经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析

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　　[摘要]目的 分析經皮肾镜碎石术（PCNL）后全身炎症反应综合征的危险因素。方法 回顾性分析2016年6月～2018年12月于我院行PCNL的316例患者的临床资料，分析术后全身炎症反应综合征的危险因素。结果 PCNL术后，患者全身炎症反应综合征的发生率为17.72%。单因素分析结果显示，不同结石成分、术前尿白细胞、术前尿培养、手术时间、糖尿病病史的患者术后全身炎症反应综合征发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析结果显示，结石成分（β=0.885，SE=1.356，OR=2.05，95%CI=1.97～3.78，P<0.05）、术前尿白细胞阳性（β=0.654，SE=1.297，OR=1.11，95%CI=1.02～1.22，P<0.05）、术前尿培养阳性（β=0.698，SE=0.958，OR=2.30，95%CI=1.96～2.86，P<0.05）、手术时间≥60 min（β=0.786，SE=0.958，OR=1.08，95%CI=1.01～1.19，P<0.05）、糖尿病病史（β=0.958，SE=1.205，OR=1.09，95%CI=1.02～1.14，P<0.05）均是PCNL术后全身炎症反应综合征的独立危险因素（P<0.05）。结论 PCNL术后全身炎症反应综合征的独立危险因素为：结石成分、术前尿白细胞阳性、手术前尿培养阳性、手术时间≥60 min以及糖尿病病史。
　　[关键词]经皮肾镜碎石术;全身炎症反应综合征;危险因素;分析
　　[中图分类号] R631.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0079-04
　　Analysis of risk factors for systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy
　　HUANG Yao-lin   PAN Lian-chun   CAI Yi-chuan   CHEN Chu-huai   ZHAN Zhen-sheng   LI Ying-dong
　　Department of Urology， Chaozhou Central Hospital， Guangdong Province， Chaozhou   521000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The clinical data of 316 patients undergoing PCNL in our hospital from June 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after operation were analyzed. Results After PCNL， the incidence of systemic inflammatory response syndrome was 17.72%. Univariate analysis showed that the incidence of systemic inflammatory response syndrome was different among patients with different stone components， preoperative urine leukocytes， preoperative urine culture， operation time and diabetes history （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that stone components （β=0.885， SE=1.356， OR=2.05， 95%CI=1.97-3.78， P<0.05）， preoperative urine leukocytes positive （β=0.654， SE=1.297， OR=1.11， 95%CI=1.02-1.22， P<0.05）， preoperative urine culture positive （β=0.698， SE=0.958， OR=2.30， 95%CI=1.96-2.86， P<0.05）， operation time ≥60 min （β=0.786， SE=0.958， OR=1.08， 95%CI=1.01-1.19， P<0.05）， history of diabetes mellitus （β=0.958， SE=1.205， OR=1.09， 95%CI=1.02-1.14， P<0.05） were independent risks of systemic inflammatory response syndrome after PCNL. Conclusion The independent risk factors of systemic inflammatory response syndrome after PCNL are： stone composition， urinary leukocytes positive before operation， positive urine culture before operation， operation time ≥60 min and diabetes history. 　　[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Systemic inflammatory response syndrome; Risk factors; Analysis
　　经皮肾镜碎石术（PCNL）因其具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等众多优势而被广泛运用于治疗上尿路结石，特别是在较大肾结石（≥2 cm）的治疗中，已经成为国内外指南推荐的首选治疗方式[1-2]。全身炎症反应综合征作为PCNL术后最常见的并发症之一，如未及时得到诊治，病情可进一步发展，出现感染性休克、多器官衰竭、甚至危及生命。目前国内外报道经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的发生率10.49%～46.00%[3-4]，其发生与许多因素密切相关。因此本研究回顾性分析316例于我院行PCNL患者的临床资料，旨在分析PCNL术后全身炎症反应综合征的危险因素，从而为临床预判和早期治疗提供依据，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2016年6月～2018年12月于我院行经皮肾镜碎石术（PCNL）的316例患者的临床资料。其中，男202例，女114例;年龄20～77岁，平均（44.50±0.50）岁;病程6～53个月，平均（26.50±1.50）个月;患侧：单侧262例，双侧54例;疾病类型：肾结石192例，输尿管上段结石56例，肾结石合并输尿管上段结石68例。本研究经我院医学伦理委员会批准。
　　1.2诊断标准
　　患者符合以下2项或2项以上，即可诊断为PCNL术后全身炎症反应综合征，包括①患者体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min;④血白细胞计>12×109/L（或<4×109/L）[5]。
　　1.3手术方法
　　采用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉后，患者取截石位，于患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管，留置导尿管妥善固定输尿管导管。患者改俯卧位，患侧肾积水量少者行人工肾积水，B超或X线引导下穿刺，穿刺成功后置入斑马导丝，根据需要，筋膜扩张器扩张至F18～24。使用第四代EMS弹道、超声或钬激光碎石，碎石取石结束，常规留置F5或F6双J管、F16～20肾造瘘管。
　　1.4观察指标
　　收集记录可能与PCNL术后全身炎症反应综合征相关的临床指标共13项，并对其进行单因素及多因素分析，包括年龄、性别、结石位置、结石最大直径、结石数量、结石成分、术前尿白细胞、术前尿培养、碎石方式、手术时间、灌注压力、糖尿病病史及体重指数（BMI）。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素相关性分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 PCNL术后全身炎症反应综合征与相关因素的单因素分析
　　316例PCNL术患者，术后发生全身炎症反应综合征有56例，发生率为17.72%（56/316）。单因素分析结果显示，结石成分、术前尿白细胞、术前尿培养、手术时间、糖尿病病史的患者术后全身炎症反应综合征发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2 PCNL术后全身炎症反应综合征的多因素Logistic分析
　　以结石成分、术前尿白细胞、术前尿培养、手术时间、糖尿病病史为自变量，以术后全身炎症反应综合征为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，结石成分、术前尿白细胞阳性、术前尿培养阳性、手术时间≥60 min、糖尿病病史为PCNL术后全身炎症反应综合征的独立危险因素（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　全身炎症反应综合征主要是由于各种感染或非感染因素作用于患者机体，進而引发机体自我破坏的全身性炎症反应，属于机体修复及生存而发生的一种过度应激性反应的临床过程[6]。当机体遭受到致病因素侵袭后，体内抗炎、促炎介质失去平衡，触发初期炎症反应，如炎症反应未得到有效控制，可进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等[7]。而一旦出现这些严重并发症，患者死亡率较高。国外学者Eisen等[8]报道了700例上尿路结石患者接受经皮肾镜或内镜手术治疗后出现严重脓毒症9例，其中6例死亡，死亡率高达66.6%。因此，临床中应高度重视全身炎症反应综合征的早期干预。
　　本研究对316例行PCNL术患者的临床资料进行回顾性分析，术后全身反应综合征的发生率为17.72%，与国外报道的相符[9-10]。单因素分析结果显示，结石成分、术前尿白细胞、术前尿培养、手术时间、糖尿病病史的患者术后全身炎症反应综合征发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析结果显示，结石成分、术前尿白细胞阳性、术前尿培养阳性、手术时间≥60 min、糖尿病病史均是PCNL术后全身炎症反应综合征的独立危险因素（P<0.05）。感染性结石一般由能产生尿素分解酶的微生物引发，结石形成速度快，形成过程中，结石结晶将微生物及其代谢产物包裹在内，PCNL术将结石击碎后，结石内的细菌、内毒素等感染源释放出来，并可通过手术后出现破损的黏膜入血，从而诱发全身炎症反应综合征。国外学者Hyseni等[9]研究发现感染性结石患者发生术后炎症反应综合征及败血症的危险性是非感染性患者的15倍。术前尿培养阳性与PCNL术后全身炎症反应综合征亦是密切相关。国内学者何朝辉等[10]通过对1066例患者的临床资料进行回顾性分析，发现有187例患者术前中段尿培养阳性，其中46例术后出现全身炎症反应综合征，发生率24.6%，经过多因素分析显示术前中段尿培养阳性是全身炎症反应综合征的独立危险因素，与本研究结果一致。因此，对于术前尿培养阳性的患者，应该根据临床用药经验或尿培养的细菌药敏结果给予积极抗感染治疗3～7 d，如能治疗至复查尿培养阴性，则更有利于降低PCNL术后全身炎症反应综合征的发生率[12]。而关于手术时间，本研究发现若手术时间≥60 min，则术后发生术后全身炎症反应综合征的概率明显增加，笔者认为手术时间的延长，术中灌注液量、包括感染物质吸收增多等，从而更容易诱发炎症反应。因此，合理把握手术时间，对于结石较硬、负荷较大、碎石时间较长的患者，注意合理把握手术时间，必要时分次手术，有利于降低术后全身炎症反应综合征的发生率[13-14]。本研究还发现糖尿病病史与PCNL术后全身炎症反应综合征的发生显著相关（OR=1.09，P=0.045）。一般认为糖尿病患者体液免疫功能失调，淋巴细胞反应能力下降，以及体内的单核细胞、巨噬细胞等清除病原菌的能力下降，从而降低了机体的抵抗力，因而更容易感染[15-16]。本研究对象中的糖尿病患者，围术期血糖已严格控制，但术后全身炎症反应综合征的发生率仍较高。因此，糖尿病患者行PCNL术，需高度警惕，不能简单的认为血糖降至正常范围，就能避免感染的风险[17-18]。 　　综上所述，对于合并有糖尿病或术前尿培养阳性的患者，围术期需提高警惕，术前应严格控制血糖，选择敏感抗生素积极控制感染;而对于结石较大或术中发现结石成分为感染性结石的，应注意严格控制灌注压力，尽量避免手术时间过长;术后应密切监测患者的各项生命体征变化，如发生全身炎症综合征反应，应及早对症治疗，防止病情进一步加重，从而降低手术的并发症，提高手术的安全性。
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　　（收稿日期：2019-06-17   本文编辑：李二云）
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