防旋股骨近端髓内钉在老年髋部骨折中的应用

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　　[摘要]目的 探討防旋股骨近端髓内钉在老年髋部骨折中的应用。方法 选取2018年1月～2019年2月江苏省宿迁市工人医院和广州市红十字会医院骨科收治的90例老年髋部骨折患者作为研究对象，按照等距随机抽样法分为对照组（45例）与观察组（45例）。对照组采取股骨近端锁定钢板治疗，观察组采取防旋股骨近端髓内钉治疗。比较两组的围术期指标（手术时间、术中出血量、透视时间、血红蛋白丢失量、离床活动时间、骨折愈合时间、住院时间），记录两组的Harris评分、优良率、生存质量评分、Barthel指数、并发症总发生率。结果  观察组的手术时间、离床活动时间、骨折愈合时间、住院时间短于对照组，术中出血量、血红蛋白丢失量少于对照组，透视时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后6个月的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后6个月的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的优良率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  在老年髋部骨折治疗中，防旋股骨近端髓内钉更有利于手术的进行，能够促进髋关节功能恢复，可以提高生存质量及日常生活自理能力，降低并发症总发生率，值得推广应用。
　　[关键词]老年髋部骨折;防旋股骨近端髓内钉;股骨近端锁定钢板;Harris评分;Barthel指数
　　[Abstract] Objective To investigate the application of anti-rotation proximal femoral nail in elderly hip fracture. Methods A total of 90 elderly patients with hip fractures who were admitted to the Department of Orthopaedics of Suqian Workers Hospital of Jiangsu Province and Guangzhou Red Cross Hospital from January 2018 to February 2019 were selected as the study objects. They were divided into the control group （45 cases） and the observation group （45 cases） according to the isometric random sampling method. The control group was treated with proximal femoral locking plate， and the observation group was treated with anti-rotation proximal femoral nail. The perioperative indexes such as operative time， intraoperative blood loss， perspective time， hemoglobin loss， time of bed movement， fracture healing time， length of hospital stay of the two groups were compared. The Harris score， excellent and good rate， quality of life score， Barthel index and the total incidence of complications of the two groups were recorded. Results The operation time， time of bed movement， fracture healing time， and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss and hemoglobin loss in the observation group were less than those in the control group， and the fluoroscopy time in the observation group was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in theHarris score， quality of life score and Barthel index before operation （P>0.05）. The Harris score， quality of life score and Barthel index of the two groups at 6 months after operation were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris score， quality of life score and Barthel index of the observation group at 6 months after operation were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group， the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the treatment of hip fracture in the elderly， the proximal femoral nail of the anti-rotation femur is more conducive to the operation， promote the recovery of hip function， improve the quality of life and self-careability of daily life， and reduce the total incidence of complications. It is worthy of popularization and application. 　　[Key words] Elderly hip fracture; Anti-rotation proximal femoral nail; Proximal femoral locking plate; Harris score; Basel index
　　髋部骨折是目前临床中较为常见的骨折类型，多见于老年人群。随着人口老龄化问题的加剧，其发病率仍将处于持续上升的趋势[1]。由于老年人群普遍存在着骨质疏松，即便是轻微的创伤也可以导致其髋部发生骨折且绝大多数伴有明显的错位，强烈的疼痛感影响其正常活动，导致生存质量急剧下降，故一经发现就需要予以积极的治疗[2]。由于老年髋部骨折患者年龄较大、机体耐受能力较差，故对治疗方案的安全性及有效性提出了更高的要求[3]。防旋股骨近端髓内钉为股骨近端髓内钉的改良和创新，固位效果以及术中操作更为简便，一经问世就受到了临床的广为青睐[4]。本研究旨在探讨防旋股骨近端髓内钉在老年髋部骨折中的治疗价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　在医院医学伦理委员会审核批准后选取2018年1月～2019年2月江苏省宿迁市工人医院和广州市红十字会医院骨科收治的90例老年髋部骨折患者作为研究对象，按照等距随机抽样法分为对照组与观察组，各45例。对照组中，男27例，女18例;年龄63～89岁，平均（76.77±2.33）岁;骨折类型：股骨粗隆间骨折42例，股骨颈基底骨折3例;AO分型：A1型9例，A2型30例，A3型6例;致伤原因：交通事故32例，高空坠落10例，跌倒3例;合并症：慢阻肺5例，冠心病3例，高血压3例，糖尿病2例。观察组中，男29例，女16例;年龄65～89岁，平均（76.81±2.39）岁;骨折类型：股骨粗隆间骨折43例，股骨颈基底骨折2例;AO分型：A1型8例，A2型32例，A3型5例;致伤原因：交通事故34例，高空坠落9例，跌倒2例;合并症：慢阻肺4例，冠心病4例，高血压3例，糖尿病3例。纳入标准：①均为新鲜、闭合性骨折且患者年龄60岁以上;②无防旋股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板禁忌者;③凝血功能检查反馈结果正常者。排除标准：①合并多器官功能衰竭者;②陈旧性髋部骨折者;③老年髋部骨折患者和（或）家属未签署《知情同意书》。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　两组均采取硬膜外麻醉，对照组接受股骨近端锁定钢板治疗，取仰卧位，选取患者大转子下缘延伸5 cm处沿着股外侧肌的后方间隙做1个纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织后充分暴露骨折部位并牵引复位，存在粉碎性骨折者利用上海浦东金环医疗用品有限公司生产的2.5 mm克氏针临时固定，纵向长斜型骨折块予以拉力螺钉临时固定。采用美国通用电气公司（General Electric Company，GE）生产的OEC7900移动式“C”形臂X线机检查复位效果，理想后于距离大转子定点1.5 cm左右处置入美国施乐辉公司生产的Peri-Loc股骨近端锁定钢板以及2枚2.5 mm克氏针，再次透视确定克氏针固定位置是否理想;沿着克氏针方向拧入锁定螺钉，透视检查固定效果，常规留置引流管，逐层关闭创口。观察组接受防旋股骨近端髓内钉治疗，体位及骨折复位同对照组。于大转子顶点上缘2 cm处做1个长约2.5 cm的切口，钝性分离臀中肌至大转子顶点后在“C”形臂X线机辅助下利用空心尖錐钻孔，置入导针后借助空心髓内钻进一步扩大近端髓腔。置入瑞士国际内固定研究学会设计的防旋股骨近端髓内钉并再次复查固位效果，理想后利用导向器导入导针，促使其位于股骨头关节面下缘7.5 cm左右（正位片）、股骨头正中或者是略微偏向后缘（侧位片），尖顶距（正位片与侧位片导针针尖至股骨头定点之间的距离和）控制在20 mm内，空心尖锥钻继续沿着导针方向扩髓，测量其深度后选取适宜的螺旋刀片并拧紧防旋股骨近端髓内钉，在瞄准臂辅助下逐次安装锁钉和尾帽，透视确认复位效果理想后用生理盐水反复冲洗骨折端，逐层关闭创口。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组的围术期指标、Harris评分、优良率、生存质量评分、Barthel指数、并发症总发生率。其中围术期指标包括手术时间、术中出血量、透视时间、血红蛋白丢失量、离床活动时间、骨折愈合时间、住院时间;Harris评分和优良率利用髋关节Harris评分[5]评定，总分为0～100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率（%）=（优+良）例数/入组总例数×100%;生存质量评分利用世界卫生组织生存质量测定量表简表[6]评定，总分为0～100分，分数越高生存质量越高;Barthel指数利用Barthel指数评定量表[7]评定，总分为0～100分，分数越高效果越好;并发症包括切口感染、下肢深静脉血栓形成、髋关节内翻。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者围术期指标的比较
　　观察组的手术时间、离床活动时间、骨折愈合时间、住院时间短于对照组，术中出血量、血红蛋白丢失量少于对照组，透视时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后Harris评分、生存质量评分、Barthel指数的比较
　　两组术前的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后6个月的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后6个月的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　2.3两组患者优良率的比较
　　观察组的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组患者并发症总发生率的比较
　　观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　2.5两组典型患者的X线影像
　　观察组患者，男，82岁，因交通事故致右股骨转子间骨折，骨折时间2.5 h，A2型，接受PFNA治疗，术后6个月的Harris评分为94分，骨折愈合，无功能受限，具体见图1。对照组患者，男，77岁，因交通事故致左股骨转子间骨折，骨折时间2 h，A2型，接受股骨近端锁定钢板治疗，术后6个月的Harris评分为92分，骨折愈合，无功能受限，具体见图2。
　　A：术前正/侧位片;B：术后正/侧位片;C：术后6个月正/侧位片
　　A：术前正位片;B：术后正位片;C：术后6个月正位片
　　3讨论
　　3.1老年髋部骨折治疗现状
　　目前，髋部骨折已经成为老年人群最为常见的骨折类型之一[8]，近年来其发病率呈现出明显上升态势。髋部骨折被医学界称之为“人生最后一次骨折”，一旦处理不当容易引发多种并发症，甚者死亡[9]。手术是目前临床治疗髋部骨折的常用手段，但受制于老年髋部骨折患者年龄普遍较大，机体耐受性差，故全髋关节置换术以及半髋关节置换术临床应用受限较大，所以如何提高此类患者临床治疗效果成为研究领域关注的热门议题[10]。
　　3.2防旋股骨近端髓内钉的特点和优势
　　防旋股骨近端髓内钉是基于股骨近端髓内钉衍生出来的一种新型治疗手段，通过螺旋刀片锁定技术代替原有的螺钉固定，使得锚合力更高，固位效果更佳[11]。老年髋部骨折患者普遍合并不同程度的骨质疏松症，而螺钉固定受骨质的影响十分明显，因此发生固位效果不佳的风险大幅提高[12]。防旋股骨近端髓内钉则可以最大程度地填压骨折端的骨质，降低骨质疏松造成的不良影响。螺旋刀片自旋转进入骨质后发挥出良好的抗旋转、稳定支撑作用，对抗内翻畸形的能力也随之提高[13]。此外，防旋股骨近端髓内钉只需要1枚螺旋刀片即可以完成固定，在操作上更为便捷，整个手术所需时间更短且机体应激反应更小，这为患者术后取得理想的康复效果提供了强有力的保障[14]。鉴于防旋股骨近端髓内钉所具有的优势，将其应用于老年髋部骨折治疗中无疑能够促使患者获得更大的收益[15]。
　　3.3防旋股骨近端髓内钉的临床应用价值
　　本研究结果显示，与采取股骨近端锁定钢板治疗的对照组相比，采取防旋股骨近端髓内钉治疗的观察组围术期指标中的手术时间、离床活动时间、骨折愈合时间、住院时间更短，术中出血量以及血红蛋白丢失量更少，但透视时间却更长，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的Harris评分、生存质量评分、Barthel指数、优良率以及并发症总发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结合以上研究结果可知，防旋股骨近端髓内钉治疗老年髋部骨折效果更佳，更有助于髋关节功能的恢复以及降低总并发症发生率。然而，由于防旋股骨近端髓内钉术中需要反复确认复位效果，使得“C”形臂X线机频繁使用，故其透视时间更长，机体受到的X线透视辐射量更大，此点为该术式的不足之处，也是今后需要重点解决的问题[16]。
　　综上所述，在老年髋部骨折治疗中使用防旋股骨近端髓内钉更有利于手术的进行，能够促进髋关节功能恢复，提高生存质量及日常生活自理能力，降低总并发症发生率，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-04  本文编辑：祁海文）
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