戴明循环在降低血标本不合格率中的运用

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　　 【摘要】 目的：探讨戴明循环的管理模式对降低血标本不合格率的成效。方法：收集2018年7月和2018年10月笔者所在科室送检的患者血标本试管，共3 415份。2018年7月为现况调查阶段，收集1 721份，视为对照组，采用常规血标本采集流程进行血标本采集;2018年10月为对策实施阶段，收集1 694份，视为试验组，实施戴明循环管理模式后进行血标本采集。比较两组血标本不合格率。结果：试验组血标本不合格率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：运用戴明循环的管理模式后，对血标本采集、送检过程制定对策并实施，能够有效提高血标本采集的合格率。
　　 【关键词】 血标本 戴明循环 不合格率
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-0-03
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of the management mode of Deming cycle on reducing the disqualification rate of blood specimens. Method： A total of 3 415 blood specimens were collected from patients in our department in July 2018 and October 2018. July 2018 was the current investigation stage， 1 721 blood specimens were collected and regarded as the control group， and the routine blood specimens collection process was adopted for blood specimens collection. October 2018 was the implementation stage， 1 694 blood specimens were collected and regarded as the experimental group， and the blood specimens were collected after the implementation of the management mode of Deming cycle. The disqualification rate of blood specimens was compared between the two groups. Result： The disqualification rate of blood specimens in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After using the management mode of Deming cycle， countermeasures are formulated and implemented for the process of blood specimens collection and examination， which can effectively improve the qualification rate of blood specimens collection.
　　 [Key words] Blood specimens Deming cycle Disqualification rate
　　 First-author’s address： The First Hospital of Nanping City， Nanping 353000， China
　　 血液標本的检测结果是临床医生准确诊断疾病，制定正确治疗方案的重要依据，而血液标本采集及送检工作的合格与否直接影响检验结果的真实性[1]。护士作为血标本采集的操作者，应熟练掌握正确规范的血标本采集方法，以保证检验项目结果的准确性。但因护士的操作技术、患者的自身原因、运送过程及实验室操作误差等原因，导致血标本不合格情况时有发生。二次采血，既增加护士的工作量，又增加患者的痛苦，同时还浪费医疗资源。有文献报道，超过2/3的检验误差是由检验分析前的问题导致的，且绝大多数与标本的采集和处理有关[2]。其中，检验分析前错误有65%来自临床护理操作[3]。为降低血标本的不合格率，提高整体医疗护理水平，本研究将戴明循环的管理模式运用到血标本采集过程中，取得较好的成效，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2018年7月为现况调查阶段，采用常规血标本采集流程进行血标本采集的1 721份视为对照组。2018年10月为对策实施阶段，采用戴明循环管理模式后对血标本进行采集，共1 694份，视为试验组。对照组患者387例，男219例，女168例;年龄66.3～82.4岁，平均（72.0±5.8）岁。试验组患者364例，男208例，女156例;年龄65.9～84.8岁，平均（71.0±6.9）岁。两组性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 戴明循环（PDCA）法具体如下。
　　1.2.1 P阶段
　　1.2.1.1 现况调查 在2018年7月采用常规血标本采集流程进行血标本采集，共1 721份，其中退标本19份。 　　1.2.1.2 原因分析 组织全科护士运用头脑风暴进行讨论，同时依据收集的资料进行分析，找出引起血标本不合格的原因，包括：（1）护士未实施标本采集规范。（2）物业人员少，不能及时送达标本，运输过程未按规范操作。（3）质控小组成员未发挥监控和指导作用。（4）工作量大，工作匆忙。（5）患者血管条件差，采血困难。（6）护士采血操作技术水平参差不齐。将原因制成鱼骨图，见图1。
　　1.2.1.3 目标设定 促进科室护士按标本采集规范实施标本采集，将血标本不合格率降至0.5%以下。目标设定的依据：不合格标本在国内不同医院比例为0.63%～10.06%;国外医院标本不合格率均<0.5%，且理想数字为0[4-5]。
　　1.2.2 D阶段
　　1.2.2.1 制定降低血标本不合格率的措施 护士长组织科室质控护士，根据实施标本采集规范跟踪调查情况，制定降低血标本不合格率的措施，具体如下：（1）组织全科护士学习标本采集规范。（2）由总带教进行血液标本采集项目的操作培训。（3）与物业公司沟通，对物业人员进行培训。（4）护士长加强检查，各质控员督促落实。（5）实施弹性排班。
　　1.2.2.2 全科室共同讨论并制定降低血标本不合格率的管理要求 （1）按照标本采集规范进行血液标本的采集。（2）强调采血时采血管的注入顺序。根据医院血标本采集管的性质，制定采血针及注射器两种采血方法的注入顺序，张贴在显目位置，强化目视管理。（3）强调采血管使用的注意事项。①真空采血管的放置：管口（瓶管塞）向上，保持垂直立位放置。②血标本：采血后立即上下颠倒混匀（5～8次，不可用力震荡）。③应按试管刻度准确采血。④采血后应尽快送检。（4）采血时患者应保持正确的体位，卧位或坐位，优选卧位。（5）加强技术培训，提高护士采血技术及正确选择采血血管的能力。
　　1.2.2.3 优化护士采血操作流程 （1）执行医嘱的及时性，医嘱护士执行完医嘱并核对无误后，立即交予责任护士执行。（2）采集标本的准确性，必须采用至少两种识别方法进行患者信息的核对，对所有患者均要核对床头卡、手腕带。对于清醒患者应使其报出自己名字，对于神志不清、无自主能力的患者可通过询问家属进行识别。使用PDA进行血标本项目的逐一核对。（3）注入试管的顺序性，严格执行制定的血标本试管采集顺序。（4）混匀血液的规范性，用拇指夹紧试管呈90°，轻轻摇晃5～8次，不可用力，确保混匀充分。试管竖直放置，勿剧烈震荡。（5）减少压脉带的影响性，压脉带使用时间≤1 min。由于老年患者血管条件及血液循环差等特点，采取压脉带结扎时间>1 min时，应放松压脉带至少10 s。重新结扎的办法供采血难度高的患者使用。
　　1.2.2.4 优化物业中心运送流程 （1）改变物业管理模式，由原先1位物业人员负责科室各方面的运送，整改为变面为点的模式，将物业人员进行分组，包括标本运送组、药物运送组、患者陪检组、物品运送组、质量管理组，每组人员负责不同科室的同一个工种，提高工作效率。（2）集中培训运送组人员，重点对运送过程中可导致血标本不合格的情况进行指导。（3）建立运送物流登记册，内容包括运送时间、项目、运送人员及护士的双签名。（4）血标本采集后，及时通知物业中心，确保标本运送人员及时运送标本。
　　1.2.3 C阶段 科室每天对血标本不合格情况进行登记，护士长对血标本采集过程中各环节存在的问题，包括核对、采集、确认、流转、运送等进行跟踪，对问题进行分析及指导。
　　1.2.4 A阶段 总结实施过程中的不足和经验，巩固措施，形成标准化采血流程。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 比较两组血标本不合格率，不合格血标本的数据来自检验科及各实验室的血标本不合格登记本。检验技师通过以下方法确定血标本是否为合格血标本：（1）试管上的條码是否正确;（2）是否正确使用标本采集容器;（3）标本量是否过多或不足;（4）肉眼查看血标本外观，抗凝标本中有无凝固或细小凝块;（5）标本是否延时送检;（6）仪器分析，离心后判断标本是否有溶血情况。
　　1.4 统计学处理
　　 数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 试验组血标本不合格率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　 本研究在血标本采集过程中实施戴明循环的管理模式，结果显示，血标本不合格率由1.11%下降至0.30%，说明实施戴明循环的管理模式能够及时发现血标本采集过程中的薄弱环节，并针对性地实施对策以降低血标本不合格率。
　　3.1 优化工作流程，规范血标本采集及运送
　　 流程管理在病区护士采集血标本管理中是一种安全有效的管理方法，能提高护士采集血标本的质量[6]。在临床护理工作中引入的工作流程是以提高护理业务绩效为中心的一种系统化管理方式，旨在提高护理工作质量，为患者创造更好的就医环境，坚持以人为本，提供优质服务。同时，护理管理者通过在实践中优化工作流程，带来工作效率和质量的持续性改进，提高时间的有效利用率，为全面提高护理服务质量而努力。
　　3.2 应用信息化，有效减少人为失误
　　 笔者所在医院采用PDA智能移动护理系统，护士在床旁为患者采血时，通过扫描患者手腕带的二维码和试管条码，完成传统护理工作中的“三查八对”，既提高了护理工作的准确率，又提高了护理人员的工作效率。智能PDA扫描条码代替了以往的人工核对方法，通过动态采集患者的临床信息，很大程度上减小了医疗风险[7]。
　　3.3 注重每个细节，加强血标本管理
　　 马跃飞等[8]研究发现，溶血、血液凝固、标本量不合格是血标本不合格的主要原因。研究表明，护士的行为能减少血标本分析前误差的风险[9]。因此，本研究重点强调：（1）护士按采血规范标准进行血标本采集;（2）血标本试管采集后应垂直立位放置;（3）标本试管按规范混匀;（4）对非医疗专业人员进行相关知识培训，减少运送过程中的失误，从而减少不合格标本。 　　3.4 加强护理人员血标本采集专业知识培训，提高专业技术水平
　　 张彩虹等[10]调查研究显示，护理队伍更趋于年轻化。说明护理队伍年轻化已成为护理时代的风向标。由于年轻护士临床实践经验不足，专业技术能力较差，缺乏一定的应变能力，在一定程度上影响护理质量和护理水平。通过学习血标本采集的相关知识，结合高年资护士实践演示标准化的采血流程，让年轻护士掌握丰富的血标本采集知识及技能，才能正确采集血标本，有效降低血标本不合格情况。
　　3.5 借鉴他山之石，可以攻玉
　　 《临床护理技术规范》中指出，止血带压迫静脉时间不宜过长，推荐时间为40～120 s[11]。但由于老年科患者有外周血管条件、充盈度、固定程度相对较差的特点，难以在规定时间内采集完血标本。因此，通过查阅相关文献资料，笔者所在科室将止血带压迫时间进行改进，对于难采集血标本的患者进行采血时，若结扎止血带时间超过1 min，应放松止血带至少10 s，达到体循环时间后（成人正常体循环时间为9～16 s）再重新结扎[12]。此种方法在很大程度上能够预防溶血的发生，缩短采血操作时间，显著降低血标本的不合格率。
　　 运用戴明循环的管理模式可提高护理人员的自身素质及正确采集血标本的能力，有效降低血标本不合格率，从而为临床血标本检验的准确性与及时性提供更有力的保障。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-16） （本文编辑：李盈）
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