颈前路治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的临床效果

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　　[摘要] 目的 探討颈前路治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的临床效果。 方法 选取2010年1月～2017年3月宝鸡市中心医院收治30例下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的患者，行颈前路减压复位、植骨融合、内固定术。评估术后颈椎生理曲度、植骨融合程度及神经功能恢复情况。 结果 所有患者随访12～24个月，平均（13.5±1.5）个月，植骨均在术后6个月获得骨性融合，颈椎椎间高度及生理曲度维持良好，内固定物未出现断松动、断裂。术后6个月颈椎Cobb角测量比术前明显改善，差异有高度统计学意义（P = 0.000）。根据Frankel分级，B～D级患者较术前有恢复，A、E级患者变化不明显。术后与术前比较，JOA评分升高，差异有高度统计学意义（P = 0.000）。 结论 下颈椎骨折脱位并脊髓损伤应用前路减压植骨融合内固定可重建颈椎稳定性，恢复颈椎的高度及生理曲度，解除脊髓压迫，促进神经功能恢复。
　　[关键词] 下颈椎骨折脱位；脊髓损伤；前路手术
　　[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0081-04
　　Clinical effect of anterior approach surgery in the treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined with spinal cord injury
　　SHAO Chuanqiang LIU Yong
　　No.2 Department of Orthopaedics， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji 721008， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of anterior approach in the treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury. Methods A total of 30 patients with fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury admitted to Baoji Central Hospital from January 2010 to March 2017 were selected. All the patients were treated with anterior cervical decompression and reduction， bone graft fusion， and internal fixation. The postoperative cervical curvature， bone graft fusion degree and recovery of nerve function were evaluated. Results All patients were followed up for 12 to 24 months， with an average of （13.5±1.5） months. Bone graft fusion was achieved in all patients within 6 months postoperatively. The cervical intervertebral height and the physiological curvature maintained satisfactory. No looseness or breakage was detected in the internal fixation. The Cobb angle after operation for 6 months was significantly better than that before operation， the difference was highly statistically significant （P = 0.000）. According to the Frankel classification， degree B to D patients had improvement in the posfoperative nerve function while degree A and D patients had no obvious changes. The JOA scores of all the patients increased after operation compared with that before operation， with highly statistically significant difference （P = 0.000）. Conclusion Anterior cervical decompression combined with bone graft fusion and internal fixation approach in treating lower cervical fracture-dislocation with spinal cord injury could reconstruct the stability of cervical spine， restore the normal cervical curve and height， effectively relieve spinal cord compression， and promote the recovery of spinal cord nerve function. 　　[Key words] Lower cervical spine fracture and dislocations； Spinal cord injury； Anterior surgery
　　颈椎在人体脊柱中活动幅度最大，其椎体强度、体积均小于胸腰椎，且椎旁缺乏坚实的软组织保护，在外伤作用下容易损伤[1]。近年来，高处坠落伤和交通伤的高能量损伤不断增多，颈椎骨折脱位也随之增加，约占全身骨折的6%[2]。而下颈椎是颈椎应力集中之处，直接或间接暴力易使颈3～7椎体爆裂性骨折或骨折并脱位，椎体附件等结构损伤[3]，破坏了颈椎的稳定性，骨折块突入椎管引起脊髓损伤或神经根损伤。治疗上要求尽早解除脊髓受压，重建颈椎生物力学稳定，减轻继发性脊髓损伤，恢复脊髓功能[4]。近年来随着内固定技术的发展，颈椎骨折并脱位的前路手术已日趋成熟[5]。该入路操作简单，伤口小，术后效果好，推荐优先使用[6]。本研究对30例下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的患者采用颈前路椎间盘切除或椎体次全切除椎管减压术，植骨内固定，临床效果满意，现将结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年1月～2017年3月陕西省宝鸡市中心医院符合纳入标准的患者共30例，其中男19例，女11例；年龄21～57岁，平均（38.2±2.6）岁。所有患者均为C3～7损伤，其中C4～5损伤14例，C5～6损伤11例，C6～7损伤5例。脱位类型：单侧小关节脱位21例，双侧小关节脱位9例。共有23例合并椎间盘破裂。颈髓损伤程度按Frankel分级，A级5例，B级11例，C级8例，D级4例，E级2例。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：术前影像学（X线、CT、MRI）确诊为下颈骨折椎体脱位伴脊髓损伤患者。影像学标准包括： X线片提示颈椎生理曲度不连续，后凸成角，椎体滑移，相应椎间高度降低；CT显示颈椎序列连续性中断，不同程度的椎体骨折及小关节的相互关系，椎管狭窄的有无及程度、椎弓根内倾角度；MRI提示为脊髓损伤的范围，损伤节段椎间盘突出或脱出，硬膜囊或神经根受压，脊髓受压变形。排除标准：①合并黄韧带内陷或椎板骨折致脊髓受压；②关节突骨折致神经根损伤；③后柱结构损伤并颈椎多节段损伤致颈椎管狭窄；④超过椎体前后径50%的脱位。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 手术时机 本组在伤后24 h内手术者15例，24～72 h手术者11例，72 h～2周手术者4例，所有患者给予颅骨牵引，脱水及激素冲击治疗，合理评估患者的全身状况，待全身情况稳定后行手术治疗。
　　1.3.2 手术方式 取仰卧位，右侧胸锁乳突肌前缘切口，在内脏鞘与血管鞘间隙分离进入，显露椎体前缘。C型臂定位，于滑脱椎体的相邻椎体中央放置Caspar撑开器并适当调节张力，适度张开脱位的椎间隙，依据骨折脱位程度，椎间盘突出节段行椎间盘切除、椎体次全切除减压。对术前小关节脱位患者应用杠杆原理对其进行撬拨复位，21例小关节脱位者采用撬拨技术复位，5例双侧小关节脱位者经此未能复位，采用黄云飞[7]的复位方法，即在矢状面撑开脱位的上下椎体，使交锁的关节突分离至“尖对尖”的位置，后通过椎体钉下压脱位的上位椎体复位。术中复位时密切行电生理监护。椎体复位后再次探查椎管，截取合适的髂骨植骨并固定，再次透视，确保内固定位置准确，使减压节段获得即刻稳定。
　　1.3.3 术后处理 术后颈托保护6～8周，术后24～48 h拔除引流管，使用抗生素、甲泼尼龙、脱水剂及营养神经治疗，防治肺炎、泌尿系感染等并发症，术后第1天复查X线片。
　　1.4 疗效评价标准
　　记录手术时间、术中出血量，术后1、3、6个月复查X线片，了解内固定物位置、植骨愈合及脊髓功能恢复等情况。①采用Frankel分级[8]评价术后脊髓恢复情况。A级：损伤平面下的感觉、运动均丧失；B级：损伤平面下残留部分感觉，无随意运动；C级：损伤平面下感觉存在，但残留部分运动无意义；D级：存在感觉及运动，但有神经损伤的表现；E级：正常。②采用日本骨科协会（JOA）标准[9]对脊髓功能评分，从运动、感觉及膀胱障碍3个方面评估，满分为17分，得分越低提示功能障碍越明显。③以平均Cobb角（术前拟融合节段、术后为融合节段头端及尾端底面的夹角）评价损伤节段椎体复位情况。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 手术一般情况及术后椎体脱位矫正情况
　　30例患者手术时间为60～120 min，平均（85.2±16.6）min；术中出血量90～200 mL，平均（135.5±10.6）mL；術后无脑脊液漏发生，无大血管、喉返神经、气管、食管的医源性损伤，未出现神经损伤加重的情况。所有病例均获得随访，时间12～24个月，平均（13.5±1.5）个月，术后1、3、6个月复查X线片，术后6个月植骨均骨性愈合，无钉板松动、断裂、移位及颈椎失稳等情况。颈椎高度无丢失，生理曲度维持良好。见图1。
　　2.2 手术前后随访颈椎Cobb角情况
　　30例患者术前颈椎Cobb角平均值为（16.8±4.1）°，术后6个月测量Cobb角平均值为（3.2±0.8）°，术后较术前明显改善，差异有高度统计学意义（P = 0.000）。
　　2.3 手术前后Frankel分级情况
　　30例患者采用Frankel分级标准评价神经功能恢复情况，Frankel A级2例患者术后神经功能无恢复，B～D级患者有不同程度恢复，E级患者同手术前。见表1。 　　2.4 手术前后JOA评分及改善率
　　30例患者术前JOA评分，平均为（7.6±3.1）分，术后3个月JOA评分，平均为（13.8±2.6）分，评分较术前明显升高，差异有高度统计学意义（P = 0.000）。
　　3 讨论
　　脊髓功能恢复的程度及时间与椎管减压时机间的关系一直存在分歧，多数研究[10～12]发现两者之间呈负相关。部分学者建议伤后72 h内进行手术[13]，特别是为不完全性脊髓损伤的患者尽快地恢复正常的脊柱序列，创造一个恢复的条件，减少继发性损害。也有学者[14]认为颈椎骨折脱位并脊髓损伤多伴有脊髓休克，如果神经功能有好转迹象，可将手术延期，有利于减轻脊髓及神经根水肿并有充足的时间完善手术方案，而且创伤后48 h处于血肿机化期，术中出血明显减少。我们认为颈椎骨折伴有脊髓损伤的患者，如患者病情平稳，为尽早解除脊髓压迫，可考虑急诊手术；但如全身情况较差，不能耐受手术，可给予颅骨牵引，积极处理并发症并完善术前准备，以便尽早手术。
　　脊柱生物力学研究发现，颈椎前柱传导其轴向载荷的80%～85%，前路手术更符合三柱稳定原则及生物力学特征[15]。下颈椎骨折脱位的主要特征为致压物多来自前方骨折或脱位的椎体、受损的椎间盘等前中柱结构，采用前路可在直视下切除椎间盘、椎体后缘，直接解除对脊髓的压迫，获得彻底减压的效果，恢复颈椎椎管的有效容量。前路通过椎间盘以及相邻椎体终板的处理，创造了植骨床，远期植骨融合率高[16]。钢板固定支撑力强，固定可靠，符合前路支撑、植骨融合的生物力学稳定的特点，减少植骨松动和假关节的发生率，获得长久可靠的稳定性[17]。肖玉霞等[18]报道了前路手术治疗下颈椎骨折脱位的良好效果。
　　我们认为采用颈前路减压、植骨融合内固定治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤，手术操作简单，创伤小、可早期稳定脊柱，能有效解除脊髓压迫，不同程度恢复脊髓功能，是治疗下颈椎骨折脱位的一种有效术式。但对于部分关节突脱位的患者无法在直视下进行复位，增加了手术难度和风险，也存在不能有效解除后方脊髓压迫、过度撑开致脊髓损伤加重等缺点。同时有学者研究[19]认为下颈椎处于颈胸交接的应力集中处，单纯前路或后路手术易出现内固定失效及假关节等并发症。因此需严格把握前路手术适应证，其适用于椎体爆裂性骨折、颈椎间盘损伤突出、椎体间不稳定、颈椎后凸畸形以及术前伴有小关节绞锁而闭合复位成功者[20]。对于后柱结构严重损伤造成的脊髓压迫以及多节段的椎管狭窄，单纯前路手术无法彻底解除脊髓压迫并恢复脊柱的稳定，需要后路手术或前后路联合手术。
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　　（收稿日期：2018-09-19 本文编辑：金 虹）
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