经尺骨鹰嘴截骨入路垂直双钢板治疗肱骨髁间C2、C3型骨折的效果分析

来源:用户上传      作者:李伟

　　 【摘要】 目的：分析经尺骨鹰嘴截骨入路垂直双钢板治疗肱骨髁间C2、C3型骨折的效果。方法：选取2013年1月-2018年1月本院收治的30例肱骨髁间C2、C3型骨折患者并进行手术，手术选择经尺骨鹰嘴截骨入路，内固定方式均选择肱骨远端内外侧锁定钢板垂直放置内固定，术后对患者均进行了随访。结果：术后3个月随访时，采用Mayo肘关节评分系统对术后肘部功能恢复情况进行评价，优良率83.3%;术后1年随访，采用Cassebaum肘关节评分系统对术后肘部功能恢复情况进行评价，其中优良率为83.3%。结论：针对肱骨髁间C2、C3型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路垂直放置双钢板能进行有效的复位和内固定，结合围手术期ERAS理念的指导，术后患者肘关节功能恢复良好，临床疗效满意。
　　 【关键词】 尺骨鹰嘴截骨入路 垂直双钢板 肱骨髁间骨折 内固定
　　 Analysis of Curative Effect of Vertical Double Steel Plate Through Olecranon Osteotomy Approach in the Treatment of C2 and C3 Intercondylar Fractures of Humerus/LI Wei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -139
　　 [Abstract] Objective： To analyze the curative effect of vertical double steel plate through olecranon osteotomy approach in the treatment of C2 and C3 intercondylar fractures of humerus. Method： A total of 30 patients with C2 and C3 intercondylar fractures of humerus admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected and operated， the surgical incision was selected through the olecranon osteotomy approach， the internal fixation method was to place the distal humerus medial-lateral locking plate vertically for internal fixation， all patients were followed up after operation. Result： After operation 3 months follow-up， the function recovery of elbow was evaluated by Mayo elbow scoring system， the excellent and good rate was 83.3%. During the one-year follow-up after operation， Cassebaum elbow scoring system was used to evaluate the recovery of elbow function after operation， and the excellent and good rate was 83.3%. Conclusion： For C2 and C3 intercondylar fractures of humerus， vertical placement of double plate through olecranon osteotomy approach can effectively reduce and fix them， combined with the guidance of ERAS concept in perioperative period， the elbow joint function of postoperative patients recover well and the clinical effect is satisfactory.
　　 [Key words] Olecranon osteotomy approach Vertical double steel plate Intercondylar fracture of humerus Internal fixation
　　 First-author’s address： Nan’an District Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Chongqing 400016， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.034
　　 肱骨髁間是一种复杂的骨折类型，Watson-Jones于1946年认为它是“很难处理的少许几个骨折之一”[1]。由于肱骨髁间及其周围组织的特殊解剖关系，肱骨髁间骨折往往是严重复杂的关节内骨折，涉及肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节。手术操作亦会出现暴露困难、复位困难、固定困难及术后肘关节功能的恢复难以满意。根据国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型[2]，肱骨髁间骨折分为C1型（干骺端、髁间简单骨折）、C2型（干骺端粉碎、髁间简单骨折）、C3型（干骺端、髁间粉碎骨折）。针对复杂的C2、C3型骨折，往往需要更加广泛地显露肱骨髁间，以利于骨折的复位。所以，尺骨鹰嘴截骨入路是最合适的选择[3]。在内植物的选择方面，早期的“Y”型钢板基本淘汰，双钢板固定已经是共识[4]。但双钢板垂直摆放还是平行摆放目前仍然有争议。本科在治疗肱骨髁间C2、C3型骨折时，采用经尺骨鹰嘴截骨入路、垂直放置双钢板，并且结合加速康复外科（ERAS）的理念[5]，取得了良好的疗效。选取2013年1月-2018年1月本院采用上述方式治疗的30例肱骨髁间C2、C3型骨折患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2013年1月-2018年1月本院收治的30例肱骨髁间C2、C3型骨折患者作为研究对象。纳入标准：均为闭合性骨折;未合并严重血管神经损伤;均有明确外伤史，病程均在2周内;经肘关节正位、侧位片及三维CT确诊;均为C2、C3型骨折;无严重内科疾病。排除标准：合并上肢其他骨折。30例患者中男19例，女11例;年龄35～76岁，平均（53.36±6.05）岁;右侧21例，左侧9例;C2型骨折17例，C3型骨折13例;受伤至手术时间5～10 d，平均（8.0±1.3）d;全部为择期手术。该研究已经伦理学委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备 所有患者入院当日进行风险评估和宣教，之后均完善相关术前检查，行正位、侧位X线片检查以及三维CT检查。骨折移位明显患者在局部麻醉下给予适当挤压复位，石膏托外固定。有水疱患者需抽吸出水疱里的液体，外用无菌辅料覆盖，预防感染。抬高患肢，局部冷敷，口服“迈之灵”以及静脉用“甘露醇”“注射用七叶皂苷钠”等消肿处理。疼痛的治疗使用“帕瑞昔布”静脉推注[6]，1次/d，直至手术当日。控制好患者内科疾病，待肘部区域肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性，开始手术治疗。
　　1.2.2 手术方法 采用常规神经阻滞麻醉，并且置管，以利于术后镇痛[7]。患者取侧卧位，患侧肢体置于支架上。常规消毒铺巾，驱血带驱血，止血带充气35 Pa。沿肘后部作长约12 cm的切口，切开至肱三头肌肌腱，暴露出内外侧髁。在尺神经沟处找到尺神经并牵开保护。通过X线片检查及术中所见（图1A、图1B），决定行尺骨鹰嘴截骨，在尺骨鹰嘴“裸区”使用电锯“V”型截骨，翻开肱三头肌肌瓣。冲洗并清理骨折断端。使用细小克氏针对粉碎的骨折块进行复位固定，小骨折块靠较大的骨折块。将复杂的C2、C3型骨折变成C1型骨折（图1C）。后期使用螺钉取代克氏针，防止退钉。再用克氏针临时复位固定内外侧髁和髁间骨折。使用肱骨远端内外侧锁定钢板，钢板垂直放置（图1D）。远端的锁定螺钉一定固定到对侧骨折块。在髁间形成螺钉交叉（图1E）。复位尺骨鹰嘴，使用尺骨鹰嘴钢板进行固定（图1F）。前置尺神经，检查肘关节屈伸、旋转、侧方的稳定性。缝合冲洗并止血。在肘关节周围局部注射“鸡尾酒”（罗哌卡因+甲强龙）。安置负压引流，逐层缝合，关闭切口，弹力绷带适度加压包扎。
　　1.2.3 术后处理 回病房后嘱患者做手部各关节的伸屈活动，上肢肌肉的收缩锻炼。局部冷敷，抬高患肢。疼痛可以给予“帕瑞昔布”等非甾体类抗炎镇痛药物止痛治疗。肿胀患者静脉使用“甘露醇”“注射用七叶皂苷钠”“地塞米松”，以及口服“迈之灵”促进局部静脉回流。术后24 h内拔除负压引流管。术后3 d复查X线片，术后2周拆线出院时再次复查X线片，了解骨折内固定情况。术后第1天在医师的指导下开始肘关节伸、屈、旋转功能主动以及被动锻炼。每天逐渐加大屈伸、旋转角度。出院后1个月、2个月、3个月、半年、1年随访复查X线片，确认骨折愈合情况。
　　1.3 观察指标与评价标准 （1）术前及术后3个月采用Mayo肘关节评分系统对术后肘部功能恢复情况进行评价[8]，评分内容包括疼痛（45分）、运动（20分）、稳定性（10分）、日常生活功能（25分）四部分，满分100分，90～100分为优秀，75～89分为良，60～74分为中等，<60分为差。（2）术后1年采用改良Cassebaum评分系统对术后早期肘关节功能进行评价[9]，以肘关节伸直“0°”为参考，①优：伸直丢失<15°，屈曲>130°，无疼痛及功能障碍;②良：伸直丢失<30°，屈曲>120°，轻微疼痛及功能障碍;③中：伸直丢失<40°，屈曲>90°，活动时疼痛及中度功能障碍;④差：伸直丢失<40°，屈曲>90°，经常疼痛及严重功能障碍。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 本组30例患者均获得随访，随访方式为门诊预约，随访时间12～30个月，平均（21.2±7.2）个月。术后3例患者出现切口并发症，经过抗生素与换药治疗后好转;5例术后出现尺神经症状，经过营养神经治疗后好转;1例出现内固定松动失效，再次手术治疗。患者术后3个月，Mayo各项评分及总分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1，术后3个月随访时，采用Mayo肘关节评分系统对术后肘部功能恢复情况进行评价，30例患者中，優6例，良19例，中3例，差2例，优良率83.3%。术后1年随访，采用Cassebaum评分系统进行肘关节功能评估，30例患者中，优8例，良17例，中3例，差2例，优良率83.3%。
　　3 讨论
　　 肱骨髁间骨折是严重的骨折类型，由于是关节内的骨折，要求骨折达到解剖复位，所以手术是治疗肱骨髁间骨折的重要手段。手术切口的选择是肘关节功能恢复的第一步，目前常用的手术入路包括三头肌旁入路，三头肌舌形瓣入路，三头肌肘肌瓣入路，三头肌翻转入路以及经尺骨鹰嘴截骨入路。经文献[10]报道，三头肌旁入路暴露肱骨髁间范围26%，三头肌舌形瓣入路37%，经尺骨鹰嘴截骨入路52%。所以，针对相对复查的肱骨髁间C2、C3型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路是最合适的选择。关于尺骨鹰嘴截骨，最常用的截骨方式是“V”型截骨，截骨的最佳位置是在尺骨鹰嘴的“裸区”（距离尺骨鹰嘴突起部平均2.1 cm）[11]。重建尺骨鹰嘴的方式有很多，如克氏针、张力带、空心钉、钢板等，笔者一般采用尺骨鹰嘴钢板进行鹰嘴的重建，可以获得最佳的早期稳定性，有利于早期功能锻炼。
　　 针对C2、C3肱骨髁间的粉碎性骨折，首先采用多枚克氏针复位细小的髁间骨折块，将C2、C3型骨折变成C1型骨折，然后用克氏针复位内外侧髁。由于克氏针有退针的风险，故最好在复位后将克氏针更换成螺钉。其次，对于内植物的选择，由于系粉碎性的骨折，为了获得更好的支撑和稳定，一般选择肱骨远端内外侧锁定钢板。内外侧钢板的摆放方式有垂直摆放和平行摆放。根据文献[12]研究，两种方式的后期效果没有明显的差异，孰优孰劣仍有争议。目前的共识是低位的肱骨髁间的粉碎性骨折，选择平行钢板固定，更有力学优势。 　　 ERAS的理念在肱骨髁间骨折围手术期处理有着重要的意义，对于改善术后肘关节的功能恢复影响重大。笔者的理解主要是超前镇痛，术前的处理，术中的精细操作，术后的早期功能锻炼。超前镇痛有利于减少患者对疼痛的敏感性，有利于术前的功能锻炼。促进消肿与肌肉功能的恢复。术前处理主要包括骨折的预先复位、固定、消肿，以及处理患者原有的内科疾病，尽量减少患者等待手术的时间。麻醉一般选择臂丛神经阻滞麻醉加置管，有利于术后镇痛和早期功能锻炼。在手术中，尽量减少软组织剥离和骨量丢失，尽量恢复关节面的平整。尺神经常规前置，因为安置内侧钢板后，尺神经空间变窄，瘢痕粘连可能导致尺神经激惹，引起神经症状。后期取钢板的时候也可能造成尺神经的损伤，所以常规前置尺神经[13]。术后早期功能锻炼的前提是肘关节稳定与疼痛的控制。为了提高内固定的稳定，术中会反复测试肘关节的稳定性，包括伸直、屈曲、侧方、旋转等方位的稳定性。鹰嘴截骨采用钢板固定也有利于早期的稳定。对于疼痛的控制，术中笔者借助髋、膝关节置换所采用的“鸡尾酒”疗法[14]，对关节周围肌腱止点进行注射，配合术后镇痛泵以及非甾体类抗炎镇痛药物的使用，让患者相对无痛的早期的功能锻炼。也有利于防止术后异位骨化的发生[15-16]。本研究术后3个月随访时，采用Mayo肘关节评分系统对术后肘部功能恢复情况进行评价，优良率83.3%;术后1年随访，采用Cassebaum评分系统进行肘关节功能评估，优良率83.3%。
　　 综上所述，对于C2、C3肱骨髁间的粉碎性骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路垂直放置双钢板能进行有效的复位和内固定;结合围手术期ERAS理念的指导，术后患者肘关节功能恢复良好，临床疗效满意。但肱骨髁间粉碎性骨折的治疗仍然有巨大挑战，尺骨鹰嘴截骨入路虽然有良好的显露，但创伤大，不符合创伤向微创发展的理念，针对复杂的肘关节骨折，选择内固定还是肘关节置换，仍然是一个需要探讨的问题。
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　　（收稿日期：2019-07-01） （本文编辑：程旭然）
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