叙事护理对增殖性糖尿病视网膜病变患者负性情绪和生活质量的影响

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　　[摘要] 目的 探討叙事护理对增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者负性情绪和生活质量的影响。 方法 选取2017年1月～2018年10月期间我院门诊80例PDR患者作为研究对象，将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上采用叙事护理进行心理干预，比较两组患者焦虑和抑郁评分、护理满意度、治疗依从性及低视力者生活质量量表评分。 结果 观察组患者焦虑、抑郁评分分别为（48.33±3.06）分和（47.38±3.09）分，显著低于对照组的（56.18±4.94）分和（55.65±3.53）分，差异有统计学意义（P<0.05）;护理满意度、治疗依从性、低视力者生活质量量表评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用叙事护理对PDR患者进行心理干预，能显著改善患者的焦虑和抑郁情绪，提高护理满意度和治疗依从性，从而提高视觉和生活质量。
　　[关键词] 叙事护理;增殖性糖尿病视网膜病变;焦虑;抑郁
　　[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0174-04
　　
　　Effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy
　　FEI Fangqin1   PENG Xuehua1   WANG Lina2   YANG Weihua3
　　1.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 2.School of Nursing， Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 3.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou   313000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy （PDR）. Methods 80 patients with PDR were enrolled in our hospital from January 2017 to October 2018. The patients were randomly divided into the control group and the observation group with 40 cases in each group. The control group was received routine nursing. The observation group was used narrative nursing interventions on the basis of the treatment of the control group. The anxiety and depression scores， nursing satisfaction， treatment adherence， and low-visual quality of life scores were compared between two groups. Results The anxiety and depression scores of the observation group were （48.33±3.06） and （47.38±3.09）， respectively， which were significantly lower than those of the control group （56.18±4.94） and （55.65±3.53）， respectively. Nursing satisfaction， treatment compliance， and low vision life quality scale score in the observation group was significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Psychological intervention with PDR patients with narrative nursing can significantly improve anxiety and depression， improve nursing satisfaction and treatment compliance， and improve vision and quality of life.
　　[Key words] Narrative nursing; Proliferative diabetic retinopathy; Anxiety; Depression 　　随着糖尿病患者的迅速增加，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR）日益增多。在我国视网膜病变在糖尿病人群中的患病率为24.7%～37.5%，其中增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retino-pathy，PDR）比例在3.3%～7.4%[1]。PDR是严重的糖尿病视网膜并发症，多数致盲或低视力，治疗效果差、费用高。PDR患者由于视力受损、预后较差、担心较高的治疗费用等，往往承受着巨大心理压力[2]，产生紧张、焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望等负性情绪，主要表现为焦虑和抑郁。而严重的情绪障碍常常使患者丧失信心、难以坚持糖尿病和DR的长期、系统的治疗[3]，影响患者生活质量。因此，改善PDR患者焦虑、抑郁等负性情绪是医护人员应关注的重要问题。近年来生物-心理-社会医学模式在临床医学、护理中应用越来越多。叙事护理是护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，实现生活和疾病故事意义重构，并发现相关的护理要点，继而实施干预的护理实践[4]。国内护理人员将叙事护理应用于肾癌根治术患者、前置胎盘孕妇、中高危糖尿病足患者，均取得较好效果[5-7]。本研究将叙事护理用于PDR患者的心理干预中，有效改善了患者的负性情绪，提高了患者依从性和治疗效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年10月在我院眼科确诊为PDR患者80例作为研究对象，所有患者签署由本院医学伦理委员会审核通过的知情同意书。纳入标准：单眼或双眼确诊为PDR的2型糖尿病患者。排除标准：①无DR的糖尿病者;②非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）者;③双眼严重PDR致盲且暂无有效治疗手段者;④1型糖尿病者。
　　将80例患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组男26例，女14例;年龄46～69岁，平均（56.19±5.00）岁;糖尿病病程9～17年，平均（15.95±2.14）年。对照组男28例，女12例，年龄48～72岁，平均（59.21±2.03）岁;糖尿病病程8～17年;平均（14.87±3.05）年。两组患者的一般资料比较，无显著的统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　对照组患者实施常规护理包括：一般眼科心理護理、眼病宣教、眼病常规护理以及治疗后健康教育等。观察组在眼病常规护理的基础上增加叙事护理的内容，加强对小组成员开展叙事护理相关知识培训，包括叙事护理基本概念及优势，叙事护理实施技巧及方法，如何指导叙事护理方案，模拟案例练习等内容。并定期召开叙事护理讨论会议。具体步骤如下：①制定叙事护理计划：护理人员收集、评估患者的一般资料，包括婚姻史、眼病和其他病史、文化程度、家庭社会背景、兴趣爱好等，作好记录。通过上述的工作，预测患者可能出现的心理问题，想方设法获得信任与认可，与患者建立良好的护患关系。PDR患者首次治疗疗程一般为1个月，故叙事护理可每周开展1次，由护理人员和医生共同实施，每次30 min。治疗后电话随访，每周1次，周期1个月。②问题外化与解构：安排安静的环境，允许并认可患者通过倾诉、哭诉等方法宣泄其负面情绪。护理人员仔细听，适时回应，使患者得到并满足被理解的感觉，释放心理的不良情绪。倾听过程中注意尽可能让患者完整叙述，中间不要打断患者说话，护理人员应与患者保持恰当的眼神交流，让患者尽情诉说并给予陪伴、支持和尊重，帮助患者外化出心理问题。最终是如何克服，同时做好记录。③改写与见证：根据叙事护理记录，挑选积极的事件来改写当前的消极主线，消除负性情绪。在征得患者和家属同意的前提下，可邀请家属、亲友共同参与倾听，获取家属情感疗伤支持，引导患者在身心放松状态下倾诉心中不快，抛弃负性情绪。同时运用图文并用、各种视频等形式，让患者了解DR的病因、病程特点、失明危害、进展因素、控制的办法、定期眼科眼底检查的重要性等，增强患者信心，积极配合治疗。④总结与制定护理方案：根据患者叙事的内容、方式、心理变化进行整理归纳，探讨研究，具体问题具体分析，针对不同的问题制定并修改护理方案，进行叙事护理干预。
　　1.3 评价指标
　　1.3.1 焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[8]  调查分析患者焦虑状态的严重程度。该量表由20个条目组成，按Liket4级评分制。1分：没有或很少时间有;2分：少部分时间有;3分：相当多时间有;4分：绝大部分时间有或全部时间有。20个条目所得分之和为总分，总分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分<50分：无焦虑情绪;50～60分：轻度焦虑;61～70分：中度焦虑;>70分：重度焦虑。
　　1.3.2 抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）[9]  调查分析患者抑郁状态的严重程度。该量表由20个条目组成。采用Liket4级评分制。1分：从无或偶尔;2分：有时;3分：经常;4分：总是如此。20个条目所得分数之和为总分。总分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分<50分：无抑郁情绪;50～59分：轻度抑郁;60～69分：中度抑郁;≥70分：重度至严重抑郁。
　　1.3.3 满意度调查  采用自制的满意度调查表，内容包括护理态度、沟通效果等，包括满意、基本满意和不满意。满分为100分：①满意：得分80～100分;②基本满意：60～79分;③不满意：得分在60分以下。总满意度为满意和基本满意占比之和。
　　1.3.4 治疗依从性  采用自制的治疗依从性评分表对患者治疗依从性进行打分，治疗依从性包括饮食控制、规律运动、药物治疗、定期复查（血糖、眼底）。满分为5分，评分越高说明治疗依从性越好。 　　1.3.5 低视力者生活质量量表（the low vision quality of life questionnaire，LVQOL）[10]  于患者入组时及研究结束后1个月采用低视力者生活质量量表对患者生活质量进行评价，包括远视力、移动、光感，调节能力，日常生活能力，阅读和精细动作4个维度，评分越高说明生活质量越好。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS21.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的SAS和SDS评分比较
　　见表1。干预前，两组患者SAS和SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组患者SAS和SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 两组患者护理满意度比较
　　见表2。观察组患者护理满意度为97.50%，显著高于对照组的65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 两组患者治疗依从性比较
　　见表3。观察组患者饮食控制、规律运动、药物治疗、定期复查（血糖、眼底）方面评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
　　2.4 两组患者低视力者生活质量量表（LVQOL）评分比较
　　见表4。观察组患者LVQOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　DR分为PDR与NPDR。PDR是糖尿病在眼部的最严重并发症[11，12]，其最终可导致患者视功能的丧失[13]，严重影响患者的生活质量，给患者生理和心理方面造成伤害。叙事护理作为新手段，可协助其对引发负性情感的过去事件施以追溯并在此基础上提出破解对策，是一种积极有效的促进患者自主协调心理问题的新方法[14]。
　　叙事护理能有效改善PDR患者的负性情绪。PDR患者由于视力受损、眼病反复、治疗费用高、担心预后等，易出现焦虑、抑郁等负性情绪，给患者心理及生活造成极大影响。而这些负面消极情绪能增强胰岛素抵抗，引起DR患者难以调控的高血糖，诱导异常的基因表达，参与了DR的进展，形成恶性循环[15]。常规护理往往比较注重眼病治疗效果，而忽略了患者对眼病的认知及不良情绪对疾病的影响，最终治疗不能达到患者期望效果。叙事护理通过成立干预小组，更多的时间保证了正面引导、激励，引导患者在过去的眼病故事里找到问题，通过对策的探讨增进了治疗的勇气，消除和减少郁闷等不良情绪，以积极的心态配合眼病治疗和护理。本研究对PDR患者强化应用叙事护理，结果显示，观察组患者干预后焦虑、抑郁评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明实施叙事护理可有效改善PDR患者的负性情绪，对帮助PDR患者积极面对和治疗眼病有帮助意义[16]。
　　叙事护理能提高PDR患者的治疗依从性。导致糖尿病并发视网膜病变的最主要原因为持续性高血糖及其所致视网膜毛细血管收缩力降低引起的循环障碍[17]。而良好的自我管理能力如饮食控制、运动锻炼、遵医用药、定期复诊等能有效控制患者的血糖，从而阻止或控制视网膜病变的发生发展，减少和减慢PDR导致的失明，提高患者预后。通过叙事护理加强眼病心理干预效果，使PDR患者充分了解DR的病因、病程特点、失明危害、病程因素、控制的办法等相关知识。本研究显示，叙事护理应用后，观察组患者饮食控制、规律运动、药物治疗、定期复查（血糖、眼底）情况评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明叙事护理能够有效提高患者的眼病认知度，强化PDR治疗效果。
　　叙事护理能提高PDR患者的生活质量。PDR患者视力会随病程的延长而持续降低，严重时可导致失明，由于视力下降会进一步影响患者的日常生活，导致患者生活质量下降。在DR诊疗水平处于平台期的形势下，如何通过非手术技术的实施提高PDR患者的视觉、生活质量成为了当前关注的重点。通过叙事护理进行心理干预，可提高PDR患者对DR的认识和重视程度，积极配合治疗，有效的改善患者的视觉功能，从而提高患者的日常生活质量[18]。本研究显示，叙事护理应用后，观察组患者LVQOL各项指标评分均高于对照组（P<0.05），说明叙事护理能有效提高PDR患者的日常生活质量。
　　综上所述，叙事护理充分体现和突出了医學人文关怀，更加适合新时代的临床护理需求，恰当地实行叙事护理增进了护患双方的交流和了解，使护理人员赢得更多的信任和尊重，促进了新时代护理学科的大力发展[19]。叙事护理在包括眼病在内的各个护理领域都有美好前景[20-22]。PDR患者的依从性研究和心理护理是一项受到大家持续关注的话题，护理人员投入了大量精力和时间开展了相关研究。提升叙事沟通技巧，将叙事护理的流程与PDR患者的传统护理巧妙结合，增加人文护理成分，不仅可以和谐护患关系，还能有效改善负性情绪，增加其依从性，从而能长久保持PDR患者的视觉功能。
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　　（收稿日期：2019-05-29）
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