腹腔镜手术+甲氨蝶呤对异位妊娠患者生育功能的影响

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　　 【摘要】 目的：探討腹腔镜手术+甲氨蝶呤对异位妊娠患者生育功能的影响。方法：选取2013年1月-2016年1月在笔者所在医院接受治疗的82例异位妊娠患者，随机分为对照组（n=40）和观察组（n=42）。对照组进行腹腔镜手术治疗，观察组在此基础上使用药物甲氨蝶呤，比较两组术中出血量、手术时间、术后β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）降至正常时间、住院时间;检测术前和术后24 h两组凝血功能和孕酮水平并进行对比分析;治疗后6个月，检查并记录患者输卵管通畅率，统计3年内正常妊娠率、再次异位妊娠率。结果：观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后β-hCG降至正常时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组孕酮及凝血功能比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组凝血酶时间短于对照组，孕酮水平低于对照组，纤维蛋白原浓度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后6个月，观察组输卵管通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后3年内观察组再次异位妊娠率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后3年内正常妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与单纯腹腔镜手术治疗异位妊娠患者相比，腹腔镜手术+甲氨蝶呤治疗效果更好，能够缩短治疗时间，加快患者恢复，增大患者宫内受孕的概率。
　　 【关键词】 异位妊娠 甲氨蝶呤 腹腔镜手术 生育功能
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）02-0-03
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic surgery plus Methotrexate on reproductive function in patients with ectopic pregnancy. Method： Eighty-two patients with ectopic pregnancy who received treatment in the author's hospital from January 2013 to January 2016 were selected， and were randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=42）. The control group was treated with laparoscopic surgery， while the observation group was treated with Methotrexate on this basis. The amount of intraoperative bleeding， the time of operation， the time of β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） to normal and the time of hospitalization were compared between the two groups. The coagulation function and progesterone level were measured before and 24 hours after operation. Six months after treatment， the tubal patency rate was examined and recorded， and the normal pregnancy rate and the rate of ectopic pregnancy again within 3 years were counted. Result： The amount of blood loss in the observation group was less than that in the control group， the operation time， the postoperative β-hCG decreased to normal time， and the hospitalization time was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in progesterone and coagulation function between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the time of thrombin in the observation group was shorter than that in the control group， the level of progesterone was lower than that in the control group， and the concentration of fibrinogen was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after treatment， the tubal patency rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）， the rate of ectopic pregnancy in the observation group was lower than that in the control group within 3 years after treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the normal pregnancy rate between the two groups within 3 years after treatment （P>0.05）. Conclusion： Compared with simple laparoscopic surgery for ectopic pregnancy， laparoscopic surgery plus Methotrexate is more effective; it can shorten the treatment time， accelerate the recovery of patients， and increase the probability of intrauterine pregnancy. 　　 [Key words] Ectopic pregnancy Methotrexate Laparoscopic surgery Fertility function
　　 First-author’s address： Dehe Hospital of Chibi City， Chibi 437300， China
　　 受精卵在子宫体腔以外着床，在临床上称异位妊娠，习称宫外孕[1]。这是一种常见的妇科疾病，对妇女的健康和生命有一定的危害。异位妊娠患者如果发生破裂，会引起腹痛，甚至破裂出血的情况[2]。异位妊娠如果不及时治疗，会对患者的生命安全构成威胁[3]。目前针对异位妊娠主要采用手术治疗的方法[4]。对于要求保留输卵管功能的女性而言，选择何种保守治疗方法是亟待解决的。近年来腹腔镜手术逐步推广，有创伤小、手术时间短等特点[5]。单纯进行腹腔镜手术仍然存在许多问题，如导致持续性异位妊娠、不孕不育等。对异位妊娠也可进行药物治疗，包括氯化钾、甲氨蝶呤、米非司酮等。这类方法对于患者的症状有一定的改善作用，但其长期的疗效欠佳，预后的效果较差。本研究在腹腔镜保守治疗的基础上加入甲氨蝶呤治疗异位妊娠患者，对其疗效及对患者的生育功能影响进行评价，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的异位妊娠患者82例。纳入标准：（1）符合第9版《妇产科学》对异位妊娠的诊断标准;（2）生命体征稳定;（3）无严重盆腔粘连;（4）首次患异位妊娠，并有强烈再次妊娠愿望。排除标准：（1）对甲氨蝶呤过敏;（2）存在肝、肾等功能障碍及血液系統疾病;（3）以往接受过盆腔手术;（4）难以配合治疗。随机分为对照组40例和观察组42例。对照组年龄21～38岁，平均（26.80±5.20）岁;妊娠时间37～50 d，平均（42.05±6.85）d;入院时血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）2 978～5 898 mIU/ml，平均（3 455.10±587.12）mIU/ml。观察组年龄22～38岁，平均（27.30±5.10）岁;妊娠时间34～48 d， 平均（40.80±5.94）d;入院时血清β-hCG值2 807～5 889 mIU/ml，平均（3 405.21±563.43）mIU/ml。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属了解并知情同意，本次研究经过医院伦理委员会通过。
　　1.2 方法
　　 对照组根据妊娠的位置、大小等，选择输卵管开窗取胚胎术。将患者置于平卧位，进行全麻，做好常规的手术准备。在脐下缘作切口，其长度约1 cm，放置腹腔镜并建立人工气腹。建立好后，在左右下腹分别作操作孔，长度约2 cm，将操作钳置入到两侧的操作孔。首先进行探查，确定妊娠包块位置、大小及周围组织情况。取出妊娠包块及凝血块，仔细清洗。如果有继续出血的情况，采用电凝止血的方法，并反复冲洗，观察是否仍然出血。确定没有出血的情况后退出操作器械，对手术区域进行消毒，缝合伤口。观察组在对照组基础上，于手术中取出胚胎后，采用50 mg甲氨蝶呤[生产厂家：澳大利亚Pfizer （Perth） Pty Limited，批准文号：H20140206，规格：20 ml：0.5 g]在输卵管系膜上进行注射。
　　1.3 观察指标
　　 观察并记录两组治疗相关指标，包括术中出血量、手术时间、术后β-hCG降至正常时间、住院时间，β-hCG正常值为0～3 mIU/L[6]。对比治疗前后两组凝血功能（纤维蛋白原、凝血酶时间）和孕酮水平。治疗后6个月，检查并记录患者输卵管通畅率，治疗后3年内统计正常妊娠率、再次异位妊娠率。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 17.0进行数据的处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组相关治疗指标比较
　　 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后β-hCG降至正常时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组治疗前后孕酮及凝血功能比较
　　 治疗前两组孕酮及凝血功能比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组凝血酶时间短于对照组，孕酮水平低于对照组，纤维蛋白原浓度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗效果比较
　　 治疗后6个月，观察组输卵管通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后3年内观察组再次异位妊娠率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后3年内正常妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 异位妊娠是女性中常见的疾病，引起此病的原因有很多，包括不洁性生活、人工流产、盆腔炎等[7];这些诱因会改变盆腔器官形态、功能，使得异位妊娠的发生率提高。异位妊娠主要临床表现有停经、阴道不规则出血、剧烈腹痛等。早发现、早诊断、早治疗对妊娠患者的治疗效果较好，对其身体的伤害也更小。传统的开腹手术有很多的缺点，如创伤大、术后恢复慢等，且容易出现并发症[8]。对于异位妊娠现在多采用保守治疗，尽可能使患者保留生殖功能。腹腔镜手术是一种新型的手术方式，具有微创性，对患者造成的伤害较小[9]。甲氨蝶呤是一种抗叶酸类药物[6]。其常用于异位妊娠保守治疗，但是单独使用治疗的周期较长[10-11]。本研究采用的是腹腔镜手术+甲氨蝶呤治疗异位妊娠患者，与单纯的腹腔镜手术治疗比较，分析其对生育功能的影响。 　　 在腹腔镜手术中，绒毛的活性越高，出血量会越多。联合使用甲氨蝶呤治疗，能降低绒毛活性，从而减少术中的出血量，缩短手术的时间;并且减少了反复电凝止血对身体的伤害，使得病情得到更好的控制，能提高妊娠的成功率。在本研究中，观察组的手术时间和住院天数比对照组更短，则表明观察组预后恢复时间更快，治疗效果更好。在一定的范围内，β-hCG波动能反映异位妊娠的治疗效果。腹腔镜手术中，注射甲氨蝶呤能够提高术后β-hCG的下降速度，局部药物浓度较高，其治疗作用强;使得分布至全身的药量较少，副作用降低，安全性较好。在本研究中，对β-hCG含量进行监测，观察组β-hCG降至正常的时间早于对照组，说明观察组的治愈率更高，安全性更好，恢复更快。
　　 异位妊娠的致死率与输卵管破裂大出血有关。输卵管破裂会导致内源性凝血途径的启动，导致患者凝血功能的降低。腹腔镜手术中，注射甲氨蝶呤，会使凝血酶时间降低，纤维蛋白原的含量升高，表明异常抗凝的情况减少，对患者的凝血功能进行了改善，加快了患者的恢复。本研究中，手术24 h后，观察组孕酮水平低于对照组，表明腹腔镜手术中注射甲氨蝶呤，患者的孕酮水平降低更快。输卵管的通畅极大程度影响着女性宫内受孕，治疗6个月后，观察组输卵管通畅率提高，增加了患者再次宫内受孕的概率。单纯腹腔镜手术易残留滋养细胞，会发生再次异位妊娠;联合注射甲氨蝶呤，能够对滋养细胞的增生进行抑制，减少异位妊娠的发生。手术结束后的3年内观察组再次异位妊娠率低于对照组，说明观察组治疗效果更好。手术后3年内两组患者正常妊娠率无明显差异。
　　 综上所述，腹腔镜手术+甲氨蝶呤治疗与单纯腹腔镜手术对比，能够缩短治疗时间，加快患者的恢复;能降低再次异位妊娠发生率，增大宫内受孕的概率，对患者的生育功能有良好的影响。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-06） （本文编辑：马竹君）
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