急诊机械取栓治疗阿替普酶静脉溶栓无效急性中重度脑梗死的效果

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　　[摘要]目的 探討急诊机械取栓治疗阿替普酶静脉溶栓无效急性中重度脑梗死的效果。方法 选取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度脑梗死患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组静脉阿替普酶溶栓治疗后血管无再通，且24 h后CT检查排除继发脑出血，继续进行调脂抗栓等对症治疗，观察组行静脉阿替普酶溶栓后血管无再通，进行急诊机械取栓治疗，且24 h后CT检查排除继发脑出血，继续进行调脂抗栓等对症治疗。比较治疗前后14、28 d的Barthel指数，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，治疗后并发症发生情况。结果 治疗前，两组的Barthel指数、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后14、28 d的Barthel指数高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 急诊机械取栓治疗静脉阿替普酶溶栓无效的急性中重度脑梗死的效果乐观，值得在临床大力推广应用。
　　[关键词]急诊机械取栓;静脉阿替普酶溶栓无效;效果;急性中重度脑梗死
　　[中图分类号] R743.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0083-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous infusion of Alteplase. Methods Sixty patients with acute moderate to severe cerebral infarction admitted to our hospital from February 2016 to February 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group （n=30） and observation group （n=30） according to random number table method. In the control group， after the treatment of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， the blood vessels were not recanalized. After 24 hours， the secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. In the observation group， after failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， emergency mechanical thrombectomy was performed. After 24 hours， secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. The Barthel index， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， and post-treatment complications before and after treatment at 14 d and 28 d were compared in the two groups. Results Before treatment， there were no significant difference in Barthel index and NIHSS score between the two groups （P>0.05）. The Barthel index of the observation group was higher than that of the control group after treatment， and the NIHSS score was lower than the control group at 14 d and 28 d with statistical significance （P<0.05）. The incidence of complications in the two groups did not display statistically significant （P>0.05）. Conclusion Emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous Alteplase thrombolysis can obtain a favorable effect and is worthy of extensive promotion in clinical practice. 　　[Key words] Emergency mechanical thrombectomy; Failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy; Effect; Acute moderate to severe cerebral infarction
　　近年来，我国急性脑血管病发病率逐年上升，而脑梗死患者所占其比例最高，达到60%～80%，有超过50%的脑梗死患者预后会伴随神经功能障碍，患者难以正常工作和生活，需家庭给予更多的帮助，造成了严重的家庭负担[1-3]。若急性脑梗死患者发病4.5 h内无溶栓禁忌证的出现，根据目前治疗经验一般会采用阿替普酶（剂量：9 mg/kg，最大量90 mg）溶栓治疗，但经过治疗后患者的血管再通概率相对较低，尤其在治疗大动脉闭塞的患者时，其治疗效果更不乐观[4-6]。随着介入手术治疗的出现和逐步发展，机械取栓成为治疗脑梗死的新选择[7]，尤其对静脉溶栓后血管无再通的患者，进行急诊机械取栓，对于疏通动脉，使血流恢复的效果更为显著，使患者的预后得到更好的改善[8-10]，本研究通过对急诊机械取栓治疗静脉阿替普酶溶栓无效的急性中重度脑梗死[中度美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 8～15分，重度NIHSS>15分]进行研究，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度脑梗死患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。本研究经我院医学伦理委员会批准实施，并经患者或家属知情同意。对照组中，男17例，女13例;年龄52～77岁，平均（68.2±11.7）岁;颈内动脉闭塞或大脑中动脉闭塞26例（86.67%）;血管疾病危险因素：吸烟史12例（40.00%），饮酒史9例（30.00%），高脂血症15例（50.00%），心肌梗死5例（16.67%），冠心病3例（10.00%），房颤6例（20.00%）;观察组中，男16例，女14例;年龄53～78岁，平均（69.4±12.4）岁;颈内动脉闭塞或大脑中动脉闭塞25例（83.33%）;血管疾病危险因素：吸烟史13例（43.33%），饮酒史8例（26.67%），高脂血症14例（46.67%），心肌梗死4例（13.33%），冠心病3例（10.00%），房颤7例（23.33%）。纳入标准：①成年患者;②确诊为急性中重度脑梗死;③经CT检查非脑出血患者;④自愿参与研究。排除标准：①有脑出血病史或脑出血潜在风险;②有严重的糖尿病、高血压等疾病;③凝血功能异常;④有其他不适用治疗的疾病。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2治疗方法
　　对照组进行静脉阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.，批准文号S20110052;KG）溶栓治疗后血管无再通，且24 h后CT检查排除继发脑出血，继续进行调脂抗栓等对症治疗。观察组进行静脉阿替普酶溶栓治疗后血管无再通，经过检查，确定为大血管闭塞而非再出血，与家属沟通对患者行机械取栓治疗，并签署手术同意书。机械取栓手术：全部患者行插管全麻，采用Sedingger技术对股动脉进行穿刺，放置6F动脉鞘，静脉注射3000 U肝素，通过导丝将6F导引管置入，将其管头端送入病变的动脉，通过造影将动脉出现狭窄或闭塞位置、程度以及侧支代偿的状态。由Raodmap进行指引，应用0.014微导丝将Rebarl8或27微导管支架引导进入输送系统，把微导丝导引下将Rebar导管送至血栓所在位置以远，微导管造影证实远端血管通畅，根据血管直径，通过Rebar导管将Solitaire AB支架（4～20 mm或6～20 mm）送入，将Rebar撤回，并將支架释放，8 min后撤出支架，对取出的血栓进行检查。造影确认是否存在脱落血栓将远端血管堵塞。术后保留动脉鞘管，6 h后拔鞘管;术后CT检查是否存在再出血。
　　1.3评价标准
　　采用Barthel指数对患者的预后进行分析[11]，分数为0～100分。共分为3级。良：>60分，功能障碍比较轻，可以独立完成部分生活活动，但仍需他人帮助;中：41～60分，功能障碍相对较严重，日常活动需要极大的帮助;差：≤40分，功能障碍严重，不能正常完成日常生活活动。应用NIHSS评分对急性期神经功能的恢复水平进行评价。具体评价方法采用NIHSS进行评定，具体评价方法参照文献[12]。分值越高表明卒中程度越高。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗前和治疗后14、28 d Barthel指数的比较
　　2.2两组治疗前和治疗后14、28 d NIHSS评分的比较
　　2.3两组治疗后并发症发生率的比较
　　3讨论
　　脑梗死会使脑部的血液循环发生障碍，而使脑组织局部发生缺血及坏死[13-14]。近年来，我国急性脑血管病发病率逐年上升，而脑梗死所占其比例最高，达到60%～80%，有超过50%的脑梗死患者预后会伴随神经功能障碍，患者难以正常工作和生活，需要家庭给予更多的帮助，造成了严重的家庭负担[15-16]。急性中重度脑梗死的治疗中，尽可能早的将阻塞的血管开通是关键所在[17]。经大量的研究表明[18]，采用静脉溶栓的方式和介入治疗是急性期治疗过程中极为有效的方式。对于静脉溶栓后血管无再通的患者，进行急诊机械取栓，对于疏通动脉，使血流恢复的效果更为显著，使患者的预后得到更好的改善、体征可得到明显改善[19]。 　　本研究对急诊机械取栓治疗静脉阿替普酶溶栓无效的急性中重度脑梗死进行研究，评价其效果，通过比较两组治疗前及治疗后14、28 d的Barthel指数，经治疗后两组的Barthel指数均有所上升，且治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），而与对照组比较，观察组Barthel指数上升水平更加显著（P<0.05）。NIHSS评分是神经内科医生用来判断患者病情的方面之一[20]，因此对两组治疗前及治疗后14、28 d的NIHSS评分比较，经治疗后两组的NIHSS评分均有所下降，且与治疗前差异有统计学意义（P<0.05），与对照组比较，观察组NIHSS评分下降的水平更为显著，两组差异有统计学意义（P<0.05）。为进一步比较两组的治疗效果，对患者的并发症情况进行了统计，对照组和观察组发生并发症概率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但相关文献报道，若具有较高的经验团队进行治疗，大血管闭塞的开通率可得到更好的提高，降低并发症的发生率，进而提高预后效果。
　　综上所述，急诊机械取栓治疗脑梗死能更有效地降低患者的NIHSS评分和提高患者的Barthel指数，使患者的预后水平更加乐观，改善患者的生活水平。对于静脉溶栓无效的中重度脑梗死患者，继续行急诊行机械取栓术治疗值得在临床中大力推广。
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　　（收稿日期：2018-07-04  本文编辑：张晨晖）
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