关节镜手术治疗创伤性复发性肩关节前脱位的临床效果
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[摘要]目的 探討关节镜手术治疗创伤性复发性肩关节前脱位的临床效果。方法 选取我院2017年1月～2019年1月收治的68例创伤性复发性肩关节前脱位患者作为研究对象，按照抛硬币法分为对照组（34例）与观察组（34例）。对照组采用常规手术治疗，观察组采用关节镜手术治疗。比较两组患者治疗后的视觉模拟量表（VAS）评分、肩关节恢复功能评分（Rowe）。结果 观察组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的活动度、稳定性、功能恢复Rowe评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 给予创伤性复发性肩关节前脱位患者关节镜手术治疗，能有效降低患者术后疼痛感，加快患者术后肩关节功能恢复速度，有助于改善患者生活质量。
[关键词]关节镜手术;创伤性复发性肩关节前脱位;疼痛评分;功能恢复评分
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0082-04
Effect of arthroscopy in the treatment of traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint
LI Zheng-nan WANG Yi-hai YANG Kang-hua DENG Gang CAI Xing-jian ZHU Dao-xin XIAO Shi-liang
Department of Sports Medicine， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic surgery for traumatic recurrent anterior shoulder dislocation. Methods Sixty-eight patients with traumatic recurrent anterior shoulder dislocation who underwent surgery from January 2017 to January 2019 in our hospital were enrolled. The patients were divided into the control group （34 cases） and the observation group （34 cases） according to the coin-throwing method. The control group was treated with conventional surgery and the observation group was treated with arthroscopic surgery. Post-treatment visual anglogue scale （VAS） scores and shoulder joint recovery function scores （Rowe） were compared between the two groups. Results The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Rowe score of activity， stability， functional recovery of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic treatment for patients with traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint can effectively reduce postoperative pain， speed up postoperative recovery of shoulder joint function， and improve patients' quality of life.
[Key words] Arthroscopic surgery; Traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint; Pain score; Functional recovery score 前脱位、后脱位是肩关节脱位的两种形式，随着年龄的增加，人体骨质强度逐渐降低，撞击、摔跤等外部因素都可能导致老年人出现创伤性复发性肩关节脱位，严重者有骨折现象[1-3]。暴力拉伤、撞击、跌倒等外部原因是导致创伤性复发性肩关节前脱位的主要原因，肱骨接收到外在轴向、后伸等暴力，力沿手臂向肩关节传达，导致肩关节前脱位，若外力过于强大，肱骨有碎裂风险，给患者带来巨大疼痛。肩关节结构比较复杂，是人体中最易出现脱位的关节，出现肩关节脱位后不及时复位，患者肩部会有肿胀、疼痛症状出现，肩峰突出，肩部外形异于正常人。脱位后患者肩部会迅速肿胀，易导致肩关节畸形，脱位后，易引起关节囊损伤、韧带撕裂等并发症，若不能保证治疗质量，会增加治愈后复发概率[4-6]。诊断患者肩部情况显示：肩峰下空虚，肩部外在形状呈现出方形，俗称方肩。肱骨被固定在脱位处，医学上称弹性固定，患者肩关节转动、上扬等动作受限。为减轻自身痛感，肩关节前脱位患者常用健手托住脱位肩关节前臂。治疗创伤性肩关节前脱位的传统方法为足蹬法、旋转复位法，复位后将患肢固定1个月患者即可康复。但传统疗法会加剧患者痛苦，治疗后并发症发生率较高。在医学水平的不断发展下，关节镜手术疗法被运用在临床治疗中，我院将其与常规疗法进行比较，验证其临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年1月～2019年1月收治的68例创伤性复发性肩关节前脱位患者作为研究对象，按照抛硬币法分为对照组（34例）与观察组（34例）。对照组中，男15例，女19例;年龄18～57岁，平均（35.21±3.37）岁。观察组中，男20例，女14例;年龄20～60岁，平均（38.65±3.45）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者均知晓本次研究，同意并与医院签署知情同意书。
纳入标准：符合创伤性复发性肩关节脱位诊断标准[7];肩关节脱位治愈后，有超过3次复发病史;患者身体素质较好，符合关节镜手术指征[8]。排除标准：患者拒绝配合治疗;合并恶性肿瘤、肝脏、肾功能不全者;精神状态失常无法配合治疗者。
1.2方法
对照组行常规疗法，即开放手术治疗。找到患者关节脱位部位，沿喙突向外至2 cm处，向下行至腋前皱襞，从兰格（Langer）线处进刀切开手术切口，将三角肌间隙、胸大肌实施分离操作，将肩胛下肌腱充分暴露出来。在肌腱相应位置下刀让关节囊显现出来，关节盂上下关节囊瓣分别用缝线悬吊起来，向两侧分开，借助拉钩将肱骨头向外部牵拉。观察肱骨头、骨性盂缘是否存在缺损，采用骨膜剥离器剥离肩胛盂、关节囊，前颈部行咬除操作，直至其渗血。在关节盂相应位置打孔，将钛合金带线锚钉置于各骨隧道处，将肩关节向外旋转到正确位置，开始逐层缝合皮肤，手术结束。
观察组行关节镜手术治疗，取仰卧位并进行全麻。从肩峰后方将关节镜放入脱位处，对关节腔损伤情况进行探查。取出关节镜从肩峰前侧路进入，对关节腔进行清理，便于手术者清晰观察到关节内部组织，明确盂唇损伤情况。将破损盂唇松解到新鲜骨质，对盂唇边缘不平整处用锉刀处理，保证其新鲜度。借助关节镜找到合适钉位，标记后退出关节镜。找到盂缘骨質，用导向器在测定斜行45°方向，边钻孔边将钛合金带线锚钉钉入到盂缘骨质相应位置，共打入5枚锚钉，以最后一颗锚钉为基准，从下向上缝合破损盂唇。这样缝合能使脱位关节囊节凑，缓解关节囊紧凑现象。为防止术后盂唇、关节囊再次出现松弛现象，需将缝合一侧与肌腱、盂缘面利用固定器进行固定，增加肱关节稳定性。
1.3观察指标及评价标准
①采用视觉模拟量表（VAS）得到两组患者的疼痛评分，评分越低说明患者术后疼痛感越不明显，手术效果越好。评估标准：重度疼痛9～10分;中度疼痛6～8分;轻度疼痛2～5分;无痛感2分以下。②采用肩关节功能恢复量表（Rowe）得到两组患者的肩关节恢复功能评分，包括活动度、稳定性及功能3个指标，分值越高说明患者术后肩关节恢复情况越好。评估标准：恢复质量高40～50分;恢复质量中等20～39分;恢复质量差20分以下。③统计所有患者治疗有效率，包括肩关节愈合、活动功能评价，评估标准：显效为肩关节创伤部位完全愈合，活动无障碍，无疼痛感。有效为肩关节部分愈合，无疼痛，活动轻微障碍。无效为肩关节创伤处未愈合，疼痛感明显，活动受限。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者VAS评分的比较
术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6、12个月，两组的VAS评分低于术前，观察组术后6、12个月的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组VAS评分的比较（分，x±s）
与术前同组比较，*P<0.05
2.2两组患者Rowe评分的比较
观察组活动度、稳定性、功能恢复评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组Rowe评分的比较（分，x±s）
2.3两组治疗总有效率的比较
观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
表3 两组治疗总有效率的比较[n（%）]
3讨论
创伤性复发性肩关节前脱位是临床上一种常见病症，关节脱位属于严重疾病。关节脱位会引起一系列并发症，如关节盂损伤、神经肌肉松弛等，据相关研究统计，关节脱位在某种程度有家族遗传倾向。创伤性复发性肩关节前脱位手术过程复杂，且对钢钉打入位置要求严格，稍有差错都会给患者带来巨大痛苦。肩袖损伤、骨性前盂唇损伤伴关节囊损伤、肌腱损伤都属于肩关节前脱位并发症，临床上常采用改良术式对肩关节大型损伤进行修复，治疗过程相当困难，但预后效果却不理想。不同损伤位置需行不同治疗方法，肩袖损伤患者需及时实施肩袖修复手术，关节镜下修复可用在肩关节前脱位治疗中，骨折损伤需用关节镜复位及固定疗法治疗。临床上肩关节损伤形式较多，外部影响因素多变，加之各类损伤病情的评估标准不统一，传统治疗方法效果欠佳，急需寻求更加优质的治疗方法。近年来随着医学技术的不断发展，医院针对各种类型的肩关节前脱位并发症推出相应修复疗法，但收效甚微[9-10]。究其原因，患者关节脱位无准确评估标准，病情较为复杂且稳定性差，再加上外界干扰因素较多，导致治疗水平大打折扣。 常规开放手术目前在临床治疗中还未被淘汰，此种手术方式操作简单，很多实习医生只要经过反复学习就能完全掌握手术要领，且手术期间直接将关节囊暴露出来，便于主刀医生修复损伤组织。但开放手术也存在较多缺陷，手术需切开较大切口，术后伤口疼痛感强烈且在短时间内很难完全恢复，术后易留瘢，这是很多爱美女性所无法接受的苦[11-13]。术后患者无法完全触碰到肩关节处伤口，换药、消炎需护理人员帮助，出院后若无家属帮助护理，易造成伤口粘连，导致感染。除常规开放手术外，患者为减少医疗费用常选择手法复位治疗，包括足蹬、牵引推拿、科氏法治疗，足蹬法实施过程为：取仰卧位，施术者正对患者，在患者腋窝处放置足跟，同时双手握住患侧手腕，作足蹬動作增加双手对患肢的牵引力，肱骨受到外推牵引力，配合旋转患肢，听到响声即完成复位;科氏法与足蹬法相似，主要动作包括曲肘、旋转患肢，听到响声表示肩关节复位。牵引推拿治疗时间长，患者承受痛苦小，但需要三人同时操作才能完成肩关节复位工作。传统复位治疗见效快，若患者耐疼痛力差，治疗期间易出现晕厥现象，因此手法复位是多数患者不会选择的。
关节镜手术疗法的出现，克服传统开放手术缺陷，手术关键是将肱骨头放在关节盂窝中心位置，让盂凹处承受较大压力，肱骨不断对凹面施加压力，盂肱关节的稳定性就越强。关节镜手术治疗创伤性复发性肩关节前脱位的主要原理是：将盂唇高度通过钛合金锚钉恢复到正常高度，对肩胛盂唇边缘进行修复，保证其周围围坝结构整齐，进而使关节囊复合体恢复完整。肩关节周围结构复杂，其既具有机械限制性，又具有主动稳定性，关节在各个组织的调节下才能灵活运动[14]。关节镜手术治疗完全遵循人体关节结构特点，通过前侧、后侧通路都能快速进入脱位关节腔内，对关节盂缘、韧带、关节囊等损伤情况仔细探测，且医生能借助关节镜在术前对关节腔积液、杂质等清除干净，避免手术时操作失误导致周围组织被破坏。通过关节镜手术治疗，医生事业开阔、清晰，手术切口很小，手术时间缩短，术后疼痛感小且不影响肩部美观苦[15]。关节镜手术后需悉心护理，否则易导致关节内血肿、神经损伤、静脉炎、冲洗液外渗、正常组织受损等并发症，术后护理要点包括：对患者伤处情况严密监测，每隔半小时观察患者肩关节有无肿胀、渗血症状，采用VAS对患者疼痛情况进行评估，检查手背脉搏是否正常，若脉搏跳动过快需适当调松绷带，保证人体正常的血液循环;检查冰敷处皮肤颜色，防止冻伤;将患肢固定起来，绕过脖子绑上绑带，分散手臂重力，包扎处要戴上袖套保暖;术后隔日鼓励患者活动手臂，完成拿杯子、手臂上扬等简单动作，边活动边注意肩关节情况，发现疼痛症状加重立即停止活动;住院观察一段时间，每日按照医生要求进行活动，隔1周检查患者肩关节恢复情况，无不良症状且恢复良好即可出院;护士做好术后随访工作，告知患者如何处理肩关节突发症状。在本研究中，观察组患者的VAS评分低于对照组（P<0.05），Rowe评分高于对照组（P<0.05），可见关节镜手术治疗在临床治疗中效果显著。
综上所述，给予创伤性复发性肩关节前脱位患者关节镜手术治疗，可有效降低患者术后疼痛感，加快患者术后肩关节功能恢复速度。
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（收稿时间：2019-09-17 本文编辑：陈文文）
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