胫骨平台后外侧柱骨折手术患者发生切口感染的手术室相关因素及对策分析

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　　[摘要] 目的 探讨胫骨平台后外侧柱骨折手术患者发生切口感染的手术室相关因素及对策分析。 方法 选择2015年1月～2018年6月在我院治疗的胫骨平台后外侧柱骨折的患者383例的临床资料进行回顾性分析，根据术后是否发生切口感染分为感染组（n=36）与非感染组（n=347）。统计切口病原菌分布情况，分析影响患者术后切口感染手术室相关因素，并探讨预防对策。 结果 36例患者共分离出病原菌48株。革兰阳性菌比例最高，占66.7%，其中金黄色葡萄球菌构成比最高，其次为表皮葡萄球菌。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌是主要菌株，分离出1例真菌。多因素分析结果显示：急诊手术、有参观人员、接台手术、手术时间≥3 h是胫骨平台后外侧柱骨折患者术后切口感染的独立危险因素，而层流室是保护因素（P<0.05）。 结论 胫骨平台后外侧柱骨折手術患者术后切口感染的手术室相关因素包括急诊手术、有参观人员、接台手术、手术时间≥3 h，应加强手术室相关管理，采取必要的措施，降低术后切口感染风险。
　　[关键词] 胫骨平台后外侧柱骨折;切口感染;手术室;相关因素;对策
　　胫骨平台骨折是骨折线累及胫骨近端关节面的关节内骨折，胫骨平台是重要的负重结构，周围解剖复杂，损伤机制各异，骨折形态不一，并多伴有不同程度软组组损伤，诊治难度大。胫骨平台骨折大约占成人所有骨折的1%，老年人骨折的8%，胫骨平台后外侧柱骨折占所有胫骨平台骨折的8%～15%，主要致伤原因为电动车等低速交通工具侧翻摔倒。胫骨平台后外侧柱骨折手术是主要的治疗方法，以获得平整的关节面、正常的力线，关节稳定，组织愈合充分。切口感染是外科手术科室常见的术后并发症，也是常见的医院感染，会延长住院时间，影响患者恢复，增加经济负担[1-3]。骨折患者术后切口感染甚至影响骨折愈合，严重者导致骨折不愈合。手术室是手术场所，手术室管理是预防切口感染的重要管理环节。本研究主要分析胫骨平台后外侧柱骨折患者切口感染的手术室相关因素，探讨预防策略。现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　对2015年1月～2018年6月在我院治疗的胫骨平台后外侧柱骨折的患者383例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：新鲜骨折;累及胫骨后外侧柱的胫骨平台骨折;闭合性损伤;手术治疗;无其他部位重要脏器损伤;受伤前患侧肢体正常;临床资料完整。排除标准：临床资料不完整;开放性损伤;合并其他部位重要脏器损伤。根据术后是否发生切口感染分为感染组（n=36）与非感染组（n=347）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。术后切口感染诊断符合医院感染诊断标准（试行）[4]。
　　1.2方法
　　本组患者均在局麻下行手术治疗，根据患者情况选择后侧正中入路、后外侧入路、后内侧入路等方式，术中逐层暴露后外侧平台，根据骨折位置选择后侧支持钢板或者外侧钢板固定。统计患者一般资料、手术室相关因素资料，包括急诊手术或平诊手术、非层流手术室还是层流室手术、是否有参观人员、是否为接台手术、手术时间。统计感染组细菌分布情况。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 切口感染细菌分布
　　见表2。36例患者共分离出病原菌48株。革兰阳性菌比例最高，占66.7%，其中金黄色葡萄球菌构成比最高，其次为表皮葡萄球菌。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌是主要菌株，分离出1株真菌。
　　2.2切口感染手术室相关因素单因素分析
　　见表3。急诊手术、非层流室、有参观人员、接台手术、手术时间≥3 h患者切口感染发生率更高（P<0.05）。
　　2.3切口感染手术室相关因素多因素分析
　　见表4。多因素分析结果显示：急诊手术、有参观人员、接台手术、手术时间≥3 h是胫骨平台后外侧柱骨折患者术后切口感染的独立危险因素，而层流室是保护因素（P<0.05）。
　　3讨论
　　3.1胫骨平台后外侧柱骨折手术患者发生切口感染病原菌分布
　　切口感染是外科手术患者常见的医院感染。医院感染的菌株大部分为人体正常菌群的转移菌或者条件致病菌，对某些环境有特殊适应性，如表皮葡萄球菌、不动杆菌等可黏附在塑料表面[5-6]。金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，常见的感染部位包括手术切口、下呼吸道、导管相关感染、泌尿道等。从有破损上的皮肤和黏膜进入人体，也可因食入含金葡菌肠毒素或者吸入染菌尘埃而致病，可通过患者之间直接或间接接触引起医院感染暴发。
　　在本次研究中，金黄色葡萄球菌是患者术后切口感染常见的革兰阳性菌株。大肠埃希菌也是常见的医院感染病原菌，是肠道革兰阴性菌群的主要成员，是医院感染泌尿道感染病原菌首位，也是革兰阴性菌败血症最常见的病原菌。在肠道一般不致病，免疫力低下的患者可发生易位而引起内源性感染，可通过患者之间及工作人员与患者之间的接触、呼吸道气溶胶的吸入或者各种亲肤性操作引起外源性感染[7，8]。肺炎克雷伯菌也是常见的致病菌，内毒素是主要的致病物质，是肠道及上呼吸道正常菌群的组成部分，在住院患者中容易发生定植，可引起呼吸道、泌尿道、手术切口、血液等感染。铜绿假单胞菌是机会性感染菌，可单一/混合感染，可发生在人体任何部位及组织。在本次研究中，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肺炎克雷伯菌是分离出的常见的革兰阴性菌株。近年来，真菌引起的医院感染报道越来越引起重视，与患者免疫力低下，长期使用光谱抗菌药物等有关。切口感染的病原菌与总体上医院感染的病原菌分布存在差异，以革兰阳性菌为主，在本次研究中，金黄色葡萄球菌的构成比最高，其次为表皮葡萄球菌。 　　3.2胫骨平台后外侧柱骨折手术患者发生切口感染手术室影响因素
　　在既往的医院感染相关因素分析中，患者年龄、合并糖尿病、低蛋白血症、贫血、合并慢性基础疾病、侵入性操作、切口类型等是常见的影响患者医院感染的高危因素[9-10]。但既往对手术室相关因素的研究相对较少。手术室是为患者提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。手术室应与手术科室相接连，还要与血库、监护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气、手术所需的物品、医生护士的手指及患者的皮肤，以防止感染，确保手术成功率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。
　　在本次研究中，急诊手术术后切口感染发生率较高。急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内进行的手术，患者病情紧迫，术前准备不如平诊手术充分等有关。层流手术室是采用空气洁净技术对微生物污染源采取程度不同的控制，以达到被控制空间环境内空气洁净度适于各类手术之要求;并提供适宜的温度、湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使患者在手术时组织受到尽可能少的损伤，并大大降低患者和医护人员的二次感染率，尤其是颅内手术和烧伤手术，保证患者术后能更快更好地恢复。在本次研究中，层流手术室是患者术后切口感染的保护因素，能够降低术后切口感染的风险。有参观人员是术后感染的高危因素之一。接触传播、空气尘埃、飞沫传播是手术切口细菌感染的主要来源[11，12]。控制手术室不必要的人员流动可避免空气中尘埃飞扬，降低手术切口感染率。手术室环境包括空间环境、人员环境，空气中漂浮的病原微生物是导致手术切口感染的重要原因之一。现代化的层流手术室是保护空间环境的重要措施，将空气中漂浮的病原微生物控制在安全范围内，使手术过程一直处于无菌状态。但层流手术室也不是绝对无菌，手术间人员进入走动等可增加空气中菌落数，影响空气洁净度[13]。手术时间≥3 h也是影响术后切口感染的独立危险因素。手术时间长，患者暴露时间就长，对患者的创伤也越大，更容易发生术后感染。患者的骨折复杂情况影响手术时间。但手术是护士的配合熟练程度也是影响手术时间的因素。既往有报道2005年宿州在手术室进行中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，后接台数台眼科手术，10例患者出现感染，引起关注。在本次研究中接台手术也是影响术后切口感染的独立危险因。在既往的研究中[14]，麻醉方法也是影响患者术后感染的独立危险因素，不同的麻醉方法对患者免疫功能的影响不同，全凭静脉麻醉的影响更大。在胫骨平台后外侧柱骨折手术中，本次纳入研究的患者均为局麻下手术。不同麻醉方法对胫骨平台后外侧柱骨折手术患者术后切口感染的影响期望今后增加样本量进一步研究。
　　3.3应对策略
　　手术室须严格划分为限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区。三区分隔开的设计有二：一为将限制区与半限制区分设在不同楼层的两部分，这种设计可彻底进行卫生学隔离，但需二套设施，增加工作人员，管理不便;二为在同一楼层的不同段设限制区和非限制区，中间由半限制区过渡，设备共用，这种设计管理较方便。加强手术室工作人员对医院感染的认识，确保医疗质量与医疗安全[15-17]。
　　手术室成员手是切口感染的潜在来源，加强卫生洗手，有效刷手，穿戴手术衣和手套，有效屏障病院微生物。树立手术室人员人人管我、我管人人的预防感染意识，制定相关的管理制度，健全感染控制制度体系;组织护理人员学习;设专人负责手术感染监控工作，促进有效预防手术感染;组织成立科室感染控制管理小组，定期召开一次感染管理会议并记录，科室感染控制小组定期进行感染管理工作质量检查与不定期抽查，组织感染知识培训，并对自查情况分析总结，对培训效果进行评价及记录，保障持续质量改进[18，19]。护理人员定期轮岗，训练与提高业务水平及无菌观念，掌握预防感染的基本知识和技能;随时保持手术部各处地面清洁，被患者血液或体液污染的器具表面、物面和地面，应及时应用75%酒精或含氯消毒液进行擦拭;术前提前做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内走动;手术室维持在合适的温度与湿度;手术间墙体、地面、设备、设施等表面应在每日开始术前30 min、术后和全天手术完毕后进行湿式擦拭清洁，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。所有进入手术部的人员应严格按照规定更换手术部专用工作衣、鞋帽、口罩;室外的衣服不能进入清洁区，私人物品不能进入洁净区;手术结束后，脱下手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入制定位置，方可离开手术室，不得随意丢弃;使用保护性防护用具;患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员限制进入手术部工作;限制進入手术间人数，满足手术需要的同时降低至最少，严格控制人员流动;严格限制观摩手术人员，需要时应穿有明显标识的观摩服，安排人员陪同，不能随意在手术部、手术间内随意走动，互窜手术间等;注重个人卫生;有限选购能够压力蒸汽灭菌的物品;无菌物品必须存放在无菌容器、无菌包内，或者无菌区域内，按有效日期先后顺序放置;专时专用，专人负责，定期检查;保障无菌物品间环境在规定的范围内;无菌物品使用过程中应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递;严谨手术室器械、辅料包挪为他用;制定手术器械及外来器械使用、借用制度;手术室工作人员与实施手术医护人员严格遵守无菌操作规程;对感染手术按照规定进行处理，术后关闭手术间，待自净后方可再度使用，挂“隔离标志”;感染性废弃物按相关规定处理[20]。
　　综上所述，胫骨平台后外侧柱骨折手术患者术后切口感染的手术室相关因素包括急诊手术、有参观人员、接台手术、手术时间≥3 h，应加强手术室相关管理，采取必要的措施，降低术后切口感染风险。
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