消痞通络方干预糖尿病胃轻瘫寒热错杂证临床及机制研究
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[摘要] 目的 观察消痞通络方干预糖尿病胃轻瘫（寒热错杂证）的临床疗效，探讨其作用机制。方法 选取2018年7月—2019年3月该院收治的70例糖尿病胃轻瘫患者，随机分为实验组和对照组，前者给予中药消痞通络方联合枸橼酸莫沙必利片治疗，后者给予枸橼酸莫沙必利片治疗，每组各35例。观察治疗前后各组中医证候积分、胃排空、胃泌素、胃动素的指标变化。结果 实验组有效率91.4%，对照组有效率85.7%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前后两组中医证候积分、胃动素、胃泌素组内和组间对比，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 消痞通络方能够改善糖尿病胃轻瘫（寒热错杂证）临床症状，促进胃排空，作用机制与调节胃动素、胃泌素有关。
[关键词] 中医药;胃轻瘫;糖尿病;络病;临床观察
[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2020）01（b）-0012-03
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Xiaopitongluo Recipe in intervention of diabetic gastroparesis （cold fever and miscellaneous syndrome） and to explore its mechanism. Methods Seventy patients with diabetic gastroparesis admitted to the hospital from July 2018 to March 2019 were randomly divided into experimental group and control group. The former was given Chinese medicine Xiaopitongluo combined with mosapride citrate tablets， and the latter was treated with mosapride citrate tablets. Each group has 35 cases. The changes of TCM syndrome scores， gastric emptying， gastrin and motilin were observed before and after treatment. Results The effective rate of the experimental group was 91.4%， and the effective rate of the control group was 85.7%. The difference was statistically significant（P<0.05）. The difference between TCM syndrome scores， motilin， gastrin group and group between the two groups before and after treatment， statistically significant（P<0.05）. Conclusion Xiaopitongluo Recipe can improve the clinical symptoms of diabetic gastroparesis （cold fever and miscellaneous syndrome） and promote gastric emptying. The mechanism of action is related to the regulation of motilin and gastrin.
[Key words] Traditional Chinese medicine; Gastroparesis; Diabetes; Collateral disease; Clinical observation
糖尿病胃轻瘫是糖尿病的慢性并发症之一，以腹胀、恶心、呕吐为主要临床表现，严重者可并发酮症、低血糖、营养不良等危证，导致患者生活质量下降。现代医学以促进胃动力药及手术治疗为主，中医药治疗简、便、易、廉，近年来显示良好的治疗前景，课题组采用消痞通络方治疗2018年7月—2019年3月收治的35例糖尿病胃轻瘫患者，取得较好的临床疗效，并从胃肠激素机制探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取糖尿病胃轻瘫患者70例，随机分为实验组和对照组，每组各35例，所有病例来源于长春中医药大学附属医院内分泌科门诊及疗区的患者，实验组给予消痞通络方联合枸橼酸莫沙必利片治疗，对照组应用枸橼莫沙必利片治疗，两组患者性别、年龄、病程一般情况如下（表1）。
1.2 西医诊断标准
参照《胃轻瘫临床管理指南》[1]（ACG，2013，1）和《实用糖尿病学》（第三版）。
①有明确糖尿病病史，具有胃轻瘫症状：餐后上腹饱胀、早飽、嗳气、恶心呕吐、上腹痛;②排除消化道器质性病变和其他全身性疾病;③胃排空延迟。
1.3 中医诊断标准
参照《糖尿病中医防治指南》[2]（中国中医药出版社，2007年）诊断标准。
糖尿病胃轻瘫（寒热错杂证）的诊断标准：脘腹胀满，但满不痛，恶心呕吐，口苦，嗳气，吞酸嘈杂，倦怠乏力，食少纳呆，肠鸣下利或便秘，舌淡苔腻或微黄，脉弦细或弦滑。 主症：脘腹胀满，恶心呕吐，食少纳呆;
次症：口苦口干，嗳气，吞酸嘈杂，倦怠乏力，肠鸣下利或便秘;舌象：舌淡苔腻或微黄;脉象：脉弦细或弦滑。
确诊：具备3项主症，2项次症及以上，结合舌苔、脉象诊断。
1.4 纳入标准
①符合糖尿病胃轻瘫（寒热错杂证）的中西医诊断标准;②年龄：18～65周岁;③糖尿病病史3年及以上;④空腹静脉血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h靜脉血糖≤13.6 mmol/L，糖化血红蛋白≤8%;⑤使用胰岛素控制血糖者;⑥志愿受试并签署知情同意书。
1.5 排除标准
①手术、药物、精神及其他疾病导致的胃轻瘫;②近期（两周）服用影响胃动力的药物;③合并严重心脑血管、肝、肾和血液系统等疾病;④空腹静脉血糖≥8.0 mmol/L，和（或）餐后2 h静脉血糖≥13.6 mmol/L，和（或）糖化血红蛋白≥8%;⑤消化道溃疡、梗阻及腹腔器质性病变;⑥妊娠、哺乳妇女。
1.6 方法
1.6.1 分组 将全部70例入选患者按就诊顺序编号，采用数字随机表法进行随机分配，分为治疗组（中药消痞通络方），对照组（枸橼酸莫沙必利片）两组，实验组和对照组各35例。
1.6.2 治疗方案 基础治疗：两组常规糖尿病饮食及运动治疗，选择胰岛素控制血糖，将血糖控制在接近正常水平。
对照组：枸橼酸莫沙必利片口服，5 mg/次，3次/d，餐前30 min服用。
实验组：对照组治疗基础上，加用中药消痞通络方，药物组成：半夏 9 g，黄芩6 g，黄连3 g，干姜3 g，人参5 g，当归10 g，香附10 g，山楂10 g，大枣5 g，甘草5 g。新绿色颗粒，长春中医药大学制剂室，水冲150 mL，2次/d口服。两组均为4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。
1.7 观察指标
①中医证候疗效：按其严重程度分别记分，主症：重度记6分，中度记4分，轻度记2分，无症状记0分。次症：重度记3分，中度记2分，轻度记1分，无症状记0分。
②胃排空（13C呼气试验）：试验餐：一枚鸡蛋，分离蛋清蛋黄，将75 mg纯度为99%的辛酸钠13C呼气试验诊断试剂（北京华亘安邦科技有限公司）加入蛋黄，将蛋清蛋黄煎熟，夹入2片切片面包（约100 g）中，涂黄油5 g，矿泉水150 mL，总热量为250 kcal（42%碳水化合物，18%蛋白质，40%脂肪）。
患者禁食12 h，空腹安静状态下用100 mL呼气袋收集一次呼气样本，之后进食试验餐，10 min之内完成。分别收集进餐后15分、30分、45分、60分、75分、90分、105分、120分、150分、180分、210分、240分的呼气样本，装于100 mL呼气袋中，连同基础呼气样本，共13个样本，送检上机（选择性同位素红外线能谱分析仪，北京华亘安邦科技有限公司），测试延迟相时间（t1/2s）、半排空时间（t1/2b）、胃排空系数（GES）。
③血清胃动素、胃泌素检测：放射免疫分析法。
1.8 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，疾病疗效标准分为痊愈、显效、有效、无效4个级别，采用尼莫地平法计算疗效指数。
1.9 统计方法
采用SPSS 23.0统计学软件作统计分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疾病疗效比较
消痞通络方联合西药治疗组有效率91.4%，对照组有效率85.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 中医证候积分比较
两组均能改善中医症候积分，消痞通络方联合枸橼酸莫沙必利组优于单纯西药组（P<0.05）。见表3。
2.3 胃排空比较
治疗前后两组延迟相时间（t1/2s）、半排空时间（t1/2b）、胃排空系数（GES）均有所改善（P<0.01），实验组优于对照组（P<0.05），见表4。
2.4 胃动素、胃泌素比较
治疗前、后两组胃动素、胃泌素均有所改善（P<0.01），实验组优于对照组（P<0.01）。见表5。
3 讨论
3.1 胃肠激素异常是糖尿病胃轻瘫的重要发病机制
糖尿病胃轻瘫患者大多伴有血浆胃肠激素的异常改变，胃动素、胃泌素是影响糖尿病胃轻瘫患者胃排空的重要机制之一[4-8]。胃动素、胃泌素是人体消化道分泌的胃肠激素，对胃肠运动起着重要的调节作用。生理情况下，血浆胃动素是兴奋胃肠运动的脑肠肽，可以诱发消化间期移行性复合运动相的肌电活动，促进糖尿病胃轻瘫患者的胃排空。胃泌素的生理作用是刺激胃酸分泌和调节胃窦部运动。
3.2 从“络病理论”探讨糖尿病胃轻瘫的中医病机及治疗
糖尿病胃轻瘫属于中医“痞满”“呕吐”范畴。近年来病机理论及实践不断发展，从脏腑角度，提出肝、脾、胃论治;从病理产物角度，提出食积、痰湿、瘀等理论;从经络角度，提出络病理论[9-12]。证型可分为虚实两端：虚证，包括脾虚，胃阴虚、气阴两虚;实证包括肝郁、胃热、痰湿寒瘀阻滞、食积等，虚实夹杂，可见寒热错杂[13-14]。这些学说丰富了糖尿病胃轻瘫的中医病机内涵，同时提高了中医治疗糖尿病胃轻瘫的临床疗效。
①从“络病理论”探讨糖尿病胃轻瘫中医病机。饮食、劳倦、情志等因素损伤脾胃，中焦脾（胃）受损，运化无力，气机不畅，水湿不化化生痰饮，血液流通障碍，化生瘀血，气滞、痰饮、瘀血日久，深伏络脉，络脉郁滞，经络主渗灌气血、濡养脏腑肢节，络脉阻滞不畅，渗灌气血不利，脾胃升降枢纽失常，不能升清降浊，中焦阻滞，发为痞满，胃气上逆，呕吐。 ②从“络病理论”论治糖尿病胃轻瘫——消痞通络。基于糖尿病胃轻瘫“络滞”的中医病机，课题组以络病理论为指导，中药消痞通络方内服，使经络畅达，脏腑和调。
消痞通络方方药组成：半夏 9 g，黄芩6 g，黄连3 g，干姜3 g，人参5 g，当归10 g，香附10 g，山楂10 g，大枣5 g，甘草5 g。方中半夏消痞散结、降逆止呕;黄芩、黄连，泻热消痞;人参、大枣补中益气;香附理气;山楂开胃行气散瘀;干姜温中散寒;当归养血活血;甘草调和诸药。全方配伍特点：辛温与苦寒之品配伍，辛开苦降，通畅气机;补气与活血之品配伍，补虚通络;辛温与活血之品配伍，辛温通络。诸药合用，脾（胃）升降相因，络脉畅通，痞证得消。
综上所述，消痞通络方具有改善糖尿病胃轻瘫患者（寒热错杂证）临床症状、改善胃排空的作用，其机制与调控胃动素、胃泌素有关。该研究基于中医络病理论，从胃肠激素发病机制入手，采用中医药干预治疗，对丰富中医治疗糖尿病胃轻瘫的理论及临床具有积极的指导意义，同时为形成示范性的中医规范化治疗方案提供新思路。
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（收稿日期：2019-10-21）
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