皮肤擦伤后急诊治疗方式的研究进展

来源:用户上传      作者:张宇飞　袁佩雯　阴克强　张宝林

　　[摘要]皮肤擦伤是常见的体表外伤之一，其愈合过程呈现复杂而有序的特征，多种细胞及相关细胞因子参与该过程。及时、正确地处置这些擦伤患者，能够有效促进擦伤愈合，提高愈合的质量，减少治疗后并发症。随着社会经济的不断发展，患者对创面愈合及主观舒适程度均有了更高要求，这就需要临床改进处置方式，提高愈合质量。随着现代医学的发展及医学理念的进步，湿敷麻醉、湿性愈合及生长因子等为擦伤处置提供了新思路。本文总结了相对成熟的擦伤处理方式，为急诊擦伤的处置提供了理论依据和实践经验。
　　[关键词]皮肤擦伤;急诊美容修复;湿性愈合理论;生长因子;镇痛
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0163-04
　　Abstract： Skin abrasion is one of the common superficial injuries. Due to the change of people's modes of trip， more and more patients suffer from surface trauma.In recent years， more and more amount of patients diagnosed and treated by our department.The process of scratch healing is complex and orderly，involving a variety of cells and related cytokines.Timely and correct treatment of these patients with abrasion can effectively promote the healing of abrasion，improve the quality of healing，and reduce the complications after treatment. With the continuous development of social economy，patients have higher requirements for wound healing and comfort amongst clinic treatment， which requires us to strive for perfection， finally improve treatment methods and improve the quality of wound healing.With the development of modern medicine and the progress of medical theory，surface anesthesia， wet healing， growth factor and so on provide new ideas for the treatment of abrasion.This paper summarizes the relatively mature treatment methods of scrapes， and provides the theoretical basis and practical experience for the treatment of emergency scrapes.
　　Key words：skin abrasion;emergency beauty repair;wet healing theory;growth factor;analgesia
　　皮膚擦伤是钝性致伤物与皮肤表皮层摩擦而造成的以表皮剥脱为主要改变的损伤，又称表皮剥脱，是常见的创伤之一，常因钝器打击、坠落及交通事故等原因造成，近年来因交通事故[1]造成皮肤擦伤的发生率增加，常累及面部，给患者带来较为严重的创伤和心理压力。皮肤擦伤通常累及表皮和真皮层，且创面内常有泥沙石子等异物嵌入。若处理及时妥当，彻底清除异物及坏死组织，创面多在10d左右愈合，短期内可存在色素沉着，一般不会遗留瘢痕，而损伤深达真皮网状层遗留瘢痕的可能会增加[2]。若处理不当可导致皮肤溃烂，创面溃疡形成，严重者继发感染;而若创面异物未彻底去除干净，愈合后会遗留有外伤性文身、瘢痕等难以挽回的后果。故及时正确的处理擦伤是十分关键、重要的，本文就急诊擦伤的处置方式研究及相关理念的进步进行总结。
　　有学者参照烧伤严重程度分级制定了擦伤的创面分度，根据皮肤软组织损伤的程度、深度及范围等，将损伤创面分为四度：Ⅰ度：损伤累及皮肤表皮层，并伴有真皮浅层（基底细胞膜层）的损伤，可有渗血、肿胀、瘀血、触痛等临床表现;Ⅱ度：损伤累及皮肤表皮及真皮各层，有明显的不规则缺损、坏死、缺血，可表现为出血、肿胀、瘀血及触痛等症状;Ⅲ度：损伤累及皮肤全层，深达皮下脂肪层，不伴有神经、大血管、肌腱、肌肉及骨组织等的损伤及外露，临床表现为局部有皮肤软组织的缺损及出血、肿胀、瘀血及触痛等;Ⅳ度：损伤伴有神经、大血管、肌腱、肌肉、骨组织等的损伤及外露，局部有出血、肿胀、瘀血及触痛等临床表现。其中各度之间并存时，以最严重级别作为诊断分级[3]，若损伤达三度及以上则需进行皮片或皮瓣移植治疗。
　　与烧伤相比，擦伤常损伤至表皮层及真皮层（分度Ⅱ度以下），且损伤面积相对较小，因此，其处理方式与Ⅱ度以内的烧伤有些类似。Sangita Chaurasia等[4]通过45例尸检病例的损伤部位和健康部位采集皮肤组织标本，对比细胞的组织学变化发现，与烧伤相比，擦伤表皮细胞无凝固性坏死（烧伤凝固性坏死100%），核扩张（40%对比20%）及流动率（60%对比40%）均较低，真皮下血管扩张程度80%对比20%，血栓形成几率为40%对比20%。该研究结果表明，与烧伤相比，钝性致伤物导致的皮肤擦伤因热能较少在组织学上损伤程度相对较低，故使用药物的整体恢复效果应优于同等损伤层次的烧伤。 　　1  急诊处置方法
　　1.1 清洗创面：患者来院后首先进行创面处理，创面最好于6～8h内处理，严格遵守无菌原则，用碘伏及生理盐水对创面进行清洗，若创面较深可在麻醉下用双氧水清洗，去除创面表面异物[5]。颗粒状异物常嵌入皮肤组织内，一般擦拭常无法去除干净。深入真皮组织的异物若不及时去除会导致外伤性文身，故要彻底清除，需深入真皮组织。人体皮肤表面的神经元非常丰富，即使轻柔擦拭创伤表面，患者也会出现明显的痛觉，因此，在使用强氧化剂双氧水擦拭创面时，刺激性较大;另外，彻底清除异物时的清洗、刮、擦操作均会导致患者剧烈的痛苦，尤其是儿童患者，常因疼痛剧烈而无法配合治疗。
　　1.2 麻醉：常规应用2%利多卡因对创面进行湿敷，待麻药浸润后可短时间内阻滞神经末梢，此时再行清创能明显减轻患者的痛苦，较少的痛觉可减少创面的出血，以利于更方便的清创，局麻药中少量加入肾上腺素可使血管收缩并延长麻醉时间。何艳梅等[6]通过对109例急性皮肤擦伤患者的前瞻性对照实验表明，使用2%利多卡因外敷5min后清创，可使患者疼痛强度明显低于生理盐水组（P<0.001），且能缩短创面愈合周期（P<0.001）。盛建霞等[7]通过对100例患者的前瞻性对照试验表明，1%丁卡因对比2%利多卡因清创时疼痛强度减弱（P<0.05）。因其属于脂类局麻药，渗透力更强且起效时间快，同时该文献建议0.5%丁卡因用量不应超过12ml。对于深及真皮深层甚至更深的患者，表面麻醉效果较差，对于此类患者可以采取局部肿胀麻醉，注射至表面皮肤发白，这样可使创面组织间隙增加，同时组织变硬更有利于去除创面内的异物。
　　1.3 清除创面内异物组织：在对创面麻醉后，对于异物组织集结区进行清理时可以使用刀片刮除[8]，若异物仅损伤至真皮浅层则使用刀片可将异物全部清除。若损伤至真皮深层甚至更深则需根据异物侵及的面积占比进行相应的处置，当使用刀片刮至真皮深层发现异物呈点状刺入真皮，可以使用注射器针头或尖刀片挑出深层的颗粒状异物;对颗粒物较大的异物使用刀片行皮肤剥离，若较深则需行对位缝合术;若异物侵及面积占比很大则只能切除部分皮肤软组织，根据缺损情况选择皮片移植或皮瓣转移修复覆盖创面。
　　1.4 其他处理方法：①磨削[9]：用高速转动的砂轮打磨皮肤，对表皮和真皮层异物效果较好，但容易引起异物颗粒粉碎扩散，给真皮深层异物的彻底清除带来困难，故不建议使用;②超声清创[10]：该类仪器常用于烧伤或慢性创面的清创，使用手柄喷出雾状生理盐水冲刷创面，可在生理盐水中添加抗生素，目前该技术在擦伤创面的应用较少，有待进一步研究。
　　1.5 创面精准处理：皮肤镜[11]是皮肤科常用的一种非侵袭性皮肤检测手段，最常用于皮肤色素性疾病的诊断，其不仅具有放大作用，还可使皮肤表面光线反射消失以更好地观察皮肤结构。如设备齐全可使用便携式皮肤镜在初次处理擦伤完毕后检查创面，观察是否存在遗留的异物组织，对遗留的组织进行再次处理。皮肤镜可使创面处理质量得到保证，使清理异物组织的过程更加立体，但目前未见其在急性擦伤中应用的相关报道，期待皮肤镜与外科治疗应用进一步的临床相关研究。急性擦伤患者处理流程，见图1。
　　2  湿性愈合环境
　　以往治疗擦伤常于清洗创面后令其自行结痂或用干燥结痂的药物。随着医学理念的进步及患者对诊治要求的提高，人们发现结痂后的伤口与外敷料粘连较紧，换药时患者疼痛明显且存在痂皮下积脓的情况，这些均会使创面愈合时间推迟并且加深创面。
　　2.1 湿性愈合理论：自20世纪60年代 Winter博士[12]发现湿润的环境更有利于猪上皮细胞的增殖，之后众多学者的研究证明了该理论。现在湿性愈合理论已成为被外科大夫广泛接受的理论。湿性愈合即使用湿性敷料或软膏等覆盖创面，使创面表面形成湿润的环境，其治疗机制为：可以加快表皮细胞迁移速度，促进上皮细胞的增殖;其保温的特性可以使细胞释放多种细胞因子，从而促进肉芽组织的生长，保湿形成的低氧环境可以促進毛细血管的增殖;有利于伤口的渗出，渗出液释放及激活的酶可以促进坏死组织的溶解;相对密封且pH较低的环境可以使细菌的生长受到抑制，从而一定程度上降低了感染率;相对稳定的环境可以保护创面的神经末梢，换药时可避免创面渗出与敷料的粘连，减轻了创面的痛感[13-15]。湿性愈合最终可以加快愈合时间、减少创面瘢痕形成，并减轻患者诊治过程中的痛苦。
　　2.2 常用药物：常使用湿性敷料或涂抹湿性软膏后外覆凡士林敷料形成湿润的愈合环境。国内常采用的湿性敷料有水胶体敷料、银离子敷料系列、泡沫敷料及藻酸盐敷料等。而湿性软膏有百多邦软膏、红霉素软膏、湿润烧伤膏及清创胶等。在临床工作中可以根据具体情况选择药物。各种敷料的特性及效果如下：水胶体敷料[16]减压及吸湿作用较强，表面有一层半透膜使创面免受外部细菌感染;清创胶[17]适用于创面存在坏死组织或结痂，然而患者擦伤后急诊来院则该药物不太适用;银离子或纳米银敷料[18]主要用于渗出较多、甚至感染的创面，因银离子可以对细菌产生毒性杀菌作用，可用于急诊来院但时间较长（大于6h小于12h）的患者;藻酸盐敷料对渗出的吸收效果较好，止血作用及保湿效果强;泡沫敷料渗液吸收能力强，泡沫垫可缓冲外界压力，适用于易与外界接触的四肢或关节等处;湿润烧伤膏属于亲脂性软膏，含有多种中药成分，有自溶性清创的功效，其所含的营养成分可为组织细胞的生长提供能量，并有一定镇痛效果，最终还可起到减轻色素沉着及瘢痕效果[19]，因其富含营养成分需勤更换敷料以避免细菌的滋生;莫匹罗星软膏[20]是一种具有消炎及灭菌效果的亲水性软膏，主要成分是苯扎氯铵，对皮肤无明显刺激性，广泛应用于整形外科及皮肤科，适用于急性创面;红霉素软膏相对莫匹罗星偏油性，润滑效果更好，抗炎作用更强[21]，属于大环内酯类抗生素，其与后者适用的菌谱有所不同。
　　2.3 合并糖尿病患者的处理：现在我国已成为全球糖尿病人数最多的国家，糖尿病患者相对年龄较大，常因摔倒导致皮肤擦伤，其血糖过高会抑制中性粒细胞的功能，使金属蛋白酶含量升高，病程长的糖尿病还会继发血管及神经性病变[22]。据研究表明有大于100个生理因素可导致糖尿病患者创伤愈合缓慢[23]，对于该类患者可以在保持创面湿性环境的基础上，于每1cm2创面表层滴入2U胰岛素，这样可使创面局部血糖降低，在表面形成一层生物保护膜促进表皮的生长[24]，最终达到减少创面感染及加速愈合的效果。 　　对于面部擦伤在观察到敷料被浸湿前建议每2d换药一次，其他部位换药时间可适量延长，但间隔时间不应大于7d。观察到创面渗出痕迹时应随时换药，以免造成感染。
　　2.4 生长因子促进愈合：随着科技的进步，人们对创伤愈合的机制有了更深入的理解，即伤口的愈合受各种细胞因子的影响，前文提及的湿性愈合就有促进自体分泌生长因子的作用，故合理运用生长因子可以缩短创面的愈合时间。
　　碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），是一种有多种生物活性功能的蛋白，该蛋白可直接作用于靶细胞上的受体，产生促进细胞分裂的效果[25]，从而缩短创面愈合的病程。可应用于烧烫伤所致创面、手术切口及取皮创面，宜完成创面处理后尽早使用。龚丽等[26]通过对80名开放性伤口患者的前瞻性对照研究表明：联合bFGF处理创面愈合速率为对照组的2倍，且可改善瘢痕痉挛，有效减少瘢痕增生。表皮生长因子（EGF），是另一种可以促进创面上皮化的蛋白质，其可促进创面愈合过程中DNA、RNA及羟脯氨酸的合成，诱导分化成熟的表皮细胞逆转化为表皮干细胞，于创面早期使用可弥补创伤早期局部内源性EGF的不足，加速上皮细胞的分裂增殖和肉芽组织的生成[27]，适用于烧伤创面、各种原因造成的慢性溃疡创面及机械损伤所致的新鲜创面。有研究表明[28]其应用于皮肤浅表创面（点阵激光术后）可缓解即时皮肤疼痛及烧灼感，后续可减少感染的发生，防止色素沉着及瘢痕等不良反应。另外，其在外伤早期可以形成一层保护膜，减少外源性细菌的感染机会，在创面上皮化完成后期还可以促进纤维细胞的增生和胶原纤维的积累。
　　單纯使用生长因子虽然能加速创面的愈合，但其本身缺乏抗感染的作用，也有将生长因子与湿性敷料结合使用的相关研究[29]，取得了较好的临床效果。在我们实际的临床工作中需要根据患者擦伤的深度、异物浸润程度及其经济能力进行综合判断，选择最佳的治疗方案。
　　3  其他干预措施
　　3.1 生物敷料：真皮替代物作为真皮再生修复的基质，可为修复细胞的功能趋向、新生血管形成提供三维支撑结构，发挥引导作用[30]。李贝[31]等使用猪脱细胞真皮基质敷料外敷清创后的擦伤创面，这类生物敷料粘附作用强，可以为残存的真皮组织的细胞提供一定的固定作用，其中的胶原蛋白成分可诱导组织细胞再生，可减少创面的渗出，同样可以保持创面湿润的环境，对湿性愈合大有裨益。
　　3.2 理疗：理疗等相关技术大部分用于康复科。微波做为一种穿透能力强的高频电磁波可产生热效应，能显著改善创面局部的血液循环，提高代谢水平，起到杀菌作用，减少渗出，同时降低感觉神经兴奋性，减轻患者的痛苦[32]，是一种有效的辅助治疗手段。红光照射[33]或其他局部加热设备作用原理与微波理疗类似，但穿透深度较浅且控制不如后者精确，不过外科常不备有微波理疗的设备，其他局部加热的设备也可以作为辅助治疗的选择。
　　3.3 悬空包扎法：该方法是使用不同形状的高度约5mm的支具固定于创面周围，常与湿润烧伤膏联合使用，涂抹创面后使无菌敷料悬浮于创面之上，换药时打开敷料[34]。该方法可使换药更为便捷，从而间接减轻患者的痛苦，同时可以减轻医护人员的工作量。
　　3.4 抑制瘢痕增生：对于擦伤层次较深、瘢痕体质或有瘢痕增生倾向的患者应及时预防瘢痕增生。①压迫疗法：于创面愈合后使用弹力绷带、弹力套或其他装置压迫创面，压力保持在25mmHg左右，其原理是通过持续压迫使瘢痕组织缺氧以减少其增生[35];②注射用A型肉毒毒素：可麻痹局部肌肉，降低皮肤表面张力，适用于擦伤位于关节活动处，有研究表明肉毒毒素可降低瘢痕组织中TGF-β1表达[36];③点阵激光[37]：将激光直径缩小，排列成点阵状，可促进皮肤组织的再生和胶原纤维的重塑，于创面愈合1～4周早期治疗可使创面还未发生明显增生时进行干预，有效减轻瘢痕增生。除上述措施外还有早期放射治疗、局部药物注射（激素，5-Fu等）、脂肪移植、外用硅凝胶类药物等方法，可根据患者具体情况综合使用。
　　4  讨论
　　随着人们出行方式的改变，近年来就诊的擦伤患者有所增加，而其他皮肤表面的创伤常合并周围组织的擦伤，我们在处理主要创伤的同时也不应忽略次要损伤。虽然单纯擦伤在来院就诊的患者中属于相对较轻的创伤，但若处理不当（尤其是对于颜面部的伤口）会造成创面愈合缓慢甚至继发感染，即使愈合后也可能会面临严重的色素沉着或大面积的外伤性文身，给患者带来生理及心理的双重打击。同样随着科技及医疗理念的进步，我们也在寻求一种给患者造成的痛苦少、病程短、愈合后后遗症少的处理方法，更好地为患者服务。目前对于擦伤处理的主流理念为：清创前外敷麻药或肿胀麻醉，彻底清除创面的异物组织，使创面处于湿润的环境中愈合，表面可使用生长因子（糖尿病患者添加胰岛素），必要时辅助照射治疗;过深的擦伤或较多的异物组织清除后使用皮片移植或皮瓣转移修复。当然，擦伤的愈合需要患者及医护人员的共同努力，除了医生妥善的处置外，患者在恢复期间的饮食及不良习惯的改变、护士对患者关于创伤知识的宣教及心理的疏导都会影响最终效果。
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　　[收稿日期]2019-05-15
　　本文引用格式：张宇飞，袁佩雯，阴克强，等.皮肤擦伤后急诊治疗方式的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（2）：163-167.
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