泌尿外科后腹腔镜手术患者后腹膜腔感染病原菌分布及相关因素分析
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【摘要】 目的 分析泌尿外科后腹腔镜手术患者后腹膜腔感染病原菌分布和相关因素。方法 36例行后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染患者， 其中肾上腺肿瘤切除手术6例， 肾囊肿去顶减压手术22例， 肾切除手术8例， 取患者腹水行病原菌培养， 观察分析感染患者病原菌分布情况、手术情况（手术时间、术中出血量、术后引流时间）、后腹膜腔感染因素。结果 36例感染患者共分离出病原菌41株， 革兰阳性菌26株（63.41%）， 革兰阴性菌14株（34.15%）， 真菌1株（2.44%）。8例行肾切除患者手术时间为（204.18±14.27）min， 术中出血量为（62.39±8.46）ml， 术后引流时间为（26.83±3.50）h;22例肾囊肿去顶减压术患者手术时间为（53.20±8.14）min， 术中出血量为（68.24±10.37）ml， 术后引流时间为（30.67±4.27）h;6例肾上腺肿瘤切除术患者手术时间为（75.64±10.37）min， 术中出血量为（56.91±6.28）ml， 术后引流时间为（23.97±3.82）h， 患者术中均无需输血， 无肠管、脾肾及肝胆等脏器损伤。分析36例感染患者发生因素显示， 16例患者为止血工作未到位， 11例为切除脂肪存留， 9例为引流管引流不畅。对上述感染患者缝线拆除后陈旧性积血充分流出， 置入负压引流器， 抗生素冲洗联合抗感染治疗， 36例患者经积极对症处理后均痊愈出院。结论 后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染主要因素为止血工作未到位、切除脂肪存留和引流管引流不畅等， 临床应针对上述因素做好相关预防措施， 同时依据患者病原菌培养情况合理应用抗感染药物。
【关键词】 泌尿外科;后腹腔镜手术;病原菌培养;后腹膜腔感染
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.034
后腹腔镜手术为临床对泌尿外科疾病多用疗法之一， 伴随微创技术和相关设备不断更新， 此手术有患者损伤小、术后恢复快等优势而在临床普遍应用[1]。但由于腹膜后腔内包含了肾上腺与肾脏， 在手术操作时患者手术切口小、难以控制出血等， 可能会造成术后后腹膜腔感染[2]。本研究分析后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染的病原菌分布和相关因素。为临床患者诊疗提供一些借鉴， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年1月本院收治的36例行后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染患者， 年龄23～72岁， 平均年龄（52.07±9.70）岁;男20例， 女16例;术前体温35.3～39.7℃， 平均术前体温（37.1±2.3）℃;其中肾上腺肿瘤切除手术6例， 肾囊肿去顶减压手术22例， 肾切除手术8例。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①经病理学诊断需手术治疗者;②临床依从性好;③手术耐受性好;④患者或家属知情并签署同意书。排除标准：合并神经系统、血液系统及肝肾等严重疾病患者。
1. 3 方法 行肾上腺肿瘤切除手术6例， 肾囊肿去顶减压手术22例， 肾切除手术8例。患者气管插管后全身麻醉， 患侧朝上侧卧位， 常规消毒后铺洞巾， 腋中线髂嵴上2 cm位置行弧形小切口， 长约1.5 cm， 皮肤筋膜切开， 腹膜间隙内穿入10 mm穿刺套管针， 有落空感后取出穿刺针芯， 经套管将观察镜置入， 若看到黄色脂肪组织说明穿刺成功。后腹腔间隙内置入带水囊肾筋膜扩张管， 缓慢注水约300～1200 ml， 保留3 min制备腹膜后间隙， 而后将水囊取出， 放置腹腔镜观察镜， 建立CO2气腹后维持适当压力。检查后腹腔无脏器、腹膜受损、操作孔及穿刺点无出血后， 肋缘下腋前线及腋后线取孔置入10、5 mm套管针， 此穿刺点依次放入相应腔内操作器械， 手术中维持观察镜视野清晰， 依据患者病灶状况分别进行肾切除手术、肾囊肿去顶减压术和肾上腺肿瘤切除手术。
腹膜腔感染判定依据：出现呕吐、恶心等临床症状， 体温≥38℃， 查体显示腹痛、腹部反跳痛或者压痛， 部分患者伴随触及包块状物体且有触痛， 检测腹水显示白细胞计数>100/μl， 同时多形核白细胞比例>50%。取患者腹水行病原菌培养， 依据《全国临床检验操作规程》[3]内相关步骤进行病原菌分离与检测。
1. 4 观察指标 观察分析感染患者病原菌分布情况、手术情况（手术时间、术中出血量、术后引流时间）、后腹膜腔感染因素。
2 结果
2. 1 感染患者病原菌分布情况 36例感染患者共分离出病原菌41株， 革兰阳性菌26株（63.41%）， 革兰阴性菌14株（34.15%）， 真菌1株（2.44%）。见表1。
2. 2 患者手术情况 8例行肾切除患者手术时间为（204.18±14.27）min， 术中出血量为（62.39±8.46）ml， 术后引流时间为（26.83±3.50）h;22例肾囊肿去顶减压术患者手术时间为（53.20±8.14）min， 术中出血量为（68.24±10.37）ml， 术后引流时间为（30.67±4.27）h;6例肾上腺肿瘤切除术患者手术时间为（75.64±10.37）min， 术中出血量为（56.91±6.28）ml， 术后引流时间为（23.97±3.82）h， 患者术中均无需输血， 无肠管、脾肾及肝胆等脏器损伤。
2. 3 患者后腹膜腔感染因素分析 分析36例感染患者发生因素显示， 16例患者为止血工作未到位， 11例为切除脂肪存留， 9例为引流管引流不畅。對上述感染患者缝线拆除后陈旧性积血充分流出， 置入负压引流器， 抗生素冲洗联合抗感染治疗， 36例患者经积极对症处理后均痊愈出院。
3 讨论
近些年来， 伴随微创理念不断深入推广， 临床已广泛开展腹腔镜手术。腹腔镜手术为机体内插入腹腔镜镜头， 采用数字化摄像技术于可视角度下采用相关腹腔镜器械行手术[4]。由于腹腔镜手术有对患者创伤小、术后恢复快等优势而逐步代替了传统开放手术， 在泌尿外科的肾囊肿、肾癌及肾结石等疾病的治疗中广泛应用， 当前常见的一些术式有肾盂及输尿管切开取石术、肾盂癌根治术、肾上腺切除术、肾囊肿去顶术、肾部分切除术及肾癌根治术等。 机体肾上腺和肾脏都在后腹腔内， 若经腹腔路径操作其距离太远， 同时会对腹腔内其他器官造成影响， 对患者术后恢复不利[5]。所以目前对泌尿外科患者多使用后腹腔镜， 即采用腹膜后间隙来行腹腔手术。后腹腔为机体内潜在狭小间隙， 经后腹腔能够更迅速、直接地进入到术野， 组织分离少， 且对腹腔干扰小， 特别是对既往有腹腔粘连、腹腔手术史等患者， 采用后腹腔镜手术可使患者发生腹膜炎、肠麻痹及肠损伤等并发症概率下降， 促进患者术后更快康复， 提升其生活质量。后腹腔镜手术中需对患者周围组织仔细分离， 使手术空间扩大， 水囊需置入患者头侧， 所注入气体应网状撑开腹膜后组织， 但临床后腹腔镜手术也易导致患者后腹膜腔感染， 对患者疗效产生影响[6， 7]。
本研究选取后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染患者36例为研究对象， 其感染因素主要为止血工作未到位、切除脂肪存留及引流管引流不畅， 针对患者感染因素进行有关预防措施：①后腹膜一次性扩张时， 对患者腹膜后间隙应适当扩张， 避免扩张过大易造成患者出血。临床为简便操作会先腰背筋膜取小切口， 而后手指钝性分离扩大后行水囊扩张， 此办法易导致患者切口过大， 从而出现皮下水肿等[8]。
②腹腔镜手术最易发生的问题为出血， 而后腹腔镜能够不进腹腔而直达肾门， 可对肾门部血管迅速控制， 降低术中出血量， 同时应用超声刀对分离组织、显露和止血都比较方便， 相对开放手术患者出血症状较少。但患者手术中仍然要彻底止血， 仔细处理， 否则长时间大量积血易导致感染。③术后感染的另一因素为切除脂肪残留， 手术皮肤切开后， 为确保病灶部位充分暴露和视野清晰， 一般会切除周围脂肪组织， 要尽可能把切除的脂肪组织都取出， 特别是对过度肥胖者其脂肪较多， 必须将所切除脂肪清理干净， 否则体内残留过多脂肪可导致液化感染。④术后引流管放置要牢固， 不可扭曲或者折叠， 同时维持引流管通畅， 否则由于患者术后引流时间长， 若引流不顺畅， 无法将积液及时排出会在体内存留， 这也是导致患者术后感染的重要因素。另外， 对于感染患者在给予抗菌药物前， 需抽取其腹水行病原菌检测， 而后依据病原菌培养和药敏检测来调节用药方案， 提升患者抗感染治療疗效， 本研究中36例感染患者经积极对症处理后均痊愈出院。
综上所述， 后腹腔镜泌尿外科手术后发生后腹膜腔感染主要因素为止血工作未到位、切除脂肪存留和引流管引流不畅等， 临床应针对上述因素做好相关预防措施， 同时依据患者病原菌培养情况合理应用抗感染药物。
参考文献
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[收稿日期：2019-04-22]
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