脊神经背根节射频治疗胸腹部带状疱疹后遗神经痛的临床疗效观察

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　　【摘要】 目的 探讨脊神经背根节射频治疗胸腹部带状疱疹后遗神经痛（PHN）的临床应用可行性、有效性及安全性。方法 96例胸腹部带状疱疹后遗神经痛患者， 采用随机数字表法分为研究1组与研究2组， 各48例。研究1组患者实施胸脊神经背根节射频治疗， 研究2组采用脊神经阻滞疗法。比较两组患者治疗前、治疗后3 d、1周、3个月、6个月的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。结果 治疗前、治疗后3 d， 两组VAS评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后3 d、1周、3个月、6个月， 两组VAS评分均低于本组治疗前， 差异均有统计学意义（P<0.05）;研究1组治疗后1周、3个月、6个月的VAS评分分别为（3.1±0.56）、（3.2±0.80）、（3.9±0.68）分， 均低于研究2组的（4.0±0.52）、（5.6±0.63）、（6.8±0.57）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 脊神经背根节射频治疗胸腹部带状疱疹后遗神经痛效果确切、安全性高， 是行之有效的治疗方法， 值得临床上推广运用。
　　【关键词】 脊神经背根节;射频;带状疱疹后遗神经痛
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.038
　　带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈的情况下， 仍有患者遗有持续、剧烈的难治性疼痛[1]。该症好发于体质较弱的老年人。好发部位通常有后枕部、颈面部， 胸腹部肋间神经分布区域和下肢， 以胸腹部最为常见。发生后可导致患者疼痛难忍， 夜不能寐， 生活质量明显下降。近年来， 不断有研究学者发现脊神经背根节射频毁损术可以有效治疗脊神经背根节起源的各种难治性疼痛[2]。基于上述研究现状， 本次研究对脊神经背根节射频治疗胸腹部带状疱疹后遗神经痛的临床效果进行分析， 现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取 2014年6月～2016年6月本院疼痛科收治的96例胸腹部带状疱疹后遗神经痛患者为研究对象， 男女比例为7∶5， 年龄62～81岁、平均年龄（72.3±5.35）岁， 病程3个月～6年， 合并疾病：2型糖尿病11例、高血压15例、冠心病15例。患者疼痛均位于单侧躯干上， 跨2～4个脊神经支配区， 病变位于中、下胸背段及腰腹段;疼痛区域部分可见皮肤色素沉着或散在瘢痕;疼痛为针刺样、刀割样或烧灼样， 呈持续性疼痛， 偶伴阵发性加剧。采用随机数字表法将患者分为研究1组与研究2组， 各48例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 术前准备 控制高血压、糖尿病、冠心病等合并症， 实验室检查患者三大常规、肝肾功能、凝血功能和传染病系列， 以确认无穿刺治疗禁忌证为前提， 向家属详细介绍治疗方式的的操作特点， 短期治疗效果、长期治疗效果以及治疗后可能出现的并发症， 入选患者均需以自愿为前提， 签署知情同意书。准备手术器械、药品、射频治疗仪（北琪公司， R-2000B）及监护、抢救设备;患者术前1周禁服抗凝血药物， 术前禁食6 h，术前镇静并建立静脉输液通道。
　　1. 2. 2 研究1组 ①患者取俯卧位， 通过胸下垫软枕的方式使得患者胸椎位于水平位置， 指导患者选择合适的位置摆放四肢， 术前消毒时使用酒精纱布消毒腹部皮肤， 待酒精干后上贴负极板， 并完成负极板与射频仪的连接。根据患者胸腹部皮损、疼痛分布趋于选择相应的需要治疗的胸椎脊神经节段， 铺无菌洞巾。②于患侧棘突间隙距中线4～5 cm处为穿刺点， 使用1%利多卡因做局部麻醉， 将射频套以向中线倾斜20～30°角缓慢进针。③进针过程定中借助用CT透视检查针尖的位置， 便于在进针期间对针头方向以及角度进行微调。直至CT影像显示针尖到达相应椎间孔的后缘。
　　④在针尖周围进行感觉和运动神经电刺激测试试验：感觉神经测试用高频电流：50 Hz， 电压1 V， 以能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、甚至触电感为佳;运动神经测试用低频电流：2 Hz， 电压<1 V， 要求该电流刺激不得诱发出躯干四肢肌肉抽动。⑤电刺激试验完成后。经射频套管针回抽血液， 然后注入1%利多卡因1～2 ml， 待3 min局部麻醉效应产生后执行65℃、60 s射频热凝2个周期。⑥完成退针步骤。⑦以同样的方法治疗病损区剩余节段脊神经背根节。射频治疗操作期间及患者回病房后24 h内持续作血压、心率、氧饱和度动态监测， 并观察患者四肢肌力及活动情况。
　　1. 2. 3 研究2组 ①准备措施与研究1组相同。②在麻醉穿刺针后接入注射器， 回抽无血无液后注入1%利多卡因与甲钴胺注射液1 mg共5 ml混合注射液。③以同样的方法治疗病损区剩余节段脊神经背根节。术中观察项目、检测项目与术后观察项目、检测项目均相同。
　　1. 3 观察指标及判定标准 对比两组患者治疗前及治疗后3 d、1周、3個月、6个月的疼痛情况。判定标准[3]：采用VAS进行评价， 将患者的疼痛感采用10级评分法表示， 0分表示无痛， 10分表示最痛， 分值与患者疼痛程度呈反比。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗前、治疗后3 d， 两组VAS评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后3 d、1周、3个月、6个月， 两组VAS评分均低于本组治疗前， 差异均有统计学意义（P<0.05）;研究1组治疗后1周、3个月、6个月的VAS评分分别为（3.1±0.56）、（3.2±0.80）、（3.9±0.68）分， 均低于研究2组的（4.0±0.52）、（5.6±0.63）、（6.8±0.57）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　3 讨论
　　带状疱疹是由病毒因素引起的神经系统性疾病， 在感染该病毒以后， 该病毒会潜伏于脊髓神经后根或脑神经节的神经元内， 当患者身体机能较弱、机体免疫力下降时， 潜伏在体内的病毒会被激活并大量繁殖， 破坏神经元并沿着周围神经纤维移动到神经支配的皮肤上而引发神经痛[4]。随着神经元的破坏， 涉及末梢和中枢神经系统的典型病理生理机制引发了与带状疱疹神经痛有关的疼痛。带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症， 好发于老年人， 随着年龄的增加而越容易发生该并发症。一项研究报告指出[5]， 25%的>50岁老人患过带状疱疹， 其中20%的老人疼痛持续时间长达6个月之久， 其中部分患者疼痛可消失自愈， 但最后仍有15%的患者发展成为带状疱疹后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹皮损愈合后疼痛持续数月以上的慢性神经疼痛综合征， 该综合征发生机制复杂， 主要与伤害性感受器敏感化、神经干持续性炎症反应、交感神经异常、脊髓背角神经元敏感化、脊髓抑制性神经元功能下降等因素有关[6]。患者常因原皮损区频繁的自发性疼痛和痛觉过敏而倍受折磨。目前临床对带状疱疹后遗神经痛尚无统一的标准治疗方案， 常用的治疗方法有口服抗癫痫药物、阿片类药物、三环类抗抑郁药物等， 除药物治疗外， 神经阻滞、中医针灸、经皮神经电刺激等物理治疗方法也有所应用， 长期大量口服药物不良反应大， 患者经济负担也比较重， 而物理治疗疗效也多不十分理想[7]。
　　在CT透视引导下背根结射频镇痛是近年来发展起来的一项新的治疗技术， 其机制目前尚未完全明确。多数学者认为， 背根结射频镇痛是通过调节神经功能来达到镇痛目的， 下行背根神经节的射频治疗可抑制神经纤维冲动传导， 影响神经电生理活动过程， 使得疼痛信号传递、处理通路发生改变， 同时激活脊髓疼痛感受抑制系统， 调节中枢神经系统的疼痛介质水平来达到镇痛目的[8， 9]。众所周知， 背根神经节是感觉传入、痛觉传导的第一级神经元， 带状疱疹病毒感染后， 感觉神经元被破坏， 引起神经元、神经纤维脱髓鞘病变;感觉神经元的兴奋信号传导混乱， 形成神经传导折返环路， 导致痛觉超敏[10， 11]。神经在修复过程中释放出神经修复因子， 诱发交感神经发芽而引起带状疱疹后遗神经痛。背根神经节的神经元兴奋性改变、炎性细胞浸润等病理改变是神经病理性疼痛发病机制中的重要环节[12]。脊神经背根神经节也成为研究带状疱疹后遗神经痛研究的重要靶区。背根节射频应用CT影像可将穿刺针准确地抵达靶椎间孔， 有助于预防气胸、脊髓神经损伤， 再加上电刺激感觉、运动的生理功能定位， 精确区别运动根和感觉根的解剖位置是脊神经背根节射频治疗的关键环节， 可使选择性脊神经背根节射频热凝技术更加安全[13]。為了达到长期镇痛的目的， 通过使用射频对脊神经背根节感觉神经元实施彻底的热凝损毁， 射频参数为65℃、60 s、2个周期;将脊神经节段感觉神经元结构和功能的完整性直接破坏， 从而产生神经热离断效应的效果， 隔断神经冲动的产生和传导。
　　综上所述， CT影像引导下脊神经背根节射频治疗胸腹部带状疱疹后遗神经痛， 能显著缓解患者疼痛症状， 改善患者生活质量， 显著优于传统治疗方法。
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　　[收稿日期：2020-01-14]
　　基金项目：梅州市科技计划项目（项目编号：2014B52）
　　作者单位：514700 中山大学附属第三医院粤东医院疼痛科
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