完成基础检查， 采用前外侧切口结合操纵杆技术进行手术治疗。术前0.5 h预防性使用抗生素。患者取仰卧， 采用臂丛阻滞麻醉， 用安尔碘消毒患肢。肩峰前端开口， 纵向朝三角肌粗隆延伸， 开口约6 cm左右即可， 找到三角肌前中束适当切开游离， 钝性分离三角肌前中束， 经肌间隙进入， 注意保护切口下方的腋神经和旋肱后血管， 触及外科颈处条索状横行软组织即为腋神经。将肱骨近端外侧面充分暴露在手术区域中， 并且对周围断端积血和坏死组织进行清理。肩袖穿过爱惜邦缝线， 通过其牵引大小结节， 在肱骨大结节后外侧放入一枚2.5 mm克氏针， 根据杠杆原理， 撬动、牵引以及内外旋转肱骨头以复位。在恢复正常位置后将克氏针推进骨折线， 之后再将2枚同长度2.5 mm克氏针经肱骨干远端向近端打入肱骨头内， C型臂X光机透视肩关节正位及侧位， 确认骨折获得良好复位。将钢板固定在肱骨近端适合位置， 最高点放置于大结节顶点下方8 mm处， 前缘距结间沟外侧4 mm处即可。于肱骨近端锁定钢板上方导针孔内打入1.5 mm克氏针临时固定钢板。再次 C型臂X光机透视肩关节正位及侧位， 确认钢板上缘位于大结节顶点下方8 mm处。于骨折远端钻孔， 测量螺钉长度， 攻丝后拧入合适长度拉力螺钉1枚。确认钢板贴于骨面。向下牵拉爱惜邦缝线使大结节处于正常位置， 收紧以固定大结节。分别于近端及远端锁定钉孔内钻孔， 测深后拧入合适长度锁定螺钉。C型臂X光机透视肩关节正位及侧位， 确认骨折复位良好， 钢板及螺钉位置正确， 螺钉未有穿透关节面进入关节腔。冲洗切口， 根据骨缺损情况， 决定是否需要植骨。放置负压引流， 引流管不进入关节腔。逐层缝合关节囊， 肌膜层， 深筋膜及皮肤。术后使用抗生素1 d[4]。根据骨折固定及肩袖损伤情况， 决定术后是否使用外展支架固定。
　　1. 2. 2 术后 术后1 d， 根據个人实际情况开始进行恢复训练， 进行肩关节功能及肌力训练， 主要是上肢肌等长收缩锻炼和肩部钟摆运动， 对肩袖及周围肌肉进行轻柔地牵拉，
　　0.5 h/次， 2次/d， 2周为1个疗程;在2～3周的恢复后， 开始曲肘和颈腕悬吊训练， 在无痛及可承受范围内做患肩关节的功能训练， 0.5 h/次， 2次/d， 2周为1个疗程;术后6周左右开始肩部主动活动和持物， 增强冈上肌等主要肌肉的肌力和肩胛骨的运动控制能力， 包括肩胛骨的下降、后旋等动作， 逐渐适应日常生活所需要的负重， 0.5 h/次， 2次/d， 2周为1个
　　疗程[5]。以上所有训练均在无痛或可承受范围内进行。可口服塞来昔布200 mg/次， 2次/d。
　　1. 3 观察指标及判定标准 记录患者手术时间和骨折愈合时间、术中出血量、手术切口长度;在术后1、3、6个月对所有患者进行随访和复诊， 观察其骨折愈合情况和并发症发生情况、对手术的满意情况。采用本院自制满意度问卷对患者满意度进行调查， 分为非常满意、满意、一般、不满意。总满意率=非常满意率+满意率。 　　2 结果
　　患者手术时间70～186 min， 平均手术时间（100.65±
　　29.35）min;平均手术切口长度（5.21±1.45）cm;术中出血量103～345 ml， 平均术中出血量（140.53±69.14）ml。在术后6个月内的复诊中， 49例均获得痊愈， 骨折愈合时间为11～22周， 平均骨折愈合时间（14.78±3.21）周;在最后一次复诊中， 只有1例患者未取得随访， 其中48例均获得随访， 患者对手术非常满意28例， 满意14例， 一般5例， 不满意1例， 总满意率为87.5%， 且所有患者均未有任何不良反應。见表1。患者接受治疗1、3个月后， 所有患者均获得随访， 术后1个月患者发生感染1例， 创伤性关节炎5例;术后3个月无任何并发症发生。见表2。
　　3 讨论
　　鉴于近年人口老龄化的加重， 肱骨近端骨折成为常见的中老年骨折， 肱骨近端骨折率也有逐渐上涨的趋势。肱骨近端骨折对中老年患者身体和心理影响极大， 明显降低了患者日常的生活质量。中老年患者由于身体的老化， 骨质疏松症一般较为严重， 实际手术耐受性极低， 术后造成并发症的增加， 其病死率高达5%。术后并发症包括创伤性关节炎、神经损伤、感染等;创伤性关节炎是因为骨折复位不准确， 关节面突兀， 关节长期受到磨损导致;感染是因为骨折患者患处污染严重或者是软组织挫伤严重， 传统手术清创不彻底导致， 严重者甚至会引发化脓性骨折。传统的手术方法通常是经肩部前外侧切口， 虽然具有创伤小、直面肱骨外侧面和对肱骨近端供血干扰小等好处， 但是小结节骨折线和肱骨头显露复位不太容易， 而且肱骨近端骨质较疏松， 老年人更不耐受一般的持骨器或骨膜起子撬拔等操作。近年， 如何减少手术时间， 增加手术安全性、稳定性， 是临床治疗的重要探索目标[6]。
　　随着科技的飞速发展， 临床通常会采用前外侧切口结合操纵杆技术来进行治疗， 这种手术是将传统手术技巧与影像显示技术结合， 与传统手术对比， 手术针对性比较强， 能重建肱骨头的支架作用， 具有创伤小、切口小， 弥补前外侧切入路对于肱骨头显路控制差等优点[7]。以克氏针为操纵杆控制骨折复位是标准AO技术， 对于内翻性移位复位和恢复内侧支撑有重要作用， 在传统手术复位骨折过程中很容易发生使断端内翻畸形的现象， 但是克氏针通过旋转控制， 穿过骨折线维持临时固定， 便能避免这种现象发生。本文研究结果显示：患者手术时间70～186 min， 平均手术时间（100.65±29.35）min;平均手术切口长度（5.21±1.45）cm;术中出血量103～345 ml， 平均术中出血量（140.53±69.14）ml。在术后6个月内的复诊中， 49例均获得痊愈， 骨折愈合时间为11～22周， 平均骨折愈合时间（14.78±3.21）周;在最后一次复诊中， 只有1例患者未取得随访， 其中48例均获得随访， 患者对手术非常满意28例， 满意14例， 一般5例， 不满意
　　1例， 总满意率为87.5%， 根据以上资料证明， 前外侧小切口结合操纵杆技术具有出血量少、手术暴露范围小、恢复时间短、创伤性小和不良反应少等优点， 对改进肱骨近端骨折手术技术有较大意义， 值得临床应用。在技术应用中， 复位过程需小心谨慎， 避免固定物承受的压力超负荷， 在骨愈合的过程中发生螺钉头部切出， 损伤关节面。同时在应用克氏针穿刺的时候， 掌握好力度， 防止损伤临近的血管及神经。术后应指导患者早期活动锻炼， 制定科学康复计划， 可以获得良好效果。早期的恢复训练能促进患者血液循环， 消除患处肿胀， 减少肌肉萎缩， 预防骨质疏松， 促进骨折愈合， 恢复肩关节功能。
　　综上所述， 临床针对肱骨近端骨折的患者， 应用前外侧切口结合操纵杆技术可减轻患者治疗痛苦， 缩短骨折愈合时间， 骨折对位牢固， 创伤性小和不良反应少， 能够有效帮助患者早日康复， 值得临床广泛使用。
　　参考文献
　　[1] 马根成. 经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的效果. 实用骨科杂志， 2017， 52（1）：59-62.
　　[2] 李宏伟， 单乐群， 柴臻， 等. 小切口入路锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效观察. 现代生物医学进展， 2017， 3（12）：
　　159-162.
　　[3] 余俊喜， 吴少坚， 李文婷， 等. 锁定加压钢板小切口入路治疗老年肱骨近端骨折疗效观察. 中国医药科学， 2017， 7（14）：194-196.
　　[4] 张长宇. 肩峰前外侧入路手术对肱骨近端骨折患者手术指标及肩关节功能的影响. 医学理论与实践， 2018， 31（15）：84-85.
　　[5] 王盛， 喻亮. 肱骨近端骨折应用肩峰下前外侧小切口入路治疗的效果观察. 医学信息， 2015， 36（45）：147.
　　[6] 易世雄， 曹洪辉， 匡志平， 等. 三角肌外侧小切口切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折. 中华创伤杂志， 2017， 33（8）：
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　　[7] 李静， 王磊， 汪秋柯， 等. 锁定钢板结合异体腓骨治疗头内翻型肱骨近端骨折. 中华肩肘外科电子杂志， 2018， 6（1）：19.
　　[收稿日期：2019-05-28]
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