补肾活血颗粒治疗膝骨性关节炎的临床观察及机制探讨

来源:用户上传      作者:王清玉　钟清源　曾益龙

　　摘要：目的 觀察补肾活血颗粒治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎的临床疗效及其对细胞因子IL-1β、NO及TGF-β1的影响，初步探讨其治疗机制。方法 采用随机数字表法，将70例肾虚血瘀型膝骨性关节炎患者分为治疗组和对照组（各35例），治疗组依医嘱服用补肾活血颗粒，对照组服用洛索洛芬钠片，2组患者均常规给予胃黏膜保护剂，比较2组临床疗效及膝关节液中细胞因子IL-1β、NO及TGF-β1水平的变化。结果 治疗组及对照组临床总有效率分别为78.12%、75.76%，差异无统计学意义（P>0.05）;但经过6周治疗后，治疗组中患者关节液细胞因子IL-1β、NO水平低于对照组，保护性因子TGF-β1则高于对照组。结论 补肾活血颗粒可缓解关节疼痛，改善关节功能，同时可降低KOA患者关节液中IL-1β、NO浓度，提高保护性因子TGF-β1的水平，值得在临床上推广。
　　关键词：肾虚血瘀;膝骨性关节炎;细胞因子;颗粒
　　中图分类号：R255.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）03-0030-05
　　Clinical Observation and Mechanism Discussion of Bushen Huoxue Granules in the Treatment of Knee Osteoarthritis
　　WANG Qing-yu， ZHONG Qing-yuan， ZENG Yi-long
　　（The Affiliated People's Hospital of Fujian University of Tradition Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China）
　　【Abstract】Objective： To observe the clinical effects of Bushen Huoxue Granules in the treatment of knee osteoarthritis patients with kidney deficiency and blood stasis type and its effect on the cytokines IL-1β， NO and TGF-β1， and to explore its therapeutic mechanism. Methods： 70 knee osteoarthritis patients with kidney deficiency and blood stasis type were divided into a treatment group and a control group， 35 cases per group by using random number table method. The treatment group took Bushen Huoxue Granules according to the doctor's orders， and the control group took loxoprofen sodium tablets. The patients in both groups were routinely given gastric mucosal protective agents. The clinical effects and the changes of cytokines IL-1β， NO and TGF-β1 in knee joint fluid were compared between the two groups. Results： The total clinical effective rates of the treatment group and the control group were 78.12% and 75.76%， respectively， with no significant difference （P>0.05）. But after 6-week treatment， the joint fluid cytokines IL-1β， NO and TGF-β1level of the patients in the treatment group were lower than those of the patients in the control group， and the protective factor TGF-β1 was higher than that of the control group. Conclusion： Bushen Huoxue Granules can alleviate joint pain and improve joint function. At the same time， it can reduce the concentration of IL-1β and NO in the joint fluid of KOA patients and increase the level of protective factor TGF-β1， worthy of clinical application. 　　【Key words】kidney deficiency and blood stasis， knee osteoarthritis， cytokines， granules
　　膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年患者临床常见病、多发病，主要表现为疼痛和功能障碍，终末期可出现关节畸形，下肢力线的改变。在诸多骨关节炎疾病类型中约占83%[1]，严重影响了患者生活及生存质量，给患者在生理上和心理上造成极大痛苦，因此积极预防和延缓KOA的临床进程迫在眉睫。
　　目前KOA的西医治疗主要按照阶梯疗法进行逐层递进的方式延缓其进程，主要分为运动康复、药物治疗和手术治疗等[2]，在临床上取得较好的临床疗效，但是化学性药物均存在一定的副作用，尤其是对胃黏膜的损伤较大。本课题旨在探索一种在保留良好的临床疗效的基础上，减少副作用的产生。中医认为，肾虚为膝骨痹之发病基础，血瘀为本病之关键，治以补肾活血为治则[3]。补肾活血颗粒为福建中医药大学附属人民医院协定的制剂，原方来源于《伤科大成》，处方是在补肾活血法的基本规则进行制定的。该方剂应用于临床十余年，在缓解KOA疾病进展中取得良好临床疗效，未见明显毒副作用，但其现代化治疗机制尚不明确，缺少客观化指标。因此，本课题通过比较治疗组及对照组的临床疗效及细胞因子水平变化，初步探讨补肾活血颗粒治疗KOA的机制，临床應用提供科学、客观化的依据。现进行报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取70例2017年12月—2018年12月就诊于福建中医药大学附属人民医院骨科门诊的膝关节骨关节炎患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各35例。根据排除标准及脱落标准，最终纳入65例，治疗组32例，对照组33例。
　　在纳入课题的病例研究中，2组患者在性别、年龄、病程等组间比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。结果见表1。
　　1.2 西医诊断标准 参照2007年《骨关节炎诊治指南》[4]制定：①近期1个月内，反复出现膝关节疼痛;②X线片提示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生;③关节液（至少2次）清亮、粘稠，白细胞计数≤2000个/mL;④中老年患者≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音（感）。结合症状、辅助检查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥，即可诊断。
　　1.3 中医诊断标准 参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]，并符合肾虚血瘀证的诊断：①多见于中老年人，起病隐匿，进程缓慢，病情缠绵难愈;②关节刺痛，活动后加重，休息后可缓解，腰膝酸软，嗜卧乏力，关节活动不利，活动时关节或出现摩擦音;伴有关节压痛和肿胀，皮肤紫暗，舌质偏暗红或有瘀斑，苔薄，脉细涩或弦细;③X 线片检查示：关节面不规则，伴软骨下骨硬化;严重的可出现骨质疏松，关节间隙变窄，以及边缘唇样改变，骨质增生。
　　1.4 纳入标准 符合中、西医诊断标准，并且近期未用其他方式治疗或服用其他药物;年龄在50～70岁之间;愿意配合观察者。
　　1.5 排除标准 合并有心脑血管，肝肾功能严重受损，或造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;妇女妊娠期及哺乳期;痛风、风湿和类风湿者;其他原因引起的骨性关节炎的患者;膝关节曾经有外伤史者;不符合纳入标准，不按规定使用药物，或无法判断疗效，或数据不完整等影响疗效或安全性判断者;不同意配合临床治疗观察者。
　　1.6 治疗方法及实验方法
　　1.6.1 治疗方法 对照组给予洛索洛芬钠片（第一三制药上海有限公司，国药准字H20030769，规格：60mg。剂型：片剂）60mg/次，饭后口服，每天3次;治疗组给予补肾活血颗粒（原材料由北京康仁堂药业有限公司提供，本院中药房配制：熟地黄20 g，山茱萸12 g，杜仲10 g，山药12 g，淫羊藿9 g，怀牛膝12 g，当归12 g，桃仁9 g，红花9 g，白芍9 g，延胡索12 g，木瓜10 g），每日1剂，分两次服用，饭后开水冲服。2组均常规给予胃黏膜保护剂。3周为1个疗程。研究病例均连续服药2个疗程，2个疗程后判断其综合疗效。
　　1.6.2 实验方法 关节液抽取、处理及保存方法：在无菌操作条件下，将20 mL的生理盐水注入患者膝关节腔内，通过反复回抽、注入3遍后，再抽取关节液，并关节液收集在试管中。处理：用高速离心机（2000-3000转/分）将关节液离心20 min，存储于-70℃冰箱中待测。夹心法酶联免疫吸附法测定关节液中TGF-β1、IL-1β浓度。硝酸还原酶法测定关节液中NO浓度。
　　1.7 观察指标
　　1.7.1 VAS评分 即疼痛视觉模拟评分法，系在白纸上画一条长10 cm的直线，平均分成十等份，于两端各标上“无痛”和“非常疼痛”。0分为无痛;1-3分为轻度疼痛;4-6分为中度疼痛;7-10分为重度疼痛。
　　1.7.2 WOMAC评分 参照安大略和曼彻斯特大学骨关节炎指数评分制定，涉及三个方面：关节疼痛、僵硬及关节功能。治疗前和治疗后分别进行WOMAC评分。
　　1.7.3 TGF-β1、NO及IL-1β水平：夹心法酶联免疫吸附法测定关节液中TGF-β1、IL-1β浓度。硝酸还原酶法测定关节液中NO浓度。 　　1.7.4 疾病综合疗效判定标准 参考2002年《中药新药临床研究指导原则》，临床控制：证候积分减少≥95%;显效：证候积分减少≥70%，<95%;有效：证候积分减少≥30%，<70%;无效：证候积分减少不足30%;注：计算公式（尼莫地平法[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%）。
　　1.8 统计学方法 相关数据采用SPSS24.0统计软件对相关数据进行统计学分析。计数资料采用卡方检验进行分析;正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，使用t檢验或单因素方差分析。如果不符合正态分布的计量资料用中位数表示，则使用秩和检验。等级资料采用秩和检验。
　　2 结果
　　2.1 2组治疗前后VAS评分比较 治疗6周后，治疗组患者膝关节疼痛较治疗前明显减轻（P<0.05）;但治疗组与对照组进行统计分析发现，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 2组治疗前后WOMAC评分比较 治疗6周后，课题中患者关节功能、疼痛较前明显改善，WOMAC评分降低，2组患者较治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。但治疗6周后，治疗组WOMAC评分改善未见优于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.3 治疗前后细胞因子水平比较 在课题开始治疗前，通过关节穿刺的方法抽取关节液进行离心、测定关节液中细胞因子TGF-β1、NO及IL-1β浓度，利用统计软件发现其差异不存在统计学意义（P>0.05），具有一定的可比性。治疗6周后再次测定膝关节中细胞因子水平发现，NO、IL-1β浓度有显著下降，TGF-β1浓度均高于治疗治疗前（P<0.05）;但治疗后，治疗组与对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　2.4 临床疗效比较 治疗后，2组纳入研究的患者取得良好的临床，由表4可知，治疗组与对照组的总有效率分别为78.12%、75.76%。治疗组与对照组总有效率比较，差异无统计学意义。见表7。
　　3 讨论
　　骨关节炎为中老年常见的退行性疾病，主要涉及人体负重的部位，如髋、膝关节等。随着中国人口老龄化的加重，骨关节炎的患病人数逐年增加，严重影响了患者生活及生存质量，给患者在生理上和心理上造成极大痛苦[6]。其病因主要与性别、年龄、体重、地域、生活方式、民族以及遗传易感性有关。由于KOA的致病因素尚未得到完全统一，目前形成的诸多的理论学说，如细胞因子理论，自由基理论，骨内压增高理论，基质金属蛋白酶降解理论，免疫反应理论、生物力学改变理论等[7-10]。
　　KOA研究深度的不断深入，在分子生物学层面研究骨关节炎越来越收重视，如基质金属蛋白酶、氧自由基、一氧化氮（Nitrogen Oxide，NO）、细胞因子、转化生长因子-β1等在骨关节炎疾病的进展中发挥不可替代的影响。研究发现，NO它可以刺激软骨细胞产生的大量NO。NO抑制软骨基质合成，加速胶原蛋白降解并诱导软骨细胞凋亡。NO含量与关节软骨的破坏程度呈正相关，NO可进一步促进炎症细胞因子释放，从而影响软骨的营养交换[11，12]。同时，细胞因子在KOA的疾病进展中发挥着作用，主要包括白介素家族、肿瘤坏死因子。在正常人体的血液和关节液体中含有少量的白介素-1β（Interleukin-1beta，IL-1β），但当患有KOA时，血液和关节液中IL-1β浓度大大提高，作为炎症介质促进了关节软骨进行性损害。IL-1β能通过多途径引起并促进关节软骨的损伤，可与多种因素相互作用后与某些炎性细胞因子发挥协同作用，从而加重OA的软骨破坏及病情。IL-1β也可通过NO、ROS、MAPK等途径，产生炎症介质，导致软骨细胞发生炎症，诱导软骨细胞凋亡。其表达水平变化可作为判断OA临床病情和预后的重要免疫学参考指标之一[13-15]。人体是一个相对平衡的机体，研究者发现在KOA的进展中转化生长因子-β1（Transforming Growth Factor-beta1，TGF-β1）具有主动调节各种软骨细胞蛋白的表达，促进基质重组和修复，诱导免疫抑制，抵抗炎症反应和趋化TGF-β1具有双相调节的作用，过高浓度的表达对膝关节软骨上具有不良作用[16，17]。
　　虽然传统中医在历代医籍中没有明确提出膝关节骨关节炎的明确概念，但当今学者通过翻阅中医典籍中发现有类似本病的记载[18]。譬如鹤膝风、膝痹、白虎风、历节风、老寒腿、柳拐子病、穿骨流注、流痰、骨痨、缓疽等称谓，基于KOA中医病名的见解众说纷纭，各抒己见。国家中医药管理局制定的《中医疾病诊疗术语·疾病部分》[19]，将KOA归于“膝骨痹”范畴。《中藏经·五痹》[20]有云：“骨痹者……，伤于肾也……，则邪气妄入”，明确指出肾虚是 KOA 发病的基础。《杂病源流犀烛》亦提到：“痹者，闭也。三气杂至，壅敝经络，血气不行……故久而为痹。”它指出，正气亏虚便容易导致血瘀，而血瘀是本病的关键发病机制，经络受阻，则“不通则痛，不荣则痛”。综上所述，肾虚为膝骨痹之发病基础，血瘀为本病之关键。因此，治疗上应根据补肾壮骨治疗疾病为根本，促进血液循环和祛瘀为标的治疗原则。
　　补肾活血颗粒为福建中医药大学附属人民医院协定的制剂，应用于临床十余年，在缓解KOA疾病进展中取得良好临床疗效，未见明显毒副作用。原方来源于《伤科大成》，在补肾活血法的基本治则进行裁减而成，具有补益肝肾，活血化瘀的功效，补肾活血颗粒由熟地黄，山茱萸、杜仲、山药、淫羊藿、怀牛膝、当归、桃仁、红花、白芍、延胡索、木瓜等12种中药组成。方中以熟地黄、淫羊藿、山茱萸、山药为君，当归、桃仁、红花为臣，白芍、杜仲、延胡索共为佐药，木瓜、怀牛膝为使药。君药中熟地黄滋阴补血、益精填髓;淮山药补脾养胃、补肾涩精;山萸肉补益肝肾、涩精固涩;淫羊藿可益肾阳、壮筋骨、除风湿。臣药当归补血活血;桃仁与红花活血化瘀。佐以白芍养血和营、缓急止痛、敛阴平肝;杜仲补肝肾、强筋骨;延胡索行气活血止痛。木瓜舒筋通络、牛膝补肾活血并可引药下行等使药作用。上述各种药物相互作用，共同达到补益肝肾、活血逐瘀的临床作用。 　　课题研究中发现，在肾虚血瘀型KOA患者中运用补肾活血颗粒连续使用6周后，可明显改善关节疼痛、僵硬及关节活动功能等。同时抽取关节液进行实验室测定后发现，运用补肾活血颗粒可降低KOA患者关节液中IL-1β、NO浓度，提高保护性因子TGF-β1的水平。已知IL-1β、NO具有促炎、促进软骨细胞凋亡的破坏性作用，而保护性因子TGF-β1具有延缓关节软骨退化，促进关节软骨的修复的作用。补肾活血颗粒一方面减轻了细胞因子对关节的破坏，另一方面提高关节保护因子的水平，极大延缓KOA疾病的进程。虽然，在总体疗效及各项观察指标中，补肾活血颗粒与洛索洛芬钠片的差异无统计学意义，考虑到洛索洛芬钠片为非甾体类抗炎药物，同时在课题研究中出现胃肠道反应，在临床中采用补肾活血颗粒仍具有一定意义。
　　综上所述，补肾活血颗粒是基于补肾活血法的基本治则所确定的，针对肾虚血瘀型膝骨性关节炎患者可通过降低关节液中IL-1β、NO浓度，同时提高保护性因子TGF-β1的水平等形式，达到改善关节疼痛、僵硬及关节活动功能，降低中医证候积分，在临床中值得推荐。
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　　（收稿日期：2019-12-05）
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