肋下入路腹横筋膜阻滞在老年患者胃造瘘术中的应用

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　　[摘要] 目的 評价肋下入路腹横筋膜阻滞在老年患者胃造瘘术中的应用效果。 方法 选择2017年10月～2019年3月行胃造瘘术的老年患者60例，随机分为两组（n=30）：硬膜外麻醉组（E组），肋下入路腹横筋膜阻滞组（S组）。观察两组感觉阻滞起效时间、阻滞平面、麻醉满意率及术中腹部肌松情况，麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、手术开始后10 min（T2）及手术结束时（T3）平均动脉压（MAP）、指脉搏血氧饱和度（SpO2）;记录术中麻黄碱、舒芬太尼、利多卡因及术后地佐辛用量;记录不良事件发生情况。 结果 两组感觉阻滞起效时间及麻醉满意率比较无差异，与S组比较，E组患者术中腹部肌松满意率更高;T1、T2的MAP显著降低;T2的MAP明显低于T0。E组患者T1、T2、SpO2显著低于S组;T1显著低于T0;麻黄碱的使用率明显高于S组。两组患者术中舒芬太尼及利多卡因使用率差异无统计学意义（P>0.05）。E组患者术后使用地佐辛的例数显著高于S组。两组患者均无不良事件发生。结论 超声引导肋下腹横筋膜阻滞用于老年患者胃造瘘手术麻醉，对呼吸循环系统影响小，不良反应少，同时可提供一定时间内的术后镇痛。
　　[关键词] 胃造瘘;老年患者;肋下入路腹横筋膜阻滞;硬膜外麻醉
　　[中图分类号] R656.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0139-05
　　Application of abdominal transverse fascia block by subcostal approach in gastrostomy in elderly patients
　　PEI Qingqing1   ZHU Manhua2   MEI Yuliu1   WANG Shuyu1   ZHOU Haiyan1   XU Xianfei1
　　1.Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Beilun District， Ningbo   315800， China; 2.Department of Anesthesiology，Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo   315040， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the application effect of abdominal transverse fascia block by subcostal approach in gastrostomy in elderly patients. Methods Sixty elderly patients from October 2017 to March 2019 gastrostomy were selected and randomly divided into two groups （n=30）： an epidural anesthesia group （group E）， and a transverse fascia block by subcostal approach group （group S）. The sensory block onset time， block plane， anesthesia satisfaction rate， and abdominal muscle relaxation during surgery of both groups were observed. The mean arterial pressure （MAP）， and pulse oximetry（SpO2） before anesthesia （T0）， 10 minutes after anesthesia （T1）， 10 minutes after the beginning of surgery （T2）， and at the end of surgery（T3） were measured. The dosage of intraoperative ephedrine， sufentanil， lidocaine and postoperative dextrozine were recorded. The occurrence of adverse events was recorded. Results There was no difference in the onset time of sensory block and the anesthesia satisfaction rate between the two groups. Compared with group S， the satisfaction rate of abdominal muscle relaxation was higher in group E; the MAP of T1 and T2 was significantly decreased; the MAP of T2 was significantly lower than that at T0. In group E， SpO2 at T1 and T2 were significantly lower than those in group S; SpO2 at T1 was significantly lower than that at T0; the use rate of ephedrine was significantly higher than that in group S. There was no significant difference in the use rate of sufentanil and lidocaine between the two groups （P>0.05）. The number of patients who used dizocine after surgery was significantly higher in group E than in group S. No adverse events occurred in either group. Conclusion Ultrasound-guided abdominal transverse fascia block by subcostal approach used in gastrostomy in elderly patients has little effect on the respiratory circulatory system and has fewer adverse reactions， and can also provide postoperative analgesia within a certain period of time. 　　[Key words] Gastrostomy; Elderly patients; Transverse fascia block; Epidural anesthesia
　　胃造瘘是不能经口饮食或需要长期肠内营养治疗患者的主要给养方式，临床上由于各种原因引起进食困难且无法行内镜下胃造瘘的患者，通常需行外科胃造瘘术，予以长期肠内营养支持及胃肠减压，以改善患者进食状况，达到治疗疾病和延长生命的目的[1]。该类患者一般为病情严重、全身状况差的老年患者，常合并心脑血管疾病及呼吸系统疾病，对麻醉的耐受性差，围术期风险大。目前椎管内麻醉是此类手术主要麻醉方式。老年患者脊椎及韧带退行性变导致麻醉穿刺难度增加及部分患者合并心脑血管疾病，长期服用抗凝药物导致凝血异常，均限制了该麻醉方法的临床应用[2]。同时硬膜外麻醉操作技术难度大，存在局麻药中毒、硬膜外血肿、腰背疼痛等并发症的风险，有研究显示硬膜外麻醉后腰背疼痛发生率可高达44%，也限制了硬膜外阻滞的临床运用[3]。近年来随着超声可视化区域阻滞技术的成熟，躯干区域阻滞如腹横筋膜阻滞、腰方肌阻滞等越来越多的应用于围术期镇痛管理。肋下入路腹横筋膜阻滞（subcostal transversus abdominis plane block，STAPB）是在肋缘下位置将局麻药注射至腹横筋膜平面，从而阻滞上腹壁神经的一种镇痛方式，临床上大多用于腹部手术术后镇痛，鲜少作为单独的麻醉方式使用。蔡畅等[4]发现腹横筋膜阻滞联合腹直肌鞘阻滞可以为腹膜透析置管术的患者提供安全有效的麻醉。国外有将STAPB用于外科胃造瘘术的病例报道[5，6]，目前国内外尚无关于STAPB作为腹部手术麻醉方式的临床研究。本研究拟观察STAPB作为麻醉方案用于老年患者胃造瘘手术的临床应用效果，并与椎管内麻醉方式进行比较。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究已获得医院伦理委员会批准（审批号：2017K013），并已与患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法随机分为两组（n=30）：硬膜外麻醉组（E组）和肋下入路腹横筋膜阻滞组（S组）。
　　1.2 纳入和排除标准
　　纳入标准：选择2017年10月～2019年3月行胃造瘘术患者60例，年龄65～85岁，体重45～65 kg，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，自愿加入本研究。
　　排除标准：患者任何原因拒绝、不愿签署知情同意书;罗哌卡因局麻药物过敏者;凝血功能障碍及神经精神疾病史者;腹部或TAP穿刺部位感染者;既往腹部手术史，手术瘢痕可能影响局麻药扩散者;术前中枢神经系统疾病者;腹部手术部位因外周神经病变麻木或者神经支配皮区感觉异常者;全身情况差不宜手术者，严重心、肝、肾功能障碍者。
　　1.3 麻醉方法
　　所有患者入室后，予以常规心电监护;合并心脑血管及肺部疾病患者予以桡动脉穿刺置管，监测动脉血压;开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液，面罩吸氧3 L/min，麻醉操作前予以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H10980025）0.02 mg/kg。E组采用硬膜外麻醉标准操作流程：患者取侧卧位，选择T9～T10椎间隙为穿刺点，行硬膜外穿刺并置管，回抽无血或脑脊液后予硬膜外腔注射1%利多卡因（山东，国药准字号：C1804092）試验剂量3 mL，5 min后患者无不适，再分次给予0.375%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca，批号：H20140764）共0.15 mL/kg。S组患者取仰卧位，选择便携式超声（美国SonoSite）线阵探头，频率为6～13 MHz，双侧肋缘下常规消毒后，沿肋缘平行放置探头，识别腹直肌及腹横肌，采用平面内穿刺技术，行双侧STAPB，选择探头内侧剑突下作为穿刺点，沿肋缘由内上方向外下方进针，穿刺针（22G×80 mm）针尖至腹直肌后鞘与腹横肌之间的腹横筋膜平面，回抽无血或脑脊液后，每侧分别注入0.3%罗哌卡因1 mg/kg，注药后可见低回声梭形超声影像（图1）。所有麻醉操作均由同一位经验丰富的麻醉医生完成。所有患者完成麻醉操作10 min后使用针刺法测试麻醉平面。术中密切监测患者生命体征，若平均动脉压（MAP）低于基础值30%，则给予麻黄碱3～6 mg升压。患者术中出现切口疼痛不适，视觉模拟痛觉评分（visual analogue scale，VAS）超过3分时，则予以1%利多卡因5 mL局部浸润;出现胃肠牵拉不适则予以追加舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：81A07201）5～10 μg，静脉缓慢注射。患者术后出现VAS>3分时，静脉给予地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：H20080329）2.5 mg，24 h不超过10 mg。
　　1.4 观察指标
　　①记录感觉阻滞起效时间及阻滞平面情况：麻醉满意率（平面达到T6～T9的例数/总例数×100%）。②记录术中腹部肌松情况：手术医生对腹部肌松的满意率（腹部肌松满意例数/该组患者总例数×100%）。③记录麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、手术开始后10 min（T2）及手术结束时（T3）的平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及术中麻黄碱的使用情况。④记录术中舒芬太尼、利多卡因及术后地佐辛补救镇痛例数。⑤记录不良事件（局麻药中毒、穿刺部位血肿、腹腔脏器损伤及呼吸抑制）的发生情况。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 24.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析;计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般资料比较
　　两组患者年龄、性别、ASA分级、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 　　2.2 两组感觉阻滞起效时间、麻醉满意率及肌松满意率的比较
　　两组患者的感觉阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。E组感觉阻滞范围为T4～L2，S组感觉阻滞范围为T6～T10。两组患者的麻醉满意率比较差异无统计学意义（P>0.05）。E组患者术中腹部肌松满意率高于S组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患者血流动力学和呼吸功能相关指标比较
　　E组患者T1、T2的MAP显著低于S组（P<0.05），E组患者T2的MAP显著低于T0（P<0.05），E组患者T1、T2的SpO2显著低于S组（P<0.05），E组患者T1的SpO2显著低于T0（P<0.05），见表3。术中E组有5例患者使用麻黄碱，S组无患者使用麻黄碱，E组麻黄碱的使用率为16.7%，明显高于S组（χ2=5.714，P=0.017）。
　　2.4 两组患者补救镇痛情况比较
　　两组患者术中舒芬太尼使用例数比较差异无统计学意义（P>0.05），E组无患者术中追加使用利多卡因，S组有2例患者使用利多卡因，但差异无统计学意义（P>0.05）。E组患者术后使用地佐辛镇痛的比例显著高于S组（P<0.05），见表4。
　　2.5 麻醉相关不良事件发生情况
　　两组患者麻醉操作后均未出现局麻药中毒、穿刺部位血肿、腹腔脏器损伤及呼吸抑制等不良事件。
　　3 讨论
　　腹横筋膜阻滞最早由Rafi[7]提出，临床上多用于腹部手术的多模式镇痛方案[8，9]，越来越多的文献提示腹横筋膜阻滞在下腹部手术，包括妇产科手术、泌尿外科手术及肛肠科手术中应用能提供良好的镇痛，减少阿片类药物的用量，促进患者康复[10-12]。目前常用的三种入路包括后路法、腋中线处侧方入路法及肋下入路法[8]。STAPB最早由Hebbard[13]提出，可产生剑突下至脐部区域的上腹部镇痛作用[14-16]。胃造瘘手术多采用剑突下至脐部之间腹部正中切口，长约3～4 cm，这与STAPB范围相一致，为其作为胃造瘘手术的麻醉方式提供了理论依据。有研究[17]表明超声引导STAPB能安全有效用于上腹部手术，节俭阿片类药物剂量，降低阿片类药物相关副作用的发生率，有利于促进胃造瘘患者术后快速康复。同时，可视化技术最大程度避免了因盲探造成的重要脏器损伤、腹膜损伤及血管损伤等并发症的发生，使得其应用的同时保证安全性成为可能。
　　胃造瘘术的主要疼痛来源是腹壁切口的疼痛，支配神经主要为T7～T9的感觉神经[18]。本研究中E组患者的阻滞平面为T4～L2，S组患者的阻滞平面为T6～T10，两组均可满足手术切口麻醉需求。其中E组患者选择T9～T10椎间隙为穿刺点，阻滞平面最高达T4，S组患者的阻滞最高平面均达到T6，最低平面至T10。两组患者的感觉阻滞起效时间相当，硬膜外阻滞时局麻药在硬膜外腔作用于脊神经根，STAPB时局麻药在腹横筋膜平面内扩散，作用于脊神经前支的前皮支，两种方法局麻药均需扩散透过神经鞘膜从而起到神经阻滞的效果。腹部手术对于肌松要求较高，便于手术医生进行解剖分离和探查。E组患者采用高位硬膜外麻醉，同时阻滞了感觉神经和运动神经，术中腹部肌肉松弛，肌松满意率显著高于S组;S组仅阻滞了脊神经前支的感觉分支，对支配腹部肌肉的肌支無阻滞作用，术中腹部肌肉较紧张。但由于大部分行胃造瘘的老年患者营养状况差，腹部肌肉较薄，肌张力低，因此大多数患者行STAPB麻醉亦能满足手术需求。
　　硬膜外麻醉可引起有效循环血容量下降，产生血流动力学波动[19]，尤其在老年患者，因椎管退行性变，出现椎管狭窄，小剂量的局麻药即可产生较广泛的阻滞平面，引起低血压。E组患者T1、T2时的MAP较S组低，T2时的MAP低于T0，术中麻黄碱的使用率高于S组，考虑为硬膜外麻醉阻滞了相应节段的交感神经，引起血管扩张、回心血量减少，血压下降。有研究表明[20]高位硬膜外麻醉易引起患者呼吸功能抑制，其抑制程度，因麻醉药的浓度和用量而异。本研究中硬膜外组患者T1、T2时的SpO2较S组低，T1时的SpO2低于T0，考虑阻滞平面偏高，影响了肋间肌及膈肌的部分运动，分钟潮气量减少，导致血氧饱和度轻度下降，及时予以吸氧改善血氧饱和度。S组对交感神经、肋间肌及膈肌运动均无阻滞，因此对机体循环呼吸系统的抑制轻微，降低了老年患者围术期麻醉风险。
　　胃造瘘手术患者的镇痛需求还来源于术中对肠道的牵拉[18]，本研究中S组患者术中补救性镇痛药物舒芬太尼及局麻药利多卡因的追加例数较E组多，但无统计学差异。考虑与STAPB阻断手术区域的躯体痛，但对内脏痛无缓解作用有关。本研究中术中出现内脏痛主要由于胃部牵拉引起，E组采用的高位硬膜外麻醉方式，可阻滞胃部的传入神经，术中无内脏牵拉不适感;S组则无此效应，然而老年患者植物神经功能退化，对疼痛的耐受性较高，胃造瘘术手术时间较短，静脉辅助小剂量的舒芬太尼即可缓解内脏痛，达到满意麻醉效果。S组有2例患者术中需在切口上缘追加利多卡因局部浸润，可能由于T6～8脊神经前支在腹横筋膜走行的解剖变异，导致切口上缘阻滞不全。
　　研究发现使用利多卡因腹横筋膜阻滞后可产生4～6 h的术后镇痛作用[21]。本研究显示E组患者术后地佐辛的使用率显著高于S组，可能由于本研究对象为老年患者，S组患者局麻药聚集在腹横筋膜平面内，通过局部血管吸收，代谢速度慢，镇痛时间长。而椎管内血供丰富，局麻药代谢较STAPB快，因此，术后补救镇痛率高。目前新的局麻药脂质体布比卡因和SABER布比卡因应用于临床试验可以延长有效作用时间至72 h，这将为STAPB的临床应用提供更大空间[22]。两组患者麻醉操作时均无不良反应发生。本研究中采用局麻药剂量个体化，严格控制局麻药总量，S组采用超声引导腹横肌筋膜阻滞可准确观察穿刺针走向和位置，清晰显示局麻药注入及扩散范围，提高阻滞成功率，有效避免穿刺相关并发症的发生。 　　本研究存在的不足：研究對象为老年患者，部分存在肝肾功能不全，可能影响局麻药的代谢，需进一步研究优化局麻药的浓度与剂量。此外，由于临床病例数有限，本研究中纳入的患者例数较少，尚需大样本、多中心的临床试验进一步证实本研究结果的有效性和安全性。
　　综上所述，肋下腹横筋膜阻滞用于老年患者胃造瘘手术麻醉，对呼吸循环系统影响小，不良反应少;超声引导的可视化技术操作确切可行，有效避免穿刺相关并发症发生，同时可提供一定时间内的术后镇痛。
　　[参考文献]
　　[1] 王丽萍，王锦辉，王锦萍，等.经皮内镜下胃造瘘和空肠造瘘术临床应用[J]. 新医学，2013，44（1）：27-30.
　　[2] Suresh S， Chan VW. Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents：A simple procedural guidance for their performance[J].Paediatr Anaesth，2009，19（4）：296-299.
　　[3] 陆希，廖琴.外用复方七叶皂苷钠凝胶缓解硬膜外麻醉后腰背痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（3）：191.
　　[4] 蔡畅，漆勇，李炎，等.腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在腹膜透析置管术中的应用[J].中华肾脏病杂志，2017， 33（9）：686-690.
　　[5] Lee AR，Choe YS.Anesthesia experience for open gastrostomy with ultrasound-guided unilateral subcostal transversus abdominis plane block in a high risk elderly patient：A case report[J]. Anesth Pain Med，2015，5（4）：e24890.
　　[6] Hasan MS，Ling KU，Vijayan R， et al. Open gastrostomy under ultrasound-guided bilateral oblique subcostal transversus  abdominis plane block：A case series[J]. Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：888-889.
　　[7] Rafi AN.Abdominal field block：A new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.
　　[8] 董盛龙，朱少飞，林赛娟，等.超声引导腹横肌平面阻滞对结肠癌开腹手术患者循环应激及术后镇痛的影响[J].实用医学杂志，2017，33（2）：259-262.
　　[9] 贾倩倩，鲍丽娜.超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的影响[J].实用医学杂志，2018，34（9）：1533-1536.
　　[10] O'Donnell BD，McDonnell JG，McShane AJ.The transversus abdominis plane（TAP） block in open retropubic prostatectomy[J].Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：91.
　　[11] Singh S，Dhir S，Marmai K，et al. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean delivery analgesia：A double-blind，dose-comparison，placebo-controlled randomized trial[J]. Int J Obstet  Anesth，2013，22（3）：188-193.
　　[12] McDonnell JG，O'Donnell B，Curley G，et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：A prospective randomized controlled trial[J]. Anesthanalg，2007，104（1）：193-197.
　　[13] Hebbard PD，Barrington MJ，Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade：Description of anatomy and clinical technique[J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：436-441.
　　[14] Takimoto K，Sakai N，Ono M.The effects of adding upper and lower subcostal transversus abdominis plane blocks to a lateral transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy：A randomised，double-blind clinical trial[J].Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：819-820. 　　[15] Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J]. Anerthanalg，2008，106（2）：674-675.
　　[16] Lee TH，Barrington MJ，Tran TM，et al. Comparison of extent of sensory block following posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J].Anaesth Intensive Care，2010，38（3）：452-460.
　　[17] Guo JG，Li HL，Pei QQ，et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block with Mercedes incision[J].BMC Anesthesiol，2018，18（1）：36.
　　[18] 蔡暢，吴言悟，毕兴华，等.区域阻滞复合保留自主呼吸全身麻醉在胃造瘘术中的应用[J].现代实用医学，2018， 30（11）：1480-1482.
　　[19] 赵欣.硬膜外麻醉的发展与应用[J].医学综述，2007，13（10）：792-794.
　　[20] 王会敏.高位硬膜外麻醉在手术中的应用进展[J].中国基层医药，2015，22（2）：301-303.
　　[21] McDonnell JG，O'Donnell BD，Farrell T，et al. Transversus abdominis plane block：A cadaveric and radiological evaluation[J]. Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.
　　[22] Skolnik A，Gan TJ. New formulations of bupivacaine for the treatment of postoperative pain：Liposomal bupivacaine and SABER-Bupivacaine[J]. Expert Opin Pharmacother，2014，15（11）：1535-1542.
　　（收稿日期：2019-05-09）
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