腓骨截骨在治疗内侧疼痛膝关节骨性关节炎中的临床应用

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 目的：探讨腓骨截骨在治疗内侧疼痛膝关节骨性关节炎中的应用效果。方法：选取81例内侧疼痛膝关节骨性关节炎患者，行择期腓骨截骨手术。观察患者的手术、并发症、住院情况，于术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月进行X线拍片，观察内侧间隙增宽程度，进行视觉模拟（VAS）疼痛评分，采用AKS评分评价患者的膝关节功能。结果：81例手术均成功，无腓浅神经损伤和下肢静脉血栓形成，术后并发症发生率为4.94%。术后3 d、1个月、3个月时患者的膝关节内外侧间隙高度比均大于术前（P<0.05）。术后1个月、3个月时患者的VAS疼痛评分均小于术前（P<0.05）。术后1个月、3个月时患者的AKS评分均大于术前（P<0.05）。结论：以内侧疼痛为主要表现的膝关节骨性关节炎，保守治疗无效时采用腓骨截骨手术治疗，增宽膝关节内侧间隙，治疗效果良好，患者疼痛减轻，膝关節功能明显改善。
　　 【关键词】 膝关节 骨性关节炎 腓骨截骨 疼痛 膝关节功能
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-0-03
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of fibula osteotomy in the treatment of medial pain knee osteoarthritis. Method： Eighty-one patients with medial pain and knee osteoarthritis were selected for selective fibular osteotomy. Operations， complications and hospitalization were observed. X-ray films were taken before operation， 3 days after operation， 1 month after operation and 3 months after operation to observe the extent of medial space widening. Visual analogue （VAS） pain score was performed. AKS score was used to evaluate knee joint function. Result： All 81 cases were successfully operated without superficial peroneal nerve injury and lower extremity venous thrombosis. The incidence of complications was 4.94%. At 3 days， 1 month and 3 months after operation， the height ratio of the knee joint gap between the inside and outside was higher than that before operation （P<0.05）. At 1 month and 3 months after operation， the VAS pain score was lower than that before operation （P<0.05）. The AKS scores of patients at 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation （P<0.05）. Conclusion： Osteoarthritis of knee joint mainly manifested by medial pain. When conservative treatment is ineffective， fibular osteotomy is used to widen the medial gap of knee joint. The therapeutic effect was good， the pain of patients is alleviated， and the function of knee joint is obviously improved.
　　 [Key words] Knee joint Osteoarthritis Fibular osteotomy Pain Knee joint function
　　 First-author’s address： Qichun People’s Hospital， Qichun 435300， China
　　 膝关节骨性关节炎是膝关节的局部损伤及炎症，通常是由慢性劳损引起，造成关节软骨面下骨板反应性骨损[1]。该病是中老年人的常见疾患，我国人群整体患病率可达9.56%[2]，在60岁以上老年人中高达78.5%[3]，患者初期表现为活动时疼痛，持续进展到后期则关节肿胀、畸形，日常活动严重受限。有研究表示，膝关节炎主要累及内侧间隙，多以内侧疼痛为主要表现，临床上常见治疗方案为保守治疗，如推拿、理疗、药物治疗等，但部分长期患者效果不佳，而膝关节置换术尽管效果最好，但手术创伤大、医疗费用高昂[4]。综合性学科研究发现，该病的主要机理为骨质疏松导致的膝关节不均匀沉降[5]。基于该理论，近年来腓骨截骨术逐渐应用于该病，对于内侧间隙受累疼痛的患者有着良好的效果。目前我国对于腓骨截骨术应用的近期、远期效果观察的研究较少，故本研究探讨腓骨截骨对于改善患者近期症状和远期膝关节功能，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2016年3月-2018年10月笔者所在医院收治的以内侧疼痛为主要表现的膝关节骨性关节炎患者81例。纳入标准：（1）符合膝关节骨性关节炎诊断标准[6]，X线显示膝关节间隙狭窄，可伴有半月板撕裂、关节腔积液、腘窝囊肿等，症状以内侧疼痛为主，活动受限，但外侧疼痛和髌骨关节疼痛不明显;（2）年龄<80岁;（3）保守治疗效果不佳者;（4）符合腓骨截骨手术适应证。排除标准：（1）肝肾功能障碍、凝血障碍;（2）既往膝关节手术史;（3）采用膝关节置换术治疗;（4）全身或局部感染;（5）无法耐受手术者。均为单侧手术，左膝35例，右膝46例。男13例，女68例;年龄54～76岁，平均（65.27±4.43）岁;病程2～9年，平均（5.68±1.40）年。所有患者经推拿、理疗、药物治疗效果不佳，签署手术同意书。
　　1.2 方法
　　 所有患者入院后進行常规住院检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血四项、心电图，以及X线拍片等。患者行择期腓骨截骨手术，术前常规谈话，术前禁食禁饮8 h。患者进入手术室后，常规心电监护，采用硬膜外麻醉，手术入路选择腓骨后外侧入路，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙肌群，该手术入路对腓浅神经损伤风险最小。腓骨小头下方6～10 cm处，截除约2 cm长腓骨段和骨膜。采用电钻克氏针在截骨区远近端分别钻孔，形成微骨折，剥离骨膜，咬骨钳修整截骨断端。骨蜡封堵骨髓腔，防止腓骨断端血肿。在截骨操作时注意避免造成腓浅神经损伤。生理盐水、双氧水冲洗，无菌敷料包扎切口。术后常规给予消肿、止痛，密切观察切口情况，及时更换敷料，避免感染。术后第2天指导患者进行早期床上功能锻炼，鼓励患者下床站立、行走，预防下肢静脉血栓。嘱咐患者术后3个月内定期门诊复查。
　　1.3 观察指标
　　 （1）记录患者的手术及住院情况，包括手术时间、术后并发症、住院时间。（2）膝关节症状恢复情况：患者于术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月进行X线拍片、CT检查，观察内侧间隙增宽程度，计算膝关节内、外侧间隙高度比。同时进行视觉模拟（VAS）疼痛评分，评分范围0～10分（无痛～剧烈疼痛），评价患者的膝关节疼痛程度。（3）膝关节功能：于术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月采用美国膝关节协会（the American Knee Society）制定的AKS评分[7]，评价患者的膝关节功能状况。AKS评分包括临床评分、功能评分2个部分，评价疼痛、活动度、稳定性、行走、上下楼梯等，了解患者恢复情况，得分越高表示功能状态越好。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组间采用方差分折，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 手术及住院情况
　　 81例手术均成功，未发生腓浅神经损伤。患者手术时间27～50 min，平均（38.67±4.53）min。术后患者出现伤口感染4例（4.94%），经抗生素治疗后好转。未发生下肢静脉血栓。患者术后住院时间3～8 d，平均（5.82±1.14）d。
　　2.2 膝关节症状恢复情况
　　 患者的膝关节内外侧间隙高度比随时间延长而逐渐增大，术后3 d、1个月、3个月时患者的膝关节内外侧间隙高度比均大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。患者的VAS疼痛评分随时间而逐渐减小，术后1个月、3个月时患者的VAS疼痛评分均小于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 膝关节AKS评分
　　 患者的临床评分和功能评分均随时间而增加，术后3 d、1个月、3个月时患者的临床评分均大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月、3个月时患者的功能评分均大于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 骨性关节炎为软骨破坏和骨质增生型疾病，主要表现为关节老化、蜕变、磨损加重、疼痛、肿胀、畸形、僵硬。该病好发于负重受累关节，最常见为膝关节。该病病因尚不明确，目前认为与遗传、年龄、性别、地域、体质、职业等有关[8]。
　　 非药物治疗是该病早期预防的重要环节，重在关节保护、减少磨损。止痛药、软骨保护剂、注射透明质酸、糖皮质激素，在一定程度上可缓解症状。以上保守治疗具有局限性，对于关节病变明显、症状严重、疼痛影响生活的患者，主张手术治疗。一项Meta分析研究表示，对于全膝关节单间室置换手术，94%的患者膝关节功能恢复良好，置换假体可使用10年以上，远期效果显著[9]。
　　 膝关节骨性关节炎以内侧间隙受累疼痛常见，发病率明显高于外侧间隙。近年来“不均匀沉降”理论[10]被提出，随着年龄增大，骨密度逐渐下降，在股骨和重力影响下，胫骨平台向下沉降。胫骨外侧有腓骨支撑，但内侧无支撑，导致内外侧沉降幅度不均，内侧幅度大于外侧，造成膝关节内翻、内侧间隙变窄。长此以往，患者膝关节内侧受累磨损越来越严重，出现骨质增生、肿胀，日益疼痛影响行走和睡眠。基于以上理论，国外最先开展腓骨截骨术，在腓骨小头下方6～10 cm处截除约2 cm长腓骨段和骨膜[11]，使腓骨近端与腓骨远端产生断层。本研究观察81例患者的手术效果，结果发现，患者在术后3 d、1个月、3个月时患者的膝关节内外侧间隙高度比均大于术前，说明了腓骨截骨可以有效抬高内侧间隙，使得内外侧间隙比趋近于正常。可以观察到，手术后3 d的内侧间隙高度增幅较术前明显，随着时间延长，患者膝关节内翻被逐渐改善，内侧间隙呈小幅度逐渐增大。这一结果与葛满意等[12]研究相符。分析其手术原理，腓骨截骨出现断层，对于胫骨的支撑作用明显减弱，膝关节外侧出现进一步沉降，使得内外侧沉降趋向平衡。在腓肠肌、比目鱼肌等肌肉群的拉伸收缩作用下，抵抗股二头肌向上张力，使得膝关节内外侧张力平衡，膝内翻程度减轻[13]。在解剖学和力学改变下，纠正了下肢负重的不平衡，在一定程度上缓解了膝关节软骨受累不均导致的磨损、畸形、肿胀。 　　 此外，评价腓骨截骨术后的近期和远期效果可知，术后1个月、3个月时患者的VAS疼痛评分均小于术前，说明了患者最主要的疼痛症状明显减轻。术后3 d与术前相比，疼痛减轻不明显，可能是因为手术切口疼痛、患者刚刚结束手术下肢活动受限所致。膝关节AKS评分评价其对于膝关节功能的改善，术后3 d、1个月、3个月时患者的临床评分（活动度、稳定性）明显改善，术后1个月、3个月时患者的功能评分（行走、活动）明显改善。卫文博等[14]采用美国HSS评分也表示术后3个月膝关节功能改善。除了临床效果良好外，腓骨截骨还具有手术简单、安全、经济的优点。本研究腓骨截骨术手术时间大概在半小时左右，手术操作简单，手术切口小，选择腓骨后外侧入路损伤下肢神经血管的风险小，术后并发症少，较为安全。而且该项手术与全膝关节单间室置换手术相比，无高昂的内植入物费用，减轻了患者的经济负担。
　　 综上所述，以内侧疼痛为主要表现的膝关节骨性关节炎，保守治疗无效时采用腓骨截骨手术治疗，增宽膝关节内侧间隙，治疗效果良好，患者疼痛减轻，膝关节功能明显改善。在临床实际应用中，可结合患者病情、经济条件选择。
　　参考文献
　　[1] Hussain S M，Neilly D W，Baliga S，et al.Knee osteoarthritis：a review of management options[J].Scott Med J，2016，61（1）：7-16.
　　[2]陈伟，吕红芝，张晓琳，等.中国中老年人群膝关节骨性关节炎患病率流行病学调查设计[J].河北医科大学学报，2015，36（4）：487-490.
　　[3]帖小佳，鄭如庚，赵梦，等.中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta分析[J].中国组织工程研究，2018，22（4）：650-656.
　　[4] Flouzat C H，Roubineau F，Heyberger C，et al.Distraction to treat knee osteoarthritis[J].Joint Bone Spine，2017，84（2）：141-144.
　　[5] Dulay G S，Cooper C，Dennison E M.Knee pain，knee injury，knee osteoarthritis and work[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2015，29（3）：454-461.
　　[6]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国矫形外科杂志，2014，27（3）：28-30.
　　[7]吴楠，郅新，赖云耀，等.磁共振膝关节骨关节炎MOAKS评分在中国人群中的应用[J].中国医学影像学杂志，2016，24（4）：312-315.
　　[8] ?iestad B E，Juhl C B，Eitzen I，et al.Knee extensor muscle weakness is a risk factor for development of knee osteoarthritis：A systematic review and meta-analysis[J].Osteoarthritis Cartilage，2015，23（2）：171-177.
　　[9] Masaracchio M，Hanney W J，Liu X，et al.Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty：A systematic review with meta-analysis[J].PLoS One，2017，12（6）：295.
　　[10]吴海贺，左建林，李钊，等.国人膝骨关节炎患者关节线不均匀沉降的影像学测量及影响因素分析[J/OL].中华老年骨科与康复电子杂志，2018，4（2）：105.
　　[11] Vaghela K R，Clement H，Parker L.Syndesmosis preserving osteotomy of the fibula for access to the lateral talar dome[J].Foot Ankle Surg，2016，22（3）：210-213.
　　[12]葛满意，李高强，赵勇，等.关节镜结合腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].广西医科大学学报，2018，35（4）：541-544.
　　[13]陈伟，秦迪，吴涛，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良的机制分析[J].河北医科大学学报，2015，36（6）：726-727.
　　[14]卫文博，段大鹏，徐洪海，等.腓骨高位截骨术在膝关节内侧间室骨关节炎中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018，32（3）：272-274.
　　（收稿日期：2019-05-17） （本文编辑：张亮亮）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15174494.htm