急性脑梗死溶栓术后脑灌注表现与临床预后相关性研究

来源:用户上传      作者:单志斌 欧鸿儒 莫家彬 张冠业 简坚成 伍焕萍

　　 【摘要】 目的：探討急性脑梗死溶栓术后脑灌注表现与临床预后的相关性。方法：选取2019年1-8月于本院行溶栓治疗的80例急性脑梗死患者，根据磁共振灌注（PWI）检查结果分为对照组（n=34，正常）与研究组（n=46，异常）。对照组单纯采用低分子肝素治疗，研究组采用尿激酶联合低分子肝素治疗。比较两组治疗前后相对达峰时间（rTTP）、相对脑血流平均通过时间（rMTT）、相对脑血容量（rCBV）、相对脑血流量（rCBF）、神经功能缺损及卒中后残疾情况。比较研究组治疗后不同美国国卫院脑卒中评估表（NIHSS）与Rankin修订量表（mRS）评分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情况。分析治疗后脑灌注表现与临床预后的相关性。结果：治疗前，研究组rCBV、rCBF均低于对照组，而rMTT、rTTP均高于对照组（P<0.05）;治疗后，两组rCBV、rCBF、rMTT、rTTP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前，研究组NIHSS与MRS评分均高于对照组（P<0.05）;治疗后，两组NIHSS、MRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。NIHSS与MRS评分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP与rMTT越高（P<0.05）。rCBV、rCBF与NIHSS、MRS评分均呈负相关（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT与NIHSS评分、mRS评分均呈正相关（r=0.147、0.894，P<0.05）。结论：rCBV、rCBF与急性脑梗死预后呈正相关，rTTP、rMTT与急性脑梗死预后呈负相关，脑灌注表现可以为急性脑梗死溶栓术后患者预后判断提供科学的依据。
　　 【关键词】 急性脑梗死 溶栓术 脑灌注
　　 [Abstract] Objective： To explore the correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after thrombolysis in acute cerebral infarction. Method： A total of 80 patients with acute cerebral infarction underwent thrombolytic therapy in our hospital from January to August 2019 were selected. They were divided into control group （n=34， normal） and study group （n=46， abnormal） according to the results of magnetic resonance perfusion （PWI） examination. The control group was treated with Low Molecular Weight Heparin， and the study group was treated with Urokinase combined with Low Molecular Weight Heparin. The relative time to peak （rTTP）， relative mean transit time （rMTT）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative cerebral blood flow （rCBF）， neurological impairment and post-stroke disability were compared between the two groups before and after treatment. rTTP， rMTT， rCBV and rCBF of different national institutes of health stroke assessment scale （NIHSS） and Rankin modified scale （mRS） scores were compared in the study group after treatment. The correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after treatment were analyzed. Result： Before treatment， rCBV and rCBF in the study group were lower than those in the control group， while rMTT and rTTP were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in rCBV， rCBF， rMTT and rTTP between the two groups （P>0.05）. Before treatment， NIHSS and mRS scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in NIHSS and mRS scores between the two groups （P>0.05）. The higher the NIHSS and mRS scores， the lower the rCBV and rCBF， while the higher the rTTP and rMTT （P<0.05）. rCBV and rCBF were negatively correlated with NIHSS and mRS （r=-0.245， -0.904， P<0.05）. rTTP and rMTT were positively correlated with NIHSS score and mRS score （r=0.147， 0.894，  P<0.05）. Conclusion： rCBV and rCBF are positively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction， while rTTP and rMTT are negatively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction. Cerebral perfusion performance can provide scientific basis for the prognosis judgment of patients with acute cerebral infarction after thrombectomy.[Key words] Acute cerebral infarction Thrombolysis Cerebral perfusionFirst-author’s address： Affiliated Shunde Hospital of Ji’nan University， Foshan 528300， China 　　
　　 急性脑梗死主要指由于多种原因引发的脑部血液供应异常，最终使得脑局部组织发生了坏死。脑组织发生缺血后会形成缺血半暗带区与中心坏死区，缺血半暗带处如果及时得到脑血流灌注会逐渐恢复功能，但是如果病情持续发展最终会发展为坏死[1]。因此，及时对缺血半暗带情况进行检查并采取措施干预非常重要。在发病后6 h之内进行溶栓治疗对于神经功能、脑组织的修复有积极的作用，可以减少不必要的损伤。低分子肝素、血管扩张剂、低分子右旋糖酐等都是治疗急性脑梗死的药物，作用为溶栓、降低血液黏滞性，但是最终的疗效不是很理想[2]。尿激酶是溶栓治疗中常用的药物，降解凝血因子，改善脑组织血供，修复神经损伤[3]。磁共振灌注成像可清晰的显示病灶与半暗带血流灌注情况，对于临床研究脑梗死病理机制有一定的参考价值，还为临床筛选药物提供了一定的依据，但是临床上其对患者最终的预后相关性研究较少[4]。因此，本研究主要探讨急性脑梗死溶栓术后脑灌注表现与临床预后的相关性，以便为临床治疗急性脑梗死提供科学的依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2019年1-8月于本院行溶栓治疗的急性脑梗死患者80例。纳入标准：（1）均进行磁共振灌注（PWI）检查，经磁共振弥散成像（DWI）确诊且符合急性脑梗死溶栓治疗指征;（2）存在急性脑血管病症状，比如意识障碍、失语、偏身运动障碍;（3）脑功能损害体征时间>1 h;（4）发病时间<24 h;（5）哥斯拉昏迷评分（GCS）≥5分。排除标准：（1）钆喷酸葡胺（或磺胺）过敏史阳性;（2）复苏后脑病;（3）植物状态。根据PWI检查结果分为对照组（n=34，正常）与研究组（n=46，异常）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 两组治疗前后均进行PWI检查。（1）图像融合：将DWI改变较为明显的层面作为基础，后对病灶周边区域进行图形透明处理，最终完成图像融合。（2）选择兴趣区（ROI）：在PWI参数图像的基础上，在病灶区、病灶周围选择ROI，同时选择ROI对侧相应部位作镜像点;后按照选择的ROI在工作站完成计算。（3）确定病灶周边距离：使用同心圆定標法对病灶周围的ROI与病灶边缘的距离（10～30 mm）进行确定并作为病灶周围区域。（4）相对值：病灶区PWI参数相对值=病灶区ROI信号值/镜像点信号值，包括相对达峰时间（rTTP）、相对脑血流平均通过时间（rMTT）、相对脑血容量（rCBV）、相对脑血流量（rCBF），相同的方法定义病灶周围PWI参数相对值[5]。（5）磁共振扫描方法：使用磁共振（飞利浦1.5T）进行MRI检查，扫描的范围覆盖全脑，选择横断面定位扫描基线，检查完成后将数据传输到工作站重建PWI参数图像，通过伪彩方式呈现。治疗前根据PWI检查结果，对照组单纯采用低分子肝素治疗，研究组采用尿激酶联合低分子肝素治疗。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗前与治疗后3个月rTTP、rMTT、rCBV及rCBF。（2）比较两组治疗前与治疗后3个月神经功能缺损及卒中后残疾情况。神经功能缺损情况采用美国国卫院脑卒中评估表（NIHSS）评分进行评估，主要有语言功能、视觉、感觉、运动，总分42分，分数越低神经功能缺损情况越轻微[6]。卒中后残疾情况采用Rankin修订量表（mRS）评分评估，0～6分，完全无症状为0分;有症状，但是没有明显的功能障碍，可以从事正常的活动为1分;轻度残疾为2分;中度残疾为3分;重度残疾为4分;严重残疾为5分;死亡为6分。预后良好≤2分，预后较差>2分[7]。（3）比较研究组治疗后不同NIHSS、mRS评分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情况。（4）分析脑灌注表现与临床预后的相关性。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验;脑灌注表现与临床预后的相关性分析采用Pearson分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男24例，女10例;年龄57～75岁，平均（72.3±1.2）岁。研究组男33例，女13例;年龄55～75岁，平均（72.7±1.1）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组治疗前后rCBV、rCBF、rMTT及rTTP比较 治疗前，研究组rCBV与rCBF均低于对照组，而rMTT与rTTP均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组rCBV、rCBF、rMTT与rTTP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.3 两组治疗前后NIHSS与mRS评分比较 治疗前，研究组NIHSS与mRS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组NIHSS与mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.4 研究组治疗后不同NIHSS与mRS评分rTTP、rMTT、rCBV与rCBF比较 NIHSS与MRS评分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP与rMTT越高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
　　2.5 治疗后脑灌注表现与临床预后的相关性分析 rCBV、rCBF与NIHSS评分、mRS评分均呈负相关（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT与NIHSS评分、mRS评分均呈正相关（r=0.147、0.894，P<0.05）。
　　3 讨论
　　 急性脑梗死患者的大脑低灌注持续时间、病情严重程度与缺血组织的情况存在紧密的联系。PWI可以对机体的血流动力学情况进行评估，可以及时发现异常灌注，同时可以对药物治疗效果、预后进行有效的评估，而缺血半暗带也是临床医生对患者进行挽救的目标[8]。当前临床上治疗急性脑梗死的方法为早期溶栓治疗，时间窗为3.0～4.5 h， 　　但是90%以上的患者从发病到治疗的时间一般会大于4.5 h，有的还会存在溶栓治疗禁忌证[9]。如果超过时间窗就要进行延迟溶栓治疗。溶栓治疗主要是在血管再通、缺血半暗带快速再灌注的基础上实现的[10]。缺血半暗带的血供不光来自供血动脉，还来自周围血管[11]。尿激酶在溶栓治疗期间发挥着重要作用，可以根据时间窗选择合适的剂量，同时也有利于将药物浓度控制在标准的范围当中，药物发挥效果时可以预防各种并发症、不良反应的发生，临床治疗有效性、安全性较高[12]。随着神经影像学技术的不断发展与进步，PWI、DWI在检查缺血半暗带方面有着较高的效果。很多学者认为，PWI异常区域为脑组织低灌注区域，DWI异常区域为梗死核心区域，PWI-DWI匹配区域为缺血半暗带[13]。
　　 通过对rCBV、rCBF、rTTP、rMTT参数进行计算，可以对患者的情况进行有效的判断[14]。以往研究证明以上参数可以对脑组织血液循环动力学情况进行很好地反映，rCBV联合rCBF可以对缺血的脑组织恢复情况进行判断[15]。rMTT由于经过的路径不同，时间也存在差异性。相关报道显示，MTT在区分正常脑组织与缺血脑组织方面敏感度較高，但是在评估缺血损害程度、脑梗死发生危险情况方面比CBV、CBF略差[16]。本研究显示，治疗前，研究组rCBV与rCBF均低于对照组，而rMTT与rTTP均高于对照组（P<0.05），治疗后，两组rCBV、rCBF、rMTT与rTTP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这就说明，对患者及时进行溶栓治疗，可以及时恢复缺血脑组织，减少脑组织、神经功能损伤，加快组织恢复。
　　 当前临床上对急性脑梗死溶栓术后脑灌注表现与神经功能之间的关系还不是非常明确[17]。有的研究发现，神经功能评分与DWI异常面积存在明显的相关性[18]。有的研究发现，神经功能评分与面积rCBF没有明显的关系[19]。还有学者发现，缺血性半暗带与脑梗死患者的NIHSS评分、mRS评分之间存在明显的相关性，可以为临床判断急性脑梗死患者预后提供一定的科学依据[20]。本研究显示，治疗前，研究组NIHSS与mRS评分均高于对照组（P<0.05），治疗后，两组NIHSS与mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，NIHSS与mRS评分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP与rMTT越高（P<0.05），rCBV、rCBF与NIHSS、mRS评分均呈负相关（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT与NIHSS、mRS评分均呈正相关（r=0.147、0.894，P<0.05）。这就说明，通过对急性脑梗死患者的灌注情况进行评估可以有效判断预后，脑组织血流情况和患者预后存在紧密的联系。同时，当患者发生急性脑梗死后要及时入院接受溶栓治疗，这样更有利于减轻脑组织的损伤，最终有利于改善患者神经功能，保证治疗效果。
　　 综上所述，急性脑梗死溶栓术后脑灌注表现与临床预后具有相关性，可以为临床患者预后判断提供科学的依据。
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　　（收稿日期：2019-12-27） （本文编辑：田婧）
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