rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果及对预后的作用和相关因素研究
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【摘要】 目的：分析阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果及对预后的作用和相关因素。方法：选取2016年1月-2019年1月因急性脑梗死于笔者所在医院进行治疗的79例患者作为研究对象，采用随机数字表法进行分组，对照组予以常规溶栓治疗，观察组在此基础上采用rt-PA静脉溶栓治疗。对比两组临床治疗效果、不良反应发生情况，并分析影响患者预后的主要危险因素。结果：观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）;Logistic回归模型多因素分析显示，治疗前NIHSS评分高、心脏疾病史、糖尿病史、营养状况差及常规溶栓治疗模式均属于影响患者预后的危险因素（P<0.05）。结论：rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果较为显著，且该治疗方式的安全性较高，可考虑临床推广应用;同时治疗中需针对患者基础疾病进行综合分析，对其治疗方案进行合理调控。
【关键词】 阿替普酶 静脉溶栓 急性脑梗死 预后因素
[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction， and its effect on prognosis and related factors. Method： A total of 79 patients who were treated for acute cerebral infarction in our hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the study objects， and were divided into two groups by random number table method. The control group was treated with routine thrombolysis， and the observation group was treated with rt-PA intravenous thrombolysis on this basis. The clinical treatment effect and adverse reactions of the two groups were compared， and the main risk factors affecting the prognosis of the patients were analyzed. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis of Logistic regression model showed that high NIHSS score before treatment， history of heart disease， history of diabetes， poor nutritional status and routine thrombolytic therapy were all risk factors affecting prognosis （P<0.05）. Conclusion： rt-PA intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction has a significant clinical effect， and the safety of this treatment is relatively high， so clinical promotion and application can be considered. At the same time， it is necessary to make a comprehensive analysis on the basic diseases of the patients and regulate the treatment plan reasonably.
急性腦梗死是神经外科临床治疗常见疾病，该病的发生可能与血管、血液、血流动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞密切相关，另外，高血压、冠心病及糖尿病均可能导致患者发病风险升高[1-2]。急性脑梗死患者疾病发生进展后可能出现不同程度神经功能障碍，最终甚至威胁患者生命安全，因此及时明确合理治疗方案尤为重要[3]。既往临床研究针对急性脑梗死多采用溶栓治疗，阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗方案在临床应用时具有较好的效果[4]，但长期研究发现，上述治疗方案实施后部分患者仍旧面临预后较差的风险[5]，此次研究主要就rt-PA静脉溶栓治疗效果及影响患者预后结局的主要风险因素进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为笔者所在医院2016年1月-2019年1月收治的急性脑梗死患者79例。入选标准：均符合文献[6]《急性脑梗死的欧洲治疗指南》中相关诊断标准，患者入院后均进行常规影像学检查结合临床表现确诊;发病时间低于4 h且症状持续时间超过30 min。排除标准：心、肾等重要器官功能障碍;存在凝血功能障碍;合并有神经系统疾病;合并有全身性感染性疾病;临床资料缺失;研究开展前2周进行过其他外科手术治疗。随机分为观察组（n=40）与对照组（n=39）。观察组男22例，女18例，年龄41～78岁，平均（62.47±5.82）岁;体重45～65 kg，平均（53.44±5.08）kg。对照组男21例，女18例，年龄39～76岁，平均（62.50±5.74）岁;体重47～66 kg，平均（53.18±5.11）kg。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及家属对研究知情同意，此次研究已获得医院伦理委员会审批。 1.2 方法
所有患者入院后均采用抗血小板聚集、降压、调脂等常规治疗。对照组采用常规溶栓治疗方案，取50万U尿激酶（山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H20013020）加入0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626，规格：100 ml/5 g）100 ml进行静脉注射治疗，滴注时间控制在30 min内，另选用氯吡格雷（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg/7 s）口服治疗，75 mg/次，1次/d，结合患者自身情况制定合理的汀类药物治疗方案，并保证氧气供给。观察组在对照组治疗基础上加用rt-PA（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批准文号S20020034，规格：50 mg）治疗，取用0.9 mg/kg（<50 mg）并在1 h内完成静脉滴注治疗，两组均连续治疗1个月。
1.3 观察指标及评价标准
观察并对比两组临床疗效、不良反应发生情况并分析急性脑梗死患者临床治疗后影响预后结局的危险因素。临床疗效參考美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）与患者具体临床表现进行评价：显效，各项临床症状基本消失，NIHSS评分降低≥45%;有效，各项临床症状有明显改善趋势，NIHSS评分降低18～44%;无效，各项临床症状未发生改变或出现恶化趋势，NIHSS评分降低<18%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。不良反应统计项目包括牙龈出血、胃出血、皮肤黏膜出血等。根据患者预后进行分组，并总结可能影响预后结局的危险因素。采用改良Rankin量表，于患者治疗后90 d评定预后，mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。
1.4 统计学处理
所有统计数据纳入SPSS 20.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应发生率比较
两组不良反应总发生率对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 影响患者预后结局的单因素及多因素分析
结果显示，预后良好71例，预后不良患者8例，影响患者预后的危险因素包括治疗前NIHSS评分高、心脏疾病史、糖尿病史、营养状况差及常规溶栓治疗模式（P<0.05），见表3、表4。
3 讨论
急性脑梗死属于临床治疗常见脑血管疾病，临床多采用静脉溶栓治疗，可改善患者临床症状，但常规溶栓治疗后部分患者预后结局较差，因此还需探讨更加有效的溶栓治疗方案[7]。近年来随着我国医学水平飞速发展，rt-PA也开始逐渐在急性脑梗死患者临床治疗中受到广泛应用，近期就有学者在研究中肯定了rt-PA临床疗效，诸多患者在rt-PA溶栓治疗方案下预后结局均得到了显著改善[8]。
结果发现，rt-PA溶栓治疗方案应用后患者临床临床症状改善程度显著，且该治疗方案造成的不良反应发生率偏低;治疗前NIHSS评分高、心脏疾病史、糖尿病史、营养状况差及常规溶栓治疗模式均会导致急性脑梗死患者预后结局降低。既往研究认为，针对急性脑梗死患者及早开展溶栓治疗方案对其预后结局的改善具有重要价值，常规溶栓治疗方案的应用虽能一定程度上改善患者临床症状，但治疗效果并不显著[9]，此次研究中所采用rt-PA本身属于一种新型静脉溶栓治疗药物，其通过静脉滴注的方式进入患者机体后可在短时间内对纤溶酶原产生激活作用，进而促使血栓有效溶解，对脑梗死发病部位的状态有较好的改善作用。
NIHSS评分主要对患者脑梗死的严重程度进行评估，通常情况下，病情较为严重的患者在接受治疗后病情恢复需要较长的过程，因此此类患者在研究时间范围内接受溶栓治疗的效果并不显著，预后结局较差;既往研究认为，心功能异常通常可能会增加急性脑梗死患者发病风险及疾病进展风险，患者长期处于心律失常状态下可能导致心脏收缩功能不良，进而致使脑部供血量减少，最终导致血栓形成，因此此类患者疾病风险较高，临床治疗难度较大，诸多患者在接受溶栓治疗后预后结局偏差[10]。急性脑梗死的发生与进展与糖尿病有密切联系，高血糖会导致红细胞聚集性增加，导致患者脑动脉粥样硬化的风险增加[11]，因此合并有糖尿病的急性脑梗死患者自身疾病风险程度偏高，接受溶栓治疗后预后结局偏差。营养状况差影响预后结局，患者营养不良、营养状态差无法满足脑部和自身组织细胞的能量代谢需求，易促使脑部损伤后机体组织时加快分解，降低机体抗损伤能力和自我修复能力，导致感染并发症更不利于神经功能恢复。常规溶栓模式有利有弊，对预后影响各不相同，如溶栓药物易引发脑出血，使病情加重，机械性取出血栓适应性狭隘，且易导致出血，支架和球囊辅助操作复杂，容易引起出血、急性闭塞等，均影响患者预后，提示应在临床综合实际情况采取适宜方式溶栓。最后，在本次研究中还发现年龄≥60岁患者预后结局较<60岁患者较差，既往研究认为，急性脑梗死患者疾病发生风险通常随年龄增加而升高，但年龄因素可能对其他诸多因素产生影响，因此最终探讨结果的准确性还需进一步考量[12]。
综上所述，rt-PA溶栓方案在急性脑梗死患者临床治疗中的应用效果较好，安全性较高，临床推广价值显著，患者预后结局与接受治疗前疾病严重程度、合并其他系统疾病、机体营养状况及治疗方案的选择密切相关。
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（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：马竹君）
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