标准化病人在护理教育中的应用与评价思考

来源:用户上传      作者:宋莉娟　杜苗　沈君　胡捷波　蒋颖

　　 【摘要】 标准病人情景教学是近年来护理教育中应用较为广泛的一种创新教学模式，其应用价值已得到时间和实践的验证，但也存在一些不足需要进一步探索和完善。本文针对标准化病人在护理教育中的应用类型、常见的应用误区以及应用评价进行综合分析，以此为基础思考展望，为探索建设适合我国国情的标准化病人护理教学模式，推动标准化病人技术在我国的应用与发展提供借鉴。
　　 【关键词】 标准化病人 护理教育 误区
　　 The Application and Evaluation of Standardized Patients in Nursing Education/SONG Lijuan， DU Miao， SHEN Jun， HU Jiebo， JIANG Ying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-096
　　 [Abstract] Standard patient situational teaching is widely used in nursing education as an innovative teaching mode in recent years. It’s value has been verified by time and practice， but still need to be further explored and improved. The application types， common application misunderstanding and evaluation of standardized patients in nursing education are comprehensive analyzed in this paper. Based on this， for the exploration and construction of standardized patient care teaching mode suitable for China’s national conditions and to provide the reference for promoting the application and development of standardized patient technology in China.
　　 [Key words] Standardized patients Nursing education Misunderstanding
　　 First-author’s address： Shanghai University of Medicine & Health Sciences， Shanghai 201318， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.023
　　 隨着现代社会医疗问题的日益复杂化，护理理念与护理教学模式的转变，患者维权意识的不断加强，临床实践教学与教育资源之间的矛盾日益加重，床旁教学机会减少，护理教育不得不探索新的实践教学模式，以缩短临床实际与课堂教学差距。标准化病人（standardized patient，SP）是“一个经过精心培训能够准确刻画特定患者特征的正常人”，是一个以系统化，不变化的方式呈现情感或情景的个体[1-3]。能够实现以临床相关的方式呈现患者情况，训练有素地复制临床现象并评估学习者在各种领域的技能与素养，如体格检查技能、沟通技巧、人文关怀精神等[3]。自1964年提出SP后，国外应用SP已有五十年左右，渗透了儿科、妇产科、内科、骨科、精神病科及护理学等多个医学学科领域[4-5]。护理教育中应用SP虽然起步较晚，却是一种良好的替代模式，应用SP情景教学为现代护理教学和评估开辟了新路径，作为一种可替代、可补充的护理教育模式，其需求与价值已得到广泛认可[4]。然而，随着应用范围的扩大，也发现了一定的应用误区和不足，本文针对护理教育中SP的应用现状及未来发展趋势进行分析，为护理教育者和SP发展研究提供借鉴和启示。
　　1 SP的应用类型
　　1.1 学习者与SP的1︰1互动 学习者与SP的1︰1互动是SP实践教学最常见的应用类型。在1︰1互动碰撞中帮助学习者获得技能，评估学习者的表现和能力。在此基础上，将SP教学与先进的教学方法相结合，开发新的实践教学方法，则能更好地提高实践教学效果，比如SP教学与PBL、TBL教学相结合，可以弥补PBL、TBL教学的不足[5-7]。SP与情景模拟相结合的教学被誉为一场“自编自导的”“他演的”“奢侈的”戏剧。在这场戏剧中，SP是有剧本的演员，学习者是无剧本的演员，SP案例则是剧本，SP训练师则同时兼任编剧、导演、场务及道具多重角色，这样的结合有助于将理论与实践充分整合，激发课堂兴趣，减少职业暴露，提高教学质量[8-9]。
　　1.2 多个SP站点的移动式互动 多个SP站点的移动式互动起源于客观结构化临床考试与住院医师规范化培训等[10]。客观结构化临床考试又称为OSCE考试，是应用SP沟通最常见的评估形式，为结构化的临床情景。随着时间推移，允许学习者在一系列情景中从一个SP移动到另一个SP新模式。学习者在移动、聚焦的场合完成特定的项目技能实践，最初作为评估医学习者的手段而开发，之后被广泛用于医学教育中[4]。OSCE考核和住院医师规范化培训考核是医学本科院校、教学医院、附属医院及规培基地等各级单位建设和SP应用团队的重要推动力[11-12]。四川大学华西临床医学院、复旦大学医学院及协和医学院等高校都在临床模拟/技能中心建设了SP教学项目团队，专注开展SP培养、教学应用与研究等工作，至今长达十几年之久，积累了丰富经验，该模式也在很多医学院校中推广，护理专业也以此为借鉴得到迅速发展[10-14]。 　　1.3 人机混合式的相遇 SP与医学模型教学、医学教学软件教学相结合是一种混合式的相遇，主要针对SP模仿病种有限和不能开展有创的临床技能操作训练的问题提出创新方法，以此进行多元化教学与考核[6]。这种混合式的相遇可以让学习者在相同的邂逅中从SP转移到医学模型中，从而将侵入性和非侵入性的技能融入机器中，间歇地调用“超时”，这使得其他学习者可以在SP“冻结”或“暂停”时观察面试者的想法和策略，直到结束[15]。
　　2 SP常见的应用误区
　　2.1 对SP应用的认知误区
　　2.1.1 大材小用——SP不是一个简单的“活模型” 有研究显示，将SP作为一种有效的指导性教育工具，可用于评估和教授临床实践所需的技能[16]。SP应用是为了实现准确性、可重復性、无偏倚、可复制性、便携性、无风险及安全性、灵活性、可用性及保真度[17]。然而，在实际应用时不乏盲目应用的情况，为了用SP而用SP，将SP变成一个简单的“活模型”，仅需要简单的“床号姓名”“是与否”的回答，不需要经过非常严格系统培训的SP来承担，也不能体现SP的应用价值;甚至有学习者或教育者认为SP是一个可以用语言表达配合的模拟人，认为SP只能回答“是、好的”，不能说“不”，这其实是长期应用模型教学造成的一种错误认知，对学习者临床思维能力的培养是不利的。
　　2.1.2 主观偏倚——SP需要“戏精”的表演，但非“加戏” SP的模拟表演是为了在相对现实的环境中缩小临床实践与课堂教学之间的差距[5]。很多学习者和教师在教学或竞赛中面对SP不同情绪反应时，往往会觉得SP故意不配合、是一种刁难。然而，认为SP应该全程主动配合或认为SP是故意不配合的观点都是一种片面的错误认知。招募培养SP的首要条件是具有热爱表演的“戏精”精神，但SP表演是根据脚本设定的人物性格特征进行角色塑造，可能是平静配合的、愤怒暴躁的、抑郁的、甚至是哭泣不止的，SP表达的任何情绪和语言都与提前设定的角色相一致，对喜怒哀乐表演程度的把控是经过SP训练师培训和使用者评定的，是确认符合教学需求或比赛需求的表演，且所有SP之前均应接受公平性、可重复性和无偏移的表演培训，不允许自己“加戏”，更不允许出现表演的偏倚和故意刁难。
　　2.1.3 百无禁忌——SP应用也有禁忌证 文献[16]显示，SP最常见的用途是教授沟通技巧（55%），教学临床技能（32%），其次是体格检查技巧（17%）。护理教育是一种实践教学要求较高的专业，教学或竞赛中涉及实践操作的内容较多，且在护理教育中人文关怀与沟通交流的培养也日益受到重视，应用SP时应注意综合考虑。虽然SP在很多教学内容中都开始引入，但SP不是万能的，也有适应证和禁忌证。应用SP时应遵守SP隐私权、无创操作、知情同意与自愿参与等原则，在课程设计中应注重情景案例的选择，不是所有的课程都适合应用SP，也不一定要全程应用SP，在沟通交流、健康教育等环节可以多设计SP的应用，但是对于一些实践操作内容，则应注意避忌，比如导尿术、心电监测、会阴擦洗等涉及患者隐私或有创技术的操作则不允许应用SP进行情景模拟，反而选择模型更为恰当[6]。这也是现阶段护理教育中应用SP常见误区之一，应引起护理教育工作者的重视。
　　2.2 对SP规范培训的认知误区
　　2.2.1 招募培训是应用SP的前提 国外关于SP的招募、培训与管理都已形成系统的体系。我国经过多年的探索和实践，一些高校也已形成了一套适于自己的标准。浙江大学医学院、复旦大学医学院与华西临床医学院等高校在SP招募、培训和管理应用方面都有一套相应的标准，SP体系已相对比较成熟，且对培训内容和培训形式也基本达成一致[12]。关于SP培训流程，比较统一的流程包括基础训练、案例训练与整合训练三个部分，其中基础训练包括表演体验与医学知识两部分，采用大班课的形式进行;案例训练采用小组形式进行;而整合训练则是俗称的“彩排”，通过不断的彩排、磨合达到标准化、统一化[11]。每个部分都是不可缺少的，每位SP需要对每个教学内容进行实践和考核，最终通过考核者才有资格成为SP，这也足以说明SP培训是必不可少的。因此，认为SP培训不必须或不重要是错误的认知，也是不规范应用SP的误区入口。
　　2.2.2 脚本是SP演绎的灵魂编写 脚本是为SP准备角色，在脚本中将体现角色的性格、背景、语言、行为、表情等信息[15]。SP将在此基础上通过对角色的理解与培训师共同交流、演绎，培训后与教育者一起试用反馈，以确保表现的内容和描述是现实的，具有一定的可靠和准确性。对于其中一些小的细节或未曾提及的问题可根据情况随机表现，但前提是若需要一次表演多遍，则必须注意“一次随机”变成“多次一致”，以达到表演的同质性[17]。然而，有教育工作者认为SP就是“简单的模仿”，简单说明角色即可，往往出现脚本信息不全、无脚本、不根据脚本培训等问题，事实上，这是一种对SP培训的误区。SP的表演一定不是“即兴的”，脚本是演员塑造角色的灵魂，也是SP演绎的灵魂，任何一次SP培训和演绎都应以脚本为基础。
　　3 SP的应用效果评价
　　3.1 学习者评价 SP教学应用的第一受众人群为学习者。研究显示，学习者普遍认为SP与其他教学模式相结合的方式具有一定吸引力和启发性[6]。比如在问诊教学的课堂中，SP可包含患者、教学指导员与评估者三重角色，作为患者，在情景模拟中需要逼真地模拟角色，并按照设计的病例恒定地提供病史，表演始终如一。作为评估者，表演结束须严格执行评分标准、公正客观、始终如一对所有学习者做出反馈和测评。而作为课堂的教学指导员，尽管不是医学院校的教师，仍要做到为人师表、按照教学内容、指导手册认真反馈、有效教学，为学习者提供最佳指导。通过SP教学，能够提高学习者自身的语言表达能力、临床思维能力、批判性思维能力及与患者的沟通能力，减少学习者直接职业暴露的发生，提高学习者自身人文素养、自主学习能力和团队协作能力，更能避免伦理道德问题的出现[18]。 　　3.2 教育者评价 SP实践教学与传统教学模式完全不同，对教育者来说机遇与挑战并存，教育者必须打破传统思维模式，创新教学方法，教育者自身应深入学习和了解SP，才能恰当合理地应用。OSCE考试和住院医师规范化培训考试的经验是教育者对SP应用价值的最好评价。调查显示，医学教育工作者认为SP可以用于提高健康咨询、移情交流、精神评估、健康检查和实践指导等实践技能[19-21]。同样，在护理实践教育中，虽然SP应用起步较晚，但是应用SP的课堂评价效果显示，SP可以有效锻炼学习者医患沟通能力、病史采集能力等实践能力，有助于培养学习者爱伤观念、换位思考、人文关怀精神等职业素养[6-8]。将SP融入学习体验可以帮助教育工作者克服真实临床教学和评估中的一些障碍，并在一定的安全和可控环境中，弥合理论和实践之间的差距，再现现实生活中的临床经验，克服了以往教学或考核中难以找到具有针对性病例的问题，提高了考核有效性，有效提高了护理实践教学质量[9，13-14，18]。
　　3.3 行业评价 目前国内外关于SP在护理实践教学中的应用探索已取得一定的阶段性成果，这也肯定了SP在护理教育中的应用价值[15]。在美国医学院共识会议上就使用临床技能教学和评估中的SP提出的共识声明中称：“对临床能力评估的15年研究支持使用多个SP作为当前评估方法的依据”[15，21]。而在教育中根据不同的教育模式，将SP与其他模拟教学模式相结合，扬长避短，从医学教育行业层面来看，既降低了教学成本和风险，又可加强学习者临床基本技能训练、临床思维能力训练，提高学习者人文素养，提高他们的学习能力、团队协作能力及临床诊疗能力，从而提高医学和护理人才的整体培养质量，具有推广价值[6，19-21]。
　　4 思考与展望
　　 SP在医学或护理教育中的应用价值已得到时间和实践的验证，但仍存在一些不足，需要进一步探索和完善。从国外文献来看，目前少有证据指导教师如何使用SP教学方法[22-23]。SP的具体应用和绩效标准尚未建立，SP实践教学的评估和评价体系尚未形成[4，16]。另外，SP招募、培训及实施都需要花费大量的财力和物力，这些都是SP发展中的难题[4]。我国经过多年的发展，虽然目前很多医学院校都有自己的SP队伍，但并未实现资源共享和最大化应用。未来，随着社会进步和护理教育的发展，SP规范化培训、认证以及职业化将是发展必经之路，SP志愿者无偿或低报酬服务会逐渐走向职业化的薪金制度[24-25]。为达到统一规范化管理、资源最大化共享，让SP职业道路走得更远，考虑成立专门的SP管理机构，负责SP招募、培训与应用，并对考核合格的SP予以登记、注册、归档，各医学院校可预约应用SP，由SP管理机构统一调度，并对使用效果做出绩效评价，对不足之处不断改进完善，持续探索适合我国经济特点和教育特点的新型SP教学模式，以推动SP技术在我国的应用与发展。
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　　（收稿日期：2019-09-10） （本文编辑：田婧）
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