冻结肩治疗的研究进展

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　　[摘要] 冻结肩是一种常见的疾病，包括肩关节周围疼痛和活动受限。因为冻结肩病因不明确，导致我们对冻结肩的定义和诊断存在一定的困惑。随着我们对这种疾病的逐渐的了解，并且已经研究了许多治疗这种疾病的方法，包括非手術治疗和手术治疗。本综述旨在回顾冻结肩的流行病学和分类、病程、发病机制、诊断和治疗方法，以期为临床提供参考。
　　[关键词] 冻结肩;肩周炎;诊断;治疗
　　[中图分类号] R686;R246          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0165-04
　　[Abstract] Frozen shoulder is a common disease condition， including pain and limited mobility around the shoulder joint. Because the cause of frozen shoulders is not clear， we have some confusions about the definition and diagnosis of frozen shoulder. With our gradual understanding of the disease， and many methods of treating this disease have been studied， including non-surgical treatment and surgical treatment. This review aims to review the epidemiology and classification， duration， pathogenesis， diagnosis and treatment method of frozen shoulders in order to provide a reference for clinical use.
　　[Key words] Frozen shoulder; Periarthritis of shoulder; Diagnosis; Treatment
　　冻结肩，既往也称为肩周炎，是一种常见的疾病，包括肩关节周围疼痛和活动受限，是一种无明确原因引起的肩关节主被动活动显著受限的肩部疾病。在过去，术语“肩周炎”经常被用来描述其他肩部疾病，如肩峰下滑囊炎和钙化性肌腱炎。本综述旨在回顾冻结肩的流行病学和分类、自然病史、发病机制、诊断和治疗方法，以期为临床提供参考。
　　
　　1 流行病学和分类
　　一般人群中粘连性关节囊炎的发病率约为3%～5%，但糖尿病患者高达20%，冻结肩通常涉及非优势肢体，尽管据报道双侧受累的病例多达40%～50%[1]。冻结肩通常被认为是一种自限性疾病，可在1～3年内消退。然而，各种研究表明，20%～50%的患者可能继续发展为持久性症状。
　　冻结肩通常被分类为原发性或继发性。没有明确病因的患者被归类为患有原发性或特发性冻结肩，可能与免疫因素，内环境或激素不平衡有关。具有明确病因的患者则诊断为继发性冻结肩，如肩部创伤或手术等。冻结肩通常发生在患有某些伴随疾病的患者中，并且通常与这些伴随病的医学因素的疼痛和功能障碍增加相关。最明显的是糖尿病和冻结肩之间较强的相关性。Bridgman[2]研究发现糖尿病患者冻结肩发病率为10.8%，而非糖尿病患者的发病率仅为2.3%。已有报道冻结肩与甲状腺疾病、脑血管疾病、冠状动脉疾病、自身免疫疾病Dupuytren病有关[3]。尽管具有上述相关病症的患者中冻结肩的患病率较高，但还需要进一步研究以确定为何存在这种关系。
　　
　　2 病程
　　根据临床表现和关节镜检查所见[4]，将冻结肩的自然进展分为四个阶段。在第一阶段，患者主诉肩部疼痛，以夜间为重。关节镜下，显示了滑膜炎但没有粘连或挛缩。在第二阶段，患者开始发展肩关节僵硬。在关节镜检查中再次观察到滑膜炎，发现了早期粘连形成和关节囊挛缩。第三阶段的特点肩关节活动度的严重丢失和严重的运动疼痛。在这个阶段，也称为冻结阶段，滑膜炎消失，但关节囊粘连严重。最后，在第四阶段或慢性阶段，由于滑膜炎已经消退，因此持续僵硬虽存在，但疼痛减轻。在控制疼痛的情况下，患者可能开始表现出肩部活动性的缓慢改善。通过关节镜观察关节囊粘连严重，盂肱关节间隙明显狭窄。
　　
　　3发病机制
　　冻结肩具体病因不明，该疾病目前被认为是滑膜炎症和关节囊纤维化共同作用的结果。来自冻结肩患者的关节囊和滑膜活检标本提示细胞因子如转化生长因子β，血小板衍生生长因子，白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α参与滑膜增生和荚膜纤维化。增加新血管形成和强大的免疫染色，以血管内皮生长因子在滑膜糖尿病冻结肩患者的已经示出，血管内皮生长因子与肩周炎的发病机制有关。粘连性关节囊炎组织的组织学和免疫组织化学检查显示具有高细胞性的血管，胶原组织，主要由成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。在粘连性关节囊炎中发生的活性成纤维细胞过程类似于在Dupuytren病中发生的过程[5]。Bunker等[5]研究发现基质金属蛋白酶抑制剂的异常表达参与了该疾病的发病机制。目前尚未有研究明确糖尿病患者冻结肩发病率比普通人群高的原因。
　　
　　4 诊断
　　冻结肩的特征性表现为肩部严重的疼痛（晚间尤甚）导致患侧卧位难以入睡、进行性僵硬、主动外旋受限，必须排除引起肩关节疼痛和强硬的其他原因，包括化脓性关节炎，关节脱位，骨折畸形愈合，肩袖病变，盂肱关节炎或神经根型颈椎病。临床上，冻结肩患者通常首先出现肩关节周围疼痛，然后由于盂肱关节囊的纤维化而逐渐出现肩关节主被动活动受限[6]。影像学检查有助于排除肩部疼痛和僵硬的其他原因。平片可以显示患有继发于废用的长期冻结肩患者的骨质减少。磁共振成像和磁共振血管造影可显示囊膜和囊周组织的增厚以及收缩的盂肱关节间隙。Mengiardi等[7]报道MRA发现喙骨韧带韧带厚度≥4 mm（特异性95%，敏感性59%）或胶囊厚度≥7 mm（特异性86%，敏感性64%）可能有助于粘连性关节囊炎的诊断。使用对比增强超声（CEUS）和微泡造影剂的超声关节造影术是一种相对较新的技术，其允许对囊变化进行定性评估。Cheng等[8]描述了粘连性关节囊炎患者填充缺损的观察结果，认为这与荚膜组织和滑膜的不规则增厚和变形有关，敏感性为91.1%，特异性为86.7%。 　　
　　5治疗
　　目前，国内外对冻结肩最佳的治疗方式还没达成共识，治疗主要目标是缩短自然病程、缓解患肢疼痛、恢复肩关节功能，改善患者生活质量。
　　5.1 非手術治疗
　　5.1.1 运动疗法  拉伸训练和被动关节运动是最常用的两种治疗方法。Dundar等[9]通过对57例冻结肩患者的治疗研究显示连续被动运动治疗在疼痛减轻方面比传统的物理治疗方案更好效果。Diercks 等[10]对77例原发性冻结肩患者的研究显示疼痛范围内运动疗法治疗冻结肩比超出疼痛范围的强化运动疗法更有效。家庭自我锻炼已被证明与监督伸展运动同样有效或更优越[11]。在4个月的运动疗法治疗后，应该对难治性病例采用更积极的治疗方式，因为这些患者可能会因非手术治疗而失败。
　　5.1.2 药物治疗  口服NSAIDs（non-steroidal antiinflammatory drugs，非甾体抗炎药）或者可提供对症治疗，作为物理治疗的辅助手段。COX-1（Cyclooxygenase-1，环氧酶1），和COX-2（Cyclooxygenase-2，环氧酶2）的表达在粘连性关节囊炎患者的荚膜和法氏囊组织中均升高[12]，NSAIDs可减轻滑膜炎从而减轻疼痛。通常推荐NSAIDs在粘连性关节囊炎的早期炎症阶段期间的短期疼痛缓解，使患者耐受物理治疗以改善肩关节活动。口服NSAIDs会有一定的副作用，最常见的是恶心等消化系统不良反应。
　　5.1.3 皮质类固醇关节内注射  关节内注射类固醇可降低肩部纤维组织粘连[13]。关节内注射甲基强的松龙在疼痛和活动度相比理疗，冰治疗和未治疗提供更多的迅速改善。但是，这些改善仅维持6个月，多次注射会使疼痛和肩部残疾评分得到改善，随访发现这种改善可持续1年。
　　5.1.4 玻璃酸钠关节腔注射  药理学上，透明质酸具有对关节软骨，滑膜组织和滑液的代谢作用。Harris等[4]的系统评价，其中包括4项I级和3项Ⅳ级研究，得出的结论是透明质酸钠注射剂可以改善活动度，减轻疼痛，此外，发现透明质酸盐是安全的，没有报告的并发症，并且可提供与关节内皮质类固醇注射相同的结果。
　　5.1.5 关节内液压扩张  关节内液压扩张，也称为扩张关节造影，通过麻醉下关节腔内注射液体来实现关节囊扩张以拉伸收缩的关节囊，从而增加关节囊内容积。研究认为[14]关节内液压扩张治疗冻结肩可获得良好的短期疼痛缓解效果，报道显示该治疗方法的益处只能维持长达3个月，并且糖尿病患者的结果较非糖尿病患者差。Rymaruk S等[14]通过Meta分析提示在冻结肩治疗时在关节囊扩张疗法时给予皮质类固醇，可在短期内显著缓解疼痛，改善活动度，并且优于单独行关节囊扩张治疗。Griesser MJ等[15]通过Meta分析也显示：从长期效果看，关节囊扩张疗法注射溶液的量对疼痛严重程度和肩关节运动范围没有实质性影响，在治疗冻结肩时关节囊扩张疗法仅具有较小的，不显著的临床疗效[16]。
　　5.2 手术治疗
　　5.2.1 麻醉下手法松解  麻醉下手法松解是在麻醉后患者无痛的情况下，撕开粘连并拉伸收缩的关节囊。Tsvieli等[17]研究发现麻醉下手法松解可早期显著提高肩关节活动度，获得良好功能结果和较高满意度。亦有研究证实麻醉下手法松解联合关节腔类固醇注射治疗冻结肩，能够获得较好的远期疗效[18]。术后并发症包括关节积血、包膜撕裂、唇裂脱落以及肱骨或关节盂骨折的风险，因此有学者对麻醉下手法松解的安全性提出了质疑，并建议慎重选择该治疗方案。
　　5.2.2 关节镜下松解  尽管关节镜下关节囊松解术具有创伤小、术后恢复良好的优点，首先，诊断性关节镜检查能够明确诊断，并排除了疼痛僵硬肩膀的其他潜在原因。其次，与麻醉下手法松解和关节内液压扩张相比，其允许直接观察收紧的喙肱韧带，增厚的旋转器间隔和收缩的关节囊，以确保充分释放。Kwaees TA等[18]发现50%和80%的患者分别在关节镜下囊膜释放的1周和6周内有良好的疼痛缓解。平均而言，需16 d才能获得良好的疼痛缓解。但Smith CD等[19]通过一个纳入了22项研究（21项研究提供了Ⅳ级证据），其中包括989例患者的系统性评价发现，在原发性冻结肩患者中，采用麻醉下手法松解或关节镜下关节囊松解术治疗，两种治疗方式的治疗效果没有差异性。术后感染和关节再次粘连是关节镜手术后的可怕并发症。
　　5.2.3 开放手术  随着关节镜技术的发展，对于顽固性冻结肩，也很少进行开放手术治疗，只有当关节镜下关节囊松解后仍未能改善疼痛和增加活动度时，可考虑行开放手术治疗[20]。
　　6展望
　　冻结肩是一种常见的肩关节疾病，诊断主要依赖于临床表现，影像学检查特别是MRI可协助诊断。冻结肩的发病机制不明，但其主要的病理改变是关节囊的纤维化和粘连，治疗主要针对缓解疼痛和恢复关节活动度，文中提及的多种治疗方法都能够达到缓解肩关节疼痛、改善活动度的目的，应根据疾病的分类、分期及对治疗的反应进行选择和调整。因冻结肩的发病机制仍不明确，所以单纯采用以上某一种治疗方式可能无法有效治疗冻结肩，常需要多种方式联合应用，通过多种方式缓解疼痛和恢复肩关节活动度，以提高患者的生活质量和满意度。
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　　（收稿日期：2019-01-28）
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