关节镜下韧带重建治疗外伤性膝关节脱位合并多发韧带损伤

来源:用户上传      作者:曹恺祺 曾武 曾宇晴 朱绍瑜 刘易扬 黄艳峰 赵忠胜

　　[摘要] 目的 探討关节镜下韧带修复或重建治疗外伤性膝关节脱位合并多发韧带损伤的疗效。 方法 回顾性分析2010年6月～2016年12月收治的14例关节镜下韧带修复或重建治疗的外伤性膝关节脱位病例，其中KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例（改良Sehenck分型）。4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）合并腘动脉损伤者先行血管探查吻合及侧方结构修复术，6周后重建交叉韧带;10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）行一期关节镜下交叉韧带重建术+侧副韧带重建或修复术。随访时行膝关节体格检查、VAS评分、Lysholm评分及关节活动度等，以评价临床疗效。 结果 全部病例随访18～42个月，平均24个月。末次随访时VAS评分（1.6±0.3）分，Lysholm膝关节评分（81.6±12.2）分，关节活动度（120.5°±18.6°），与术前比较均有改善（P<0.05）。3例（21.4%，3/14）残留膝关节不稳定：抽屉试验（+）3例，外翻应力试验（+）1例。2例出现关节僵硬。 结论 KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外伤性膝关节脱位，应待肿胀消退后，一期关节镜下重建交叉韧带;KD-Ⅲ型外伤性膝关节脱位应选择分期手术，肿胀消退后先修复或重建侧方结构，待炎症消退、关节囊及侧方结构愈合后，再行二期交叉韧带重建。
　　[关键词] 外伤性膝关节脱位;关节镜;韧带重建;膝关节功能
　　[中图分类号] R687          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0080-04
　　Arthroscopic ligament reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury
　　CAO Kaiqi1   ZENG Wu2   ZENG Yuqing1   ZHU Shaoyu1   LIU Yiyang1   LIN Jie3   HUANG Yanfeng3  ZHAO Zhongsheng3
　　1.Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou   310012， China; 2.Suichang County People's Hospital in Zhejiang Province， Suichang   323300， China; 2.Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou   350122， China
　　[Abstract] Objective To explore the efficacy of arthroscopic ligament repair or reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury. Methods A retrospective analysis was carried out on 14 patients with traumatic knee dislocation who were admitted and treated with arthroscopic ligament repair or reconstruction from June 2010 to December 2016. There were 4 cases of KD-Ⅰ type， 6 cases of KD-Ⅱ type， and 4 cases of KD-Ⅲ type （modified Sehenck type）. 4 patients （2 cases of KD-Ⅱ type and 2 cases of KD-Ⅲ type） who were complicated with radial artery injury were given vascular exploration anastomosis and lateral structure repair， and the cruciate ligament was reconstructed after 6 weeks. 10 patients （4 cases of KD-Ⅰ type， 4 cases of KD-Ⅱ type， 2 cases of KD-Ⅲ type） were given stage I arthroscopic cruciate ligament reconstruction+lateral collateral ligament reconstruction or repair. At the time of follow-up， knee joint physical examination was carried out， and VAS score， Lysholm score and joint mobility were determined， so as to evaluate the clinical efficacy. Results All cases were followed for 18 to 42 months， with an average of 24 months. At the last follow-up， the VAS Score was （1.6±0.3）， the Lysholm knee score was （81.6±12.2）， and the joint mobility was （120.5°± 18.6°）. There was improvement compared with those before surgery（P<0.05）. There were 3 cases （21.4%， 3/14） with residual knee instability： 3 cases receiving drawer test（+） and 1 case receiving valgus stress test （+）. Joint stiffness was seen in 2 cases. Conclusion KD-Ⅰ and KD-Ⅱ type traumatic knee dislocation should be given stage I arthroscopic reconstruction of the cruciate ligament after swelling subsides. KD-Ⅲ type traumatic knee dislocation should be given staged surgery， and the lateral structure should be repaired or reconstructed after the swelling subsides. The stage Ⅱ reconstruction of cruciate ligament should be performed after the inflammation subsides， and the joint capsule and the lateral structure heals. 　　[Key words] Traumatic Knee dislocation; Arthroscopy; Ligament reconstruction; Knee function
　　外伤性膝关节脱位，即膝关节因外伤导致脱位，是临床少见的严重损伤，常合并血管神经损伤、交叉韧带撕裂及侧方结构损伤。若处理不当，可引起关节功能障碍，最终因肢体血液循环障碍而截肢[1，2]。外伤性膝关节脱位的治疗原则：及早复位，保护血管神经，恢复膝关节的稳定性和活动度[3]。目前，外伤性膝关节脱位的治疗方法主要有复位后保守治疗或手术治疗修复关节周围韧带，但都存在一定的局限性。保守治疗可能遗留不同程度的关节不稳及活动受限。手术治疗可增加关节稳定性，但加重创伤，导致关节僵硬[4，5]。关节复位后，微创关节镜下重建交叉韧带及侧方结构重建或修复已成为处理外伤性膝关节脫位后多发韧带损伤的常用手术方法[6]。但采用一期手术还是分期手术、早期手术还是延期手术，目前尚无统一结论。本文回顾性分析2010年6月～2016年12月收治的外伤性膝关节脱位14例病例，探讨不同时间段关节镜下交叉韧带重建及侧副韧带重建术治疗外伤性膝关节脱位的疗效。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究纳入2010年6月～2016年12月收治的外伤性膝关节脱位病例14例，男9例，女5例;年龄24～62岁，平均（39±11）岁。交通事故伤9例，摔伤3例，机器卷压伤2例。根据改良Sehenck膝关节脱位分型方法：KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例。所有患者均表现为膝部疼痛和活动受限。前抽屉试验、Lachman试验（+）14例，后抽屉试验（+）14例，外翻应力试验（+）8例，内翻应力试验（+）6例。患者术前VAS评分4～8分，平均（6.1±1.2）分;Lysholm评分为0～10分，平均（6.0±1.5）分;关节活动度42°～93°，平均（64.6°±16.4°）。患者入院后，先行手法复位，后进行膝关节检查;对隐匿性脱位者直接进行膝关节检查。术前均行膝关节正侧位X线、MR检查及下肢血管彩超检查，掌握膝关节脱位的伤情，并明确是否存在腘动脉及神经损伤。
　　1.2 纳入和排除标准
　　纳入标准：①急性外伤致膝关节脱位，符合脱位诊断标准者;②一期关节镜下交叉韧带重建术+侧副韧带重建外固定架固定治疗者;③病例资料、随访资料完整，随访时间12个月以上者。排除标准：①行保守治疗，未行手术治疗者;②不愿接受治疗、不愿参与研究者[6]。
　　1.3 方法
　　1.3.1 手术方法  急性外伤性脱位患者复位后以支具或石膏或外固定架临时固定。KD-Ⅱ型2例及KD-Ⅲ型2例腘动脉损伤者，行血管介入溶栓、管壁修复或血管探查吻合术。对于交叉韧带撕裂、侧方结构损伤者，行关节镜下交叉韧带重建、侧方结构修复或重建。KD-Ⅰ型4例、KD-Ⅱ型4例及KD-Ⅲ型2例采用一期手术，先行关节镜下交叉韧带重建、ACL单束重建、PCL双束重建，再行膝关节侧方结构重建或修复。KD-Ⅲ型2例没有神经或腘血管损伤血栓形成者采用分期、延期手术，手法复位后先修复或重建侧方结构，外固定架固定关节于功能位，6周后行关节镜下交叉韧带重建，ACL和PCL均行双束重建（封三图1）。
　　1.3.2 术后康复方法  一期手术者，于术后第2天开始CPM辅助下行小范围（0°～30°）膝关节活动度训练及股四头肌等长收缩训练，逐渐增加到0°～90°;术后2周开始全关节活动度训练。延期手术者，3～4周后去掉外固定架，开始功能锻炼，关节活动度达到正常范围后，行关节镜交叉韧带重建术;术后CPM或卡盘支具辅助功能锻炼[2，9]。
　　1.4 疗效评价标准
　　以VAS评分评价疼痛恢复情况，以Lysholm膝关节评分评价膝关节功能恢复情况，并记录关节活动度（ROM）。疗效评价标准：优95～100分，良84～94分，可65～83分，差<65分[7]。随访评价均由同一位对本课题不知情的医师完成。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，VAS评分、Lysholm评分、关节活动度为计量资料，以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　全部患者随访18～42个月，平均24个月。14例患者末次随访时VAS评分、Lysholm膝关节评分及关节活动度均有明显改善，见表1。术后3例（21.4%，3/14）残留膝关节不稳定：抽屉试验（+）3例，外翻应力试验（+）1例。4例腘动脉损伤行介入溶栓或血管探查吻合术后恢复。术后膝关节僵硬2例，行关节镜下粘连松解术后关节活动改善。疗效评价：优4例，良7例，可2例，差1例;优良率78.6%。
　　3 讨论
　　外伤性膝关节脱位临床少见，其发病率不足1%[2，10，11]。其致伤原因以交通事故、摔伤、机器卷压伤为主。易合并腘血管、神经损伤。若漏诊或处理不当，易导致患肢远端严重缺血、小腿筋膜间室综合征、组织坏死等严重继发损伤[12，13]。脱位同时引起关节内及周围韧带、肌肉软组织损伤，对关节功能有较大影响。损伤早期，及时准确的诊断，及时复位、解除对血管神经的压迫，正确处理血管损伤是首要任务。其次，根据具体病情重建交叉韧带、修复或重建侧方结构，恢复关节功能。
　　外伤性膝关节脱位合并不同程度血管损伤的发生率约为33%[14]。膝关节脱位时拉伸和扭转腘动脉，腘动脉内膜和中膜受损，内膜下纤维组织暴露，导致急性血栓形成。膝关节脱位导致的动脉损伤多为闭合性损伤，高能量损伤所致的腘动脉断裂较为少见[15]。本组有3例发生腘动脉内膜损伤血栓形成，1例腘动脉断裂。腘动脉是小腿及足踝部动脉血液供应的唯一大动脉，其分支少，血流中断后易导致肢体远端严重缺血、小腿筋膜间室综合征、组织坏死等，被迫截肢，甚至危及生命。早期明确膝关节脱位合并腘动脉损伤后，处理损伤动脉重建下肢血供是关键[16]。查体怀疑存在腘动脉损伤时，可行臀踝指数监测、血管彩超、血管造影、CTA等明确诊断。目前，手术动脉吻合术是膝关节脱位合并腘动脉损伤的主要方法[1]。但开放手术需探查受损动脉段长度，加重了局部创伤，可能发生短期内急性血栓。随着血管介入技术的发展，对于早期血栓，经导管直接溶栓有较好疗效。本研究对1例腘动脉断裂患者行手术探查、动脉吻合术，术后予以溶栓处理。对3例腘动脉内膜损伤形成血栓的患者行介入导管直接溶栓。经导管溶栓后，血管再通较为缓慢，可避免缺血再灌注损伤，为血管内膜修复提供了时间。同时，予以外固定架固定，维持关节稳定性[17]。 　　直接暴力冲击或间接暴力扭转膝关节，使关节囊广泛撕裂，关节内外侧副韧带、交叉韧带撕裂，半月板撕破脱位。严重时，导致胫骨结节撕脱性骨折、股骨髁骨折[18]。本组病例中4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）发生腘动脉损伤，分析其损伤机制为直接暴力冲击致膝关节完全前脱位，血管神经受牵拉卡压而损伤。10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）为膝关节前内侧或前外侧脱位，分析其机制为膝关节直接受冲击的同时，发生扭曲旋转，造成交叉韧带、半月板、侧方结构等不同方向的复合损伤。外伤性膝关节脱位最常见的复合损伤是：前交叉韧带、后交叉韧带和内侧副韧带联合损伤或前交叉韧带、后交叉韧带和膝关节后外侧角损伤[7，19]。目前，外伤性膝关节脱位合并韧带损伤的治疗，尚存争议[20]。关節镜下重建交叉韧带及重建或修复侧方结构为目前治疗膝关节脱位合并韧带损伤的常用方法。手术时机选择、修复或重建技术及术后康复是关键问题[17]。本组4例合并腘动脉损伤的病例，在手术探查动脉损伤时，尽可能一期修复损伤关节囊、半月板以及内侧副韧带、膝关节后外侧损伤，但应尽量减少附加损伤，术后跨关节外固定架固定恢复膝关节部分稳定性。外固定6周后，开始功能锻炼，损伤的韧带及周围软组织基本愈合后，行二期手术重建交叉韧带。
　　采用手术方法修复韧带、恢复关节的功能是治疗膝关节脱位的主要方法[8，15]。但早期和延期手术、一期和分期手术的疗效文献报道不一。选择延期手术的原因是：一期重建交叉韧带及修复侧方结构可能增加膝关节僵硬的风险[13]。Chhabra A等[11]建议应早期手术重建和修复。Engebretsen L等[4]建议待炎症消退、关节囊愈合后手术。我们对10例无腘动脉损伤者，一期关节镜下重建交叉韧带，6周后行侧方结构修复或重建。随访有2例KD-Ⅲ型发生关节僵硬，可能与关节炎症较重有关。对于KD-Ⅲ型膝关节脱位，一期处理交叉韧带及侧方结构，涉及韧带多，易出现关节僵硬。所以，KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外伤性膝关节脱位，应待肿胀消退后，一期关节镜下重建交叉韧带;对于KD-Ⅲ型应选择分期手术，肿胀消退后先修复或重建侧方结构，用支具或石膏固定关节，待炎症消退、关节囊及侧方结构愈合后，再行二期交叉韧带重建。
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　　（收稿日期：2019-03-26）
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