围术期腹腔镜肠癌根治术患者血栓弹力图分析
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【摘要】 目的 观察围术期腹腔镜肠癌根治术患者血栓弹力图（TEG）变化， 分析围术期凝血功能的动态变化及其临床意义。方法 30例腹腔镜肠癌根治术患者作为试验对象， 检测患者麻醉手术前（清晨入手术室时、T0）、手术结束时（送至麻醉恢复室未拔除气管导管前、T1）以及手术后（第2天清晨7时左右、T2）3个时间点的TEG参数， 包括凝血反应时间（R）、凝血时间（K）、凝固角（Angle）和最大振幅（MA）， 观察患者手术前后的TEG参数动态变化情况。结果 30例患者T0与T1时的R、K、Angel、MA比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;T2时的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0时的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0时的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2时的R短于T1时的（5.2±1.7）min， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;T2时的K、Angel、MA与T1时比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 肠癌患者手术前后多表现为高凝状态， 而腹腔镜肠癌根治术并不增加血液的高凝程度。
【关键词】 腹腔镜肠癌根治术;围术期;血栓弹力图
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.017
恶性肿瘤的患者常存在明显的凝血系统功能异常， 一般患者表现为明显的血液高凝状态， 而且部分的恶性肿瘤晚期患者在术后会出现血栓性并发症[1]， 肠癌患者手术多为根治术， 手术的范围大、创伤大， 对患者的凝血功能机制也有一定的影响[2]。但是腹腔镜肠癌根治术作为一种新型的肿瘤治疗方式， 相对于传统的手术治疗方式来说有着一定的技术优势。本文对30例腹腔镜肠癌根治术患者围术期行血栓弹力图 （thromboelastogram， TEG）检测， 针对此类恶性肿瘤手术前后患者的凝血功能的变化情况进行了研究与分析， 以期能够找到有效降低其并发症发生率以及安全的治疗方法。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2019年3～12月期间在清远市人民医院诊治的30例肠癌患者作为观察对象。纳入标准：①术前或术后病理明确诊断为恶性肿瘤;②美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级， 年龄≥18岁， 无明显的心脑血管疾病;③临床病案资料完整， 愿意接受此实验观察。排除标准：①在治疗前3个月中从未使用过抗凝药物;②凝血机制有先天性凝血障碍;③肝功能损坏以及长期酗酒的患者;④患者或其家属拒绝签署知情同意书。
1. 2 方法
1. 2. 1 麻醉及手术期间管理 所有患者均接受相同的手术方式、麻醉药物及麻醉方式。麻醉及诱导用药：中长链丙泊酚1～2 mg/kg， 舒芬太尼1～2 μg/kg， 顺阿曲库铵0.2～0.5 mg/kg， 气管插管后连接麻醉机行机械通气， 术中持续吸入七氟醚， 输注瑞芬太尼， 间断追加顺阿曲库铵， 麻醉深度Nacrotrend维持在30～60之间。术中用乳酸钠林格氏液补充患者晶体液体需要， 出血量用等量的羟乙基淀粉130/40补充。维持中心静脉压2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、血压位于基础值的正负20%， 血氧饱和度>95%， 呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手术结束后， 送入术后恢复室（PACU）直到完全清醒。
1. 2. 2 标本采集 患者在T0、T1、T2时进行静脉采血， 采血从中心静脉抽取， 所有血样均采用38 g/L柠檬酸钠（血∶抗凝剂=9∶1）抗凝血试验管。标本即刻送至清远市人民医院血库进行检测， 结果报告<2 h。
1. 2. 3 TEG指标的检测 抽取2 ml血液标本， 由北京乐普生产的CFMSLEPU-8880TEG仪对血液样本进行检测， 主要激活剂为快速高岭土， 然后把监测数据采用TEG进行分析， 并对此做好记录。具体的方法和操作步骤为：在温度为37℃下， 38 g/L柠檬酸钠抗凝血（血∶抗凝剂=9∶1）0.6 ml混合液放入塑料试管中， 再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 ml进行混合， 立即开动秒表， 取0.36 ml混合液于一个盛血杯内进行测定。在测定杯中對混合液进行摇晃， 其中摇晃角度为4°45′， 每10秒为1个周期， 待血液中的纤维蛋白以及血小板逐渐形成凝血块后， 血液样本中的探针就开始会相互作用， 分析仪会自动显示出剪切力的数据， 然后采用TEG仪的描记仪将其进行放大， 在计算机中显示凝血弹性图形， 计算机在经过分析得到凝血相关指标的准确参数。目前记录TEG主要参数包括：R、K、Angle、MA等。R正常范围：5～10 min， MA正常范围：52～71 mm， K正常范围：1～3 min， Angle正常范围：65～81°。TEG曲线及常用参数示意图见表1。
1. 3 观察指标 观察比较患者手术前后的TEG参数动态变化情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
30例患者T0与T1时的R、K、Angel、MA比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;T2时的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0时的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0时的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2时的R短于T1时的（5.2±1.7）min， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;T2时的K、Angel、MA与T1时比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。 3 讨论
恶性肿瘤患者的机体凝血功能一般表现为异常凝血状态， 高凝是其一个主要症状。肿瘤血栓患者的早期凝血再生机制主要类型是溶血-细胞抗凝-纤溶系统发生变化后， 会逐渐降低抗凝血功能以及阻止凝血因子再生功能， 就容易造成早期继发性凝血纤溶以及纤溶凝血功能减退等异常现象， 血栓前期的状态也较为复杂。高凝血栓状态和血小板的细胞过度活化能直接导致急性血栓栓塞和癌栓塞的形成， 促进恶性肿瘤细胞的过度转移[3]。手术以及创伤等其他因素可能引起的局部应激化学反应， 也有可能直接加剧恶性肿瘤疾病患者局部血液的高凝状态和直接激活血小板， 因此， 有必要及时加强对围术期恶性肿瘤患者血液凝血细胞功能的监测。
凝血反应是一种人体血液由正常流动的溶胶液体状态转变成不能正常流动的凝血溶胶液体状态的过程， 是人体凝血因子等各种物质产生酶促反应时所呈现的一种动态反应变化， 采用其他的凝血医学检测技术无法准确检测到其在凝血过程中的动态变化， 也不能准确知道凝血产生障碍的具体发病原因。TEG主要通过采用图形的表现方式对患者凝血的具体过程进行动态分析， 主要通过观察凝血患者的纤维蛋白大量溶解以及血小板大量聚集活动情况， 对患者凝血具体过程进行全面分析评估， 并在具体评估凝血过程中详细分析记录血小板大量聚集、纤维蛋白与血小板之间凝血过程级联、血液抗凝块能力增强、纤维细胞蛋白凝血交联， 直至凝血过程完成。与常规人体凝血检测指标进行比较， 通过TEG凝血指标试验， 能够清楚、准确的将普通凝血状态准确反映出来。TEG的参数主要有：①R：时间反映人体凝血因子运动功能;②K：受人体凝血因子、纤维蛋白原、血小板細胞数目和运动功能的不同影响;③Angel：用角表示人体血栓形成的运动速度;④MA：主要振幅代表血小板运动功能。高凝状态时R、K缩短， Angel、MA增大;低凝状态时R、K延长， Angel、MA减少。
本次临床观察主要选取30例腹腔镜肠癌手术患者并进行TEG检测， 对肠癌手术患者在整个围术期中的血栓凝血功能发生变化进行跟踪观察。手术期间麻醉TEG各项检测的分析结果显示：30例患者T0与T1时的R、K、Angel、MA比较， 差异均无统计学意义
（P>0.05）， 这主要是由于麻醉诱导时持续使用较大的低剂量的麻醉药物， 从而导致体内血小板细胞功能受到严重抑制， 以及由于麻醉后在诱导期间采用较多较快的静脉输液使体内凝血因子被血液稀释， 从而大大减轻了麻醉手术期间因创伤而引起的血液高凝所致。另外， 腹腔镜肠癌微创手术作为一种新型的微创肿瘤术式， 有着相对其他常规腹腔开腹肿瘤手术无法比拟的技术优势， 其手术创伤小， 对腹腔肿瘤部位物理干扰小， 也有可能是其对人体凝血系统影响小的主要原因[4]。手术过程结束后第2天， Angle和MA明显增大， 说明其的凝血调节功能进一步被激活。这与目前临床上高发的术后第2、3天深静脉血栓、肺栓塞、脑血管意外等并发症相比较吻合[5]。
综上所述， 采用腹腔镜肠癌根治术对肿瘤凝血系统的影响比较小， 凝血监测TEG可以为肿瘤临床患者提供有价值的凝血系统功能监测信息， 并对提高恶性肿瘤患者手术的治疗安全性等具有积极的临床指导意义。
参考文献
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[2] 沈铿， 郎景和. 妇科肿瘤面临的问题和挑战. 北京：人民卫生出版社， 2002：97-98.
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[4] 刘峰， 何宋兵， 郭兴坡， 等. 腹腔镜手术与传统开腹手术对老年结肠癌患者术后生理应激及凝血、认知功能和炎症因子的影响. 中国老年学杂志， 2018， 38（2）：342-344.
[5] 陈力， 吴秋芳， 林英，等. 围术期肝癌患者血栓弹力图与常规凝血实验检测相关性分析. 国际检验医学杂志， 2017，38（12）：1708-1709.
[收稿日期：2020-01-21]
作者单位：511500 广州医科大学附属第六医院， 清远市人民医院
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