阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死伴发心房纤颤患者的临床观察

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　　【摘要】 目的 觀察阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死伴发心房纤颤（房颤）患者的临床疗效。
　　方法 128例急性脑梗死患者， 按是否伴发房颤情况分为房颤组（伴房颤急性脑梗死患者， 27例）和非房颤组（无房颤急性脑梗死患者， 101例）。以发病严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤10 分及NIHSS 评分>10分]对房颤组和非房颤组患者再进行分组。房颤组中 NIHSS评分≤10分 12例， NIHSS评分>10分15例。非房颤组中NIHSS评分≤10分66例， NIHSS评分>10分35例。对所有患者均进行阿替普酶静脉溶栓治疗。比较NIHSS评分≤10分、>10分房颤组与非房颤组不同时间段
　　（溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d）NIHSS评分， 溶栓后90 d改良 RANKIN 量表（mRS）评分， 溶栓后出血并发症发生情况及死亡情况。结果 NIHSS 评分≤10分房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为0（0/12）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为1.5%（1/66）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;NIHSS 评分>10分
　　房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为20.0%（3/15）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为2.9%
　　（1/35）， 两组比较差异有统计学意义（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组均未出现死亡患者;NIHSS 评分>10 分房颤组死亡率为13.3%（2/15）， NIHSS 评分>10 分非房颤组死亡率为2.9%（1/35）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。溶栓24 h、14 d， NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组NIHSS 评分均低于溶栓前， 差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d， NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组NIHSS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组溶栓后90 d
　　mRS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。溶栓24 h及14 d， NIHSS 评分>10 分房颤组NIHSS 评分与溶栓前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 非房颤组 NIHSS 评分明显低于溶栓前， 差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS 评分>10 分非房颤组 NIHSS 评分均低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）;NIHSS 评分>10 分非房颤组溶栓后90 d mRS 评分低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）。
　　结论 伴发房颤的急性脑梗死症状轻的（NIHSS 评分≤10分）患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗有效， 症状重的（NIHSS 评分>10 分）患者溶栓获益不明显。
　　【关键词】 阿替普酶;急性脑梗死;心房纤颤;静脉溶栓
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.002
　　Clinical observation on intravenous thromolysis with alteplase in the treatment of acute cerebral infarction patients with atrial fibrillation   ZHONG Si-min， ZHONG Jian-bin， CHEN Chi-bang， et al. Department of Internal Medicine-Neurology， Zengcheng District People’s Hospital， Guangzhou 511300， China
　　【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of intravenous thromolysis with alteplase in the treatment of acute cerebral infarction patients with atrial fibrillation. Methods   A total of 128 acute cerebral infarction patients were divided into atrial fibrillation group （with atrial fibrillation， 27 cases） and non-atrial fibrillation group （without atrial fibrillation， 101 cases） according to whether they were accompanied by atrial fibrillation. Patients in the atrial fibrillation group and the non-atrial fibrillation group were divided into subgroups according to severity of the disease [National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score ≤ 10 points and NIHSS score> 10 points]. In the atrial fibrillation group， NIHSS score ≤10 points in 12 patients， and NIHSS score > 10 points in 15 patients. In the non-atrial fibrillation group， NIHSS score ≤10 points in 66 cases and  NIHSS score > 10 points in 35 cases. All patients were treated by intravenous thromolysis with alteplase. The NIHSS scores in different time periods （before thrombolysis， 24 h after thrombolysis and 14 d after thrombolysis）， modified Rankin scale （MRS） scores at 90 d after thrombolysis and occurrence of bleeding complications and death after thrombolysis was compared between NIHSS score ≤10 points and >10 points patients in atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. Results   In NIHSS score ≤10 points patients， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage was 0 （0/12） in atrial fibrillation group， which was 1.5%（1/66） in non-atrial fibrillation group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In NIHSS score >10 points patients， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage was 20.0%（3/15） in atrial fibrillation group， which was 2.9%（1/35） in non-atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （χ2=4.193， P<0.05）. In NIHSS score ≤10 points patients， there was no death cases in atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. In NIHSS score >10 points patients， the death rate was 13.3%（2/15） in atrial fibrillation group， which was 2.9%（1/35） in non-atrial fibrillation group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 24 h and 14 d after thrombolysis， NIHSS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group was lower than those before thrombolysis， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before thrombolysis， 24 h and 14 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in NIHSS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. At 90 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in mRS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. At 24 h and 14 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in NIHSS score in NIHSS score >10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. NIHSS score in non-atrial fibrillation group was obviously lower than that before thrombolysis， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 24 h 　　and 14 d after thrombolysis， NIHSS score in NIHSS score >10 points patients of non-atrial fibrillation group was obviously lower than that in atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 90 d
　　after thrombolysis， mRS score in NIHSS score >10 points patients of non-atrial fibrillation group was lower than that in atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Intravenous thrombolysis with alteplase is effective for patients with mild acute cerebral infarction with atrial fibrillation （NIHSS score ≤ 10 points）， and has no significant effect on patients with severe symptoms （NIHSS score > 10 points）.
　　【Key words】 Alteplase; Acute cerebral infarction; Atrial fibrillation; Intravenous thromolysis
　　靜脉溶栓治疗一直是目前脑梗死治疗的首选方法， 但有研究指出伴发房颤的脑梗死患者溶栓疗效总体较差[1]。也有研究表明， 伴发房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓治疗效果与无房颤患者相当[2]。关于急性脑梗死伴发房颤患者的溶栓疗效仍尚存争议， 本文拟在探讨急性脑梗死伴发房颤患者的溶栓疗效， 以此对临床治疗提供依据。详情报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年10月～2019 年 5 月在本科住院的128 例急性脑梗死患者， 按是否伴发房颤情况分为房颤组（伴房颤急性脑梗死患者， 27例）和非房颤组（无房颤急性脑梗死患者， 101例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。以发病严重程度（NIHSS 评分≤10分及NIHSS评分>10 分）对房颤组和非房颤组进行分组。房颤组中NIHSS评分≤10分12例， NIHSS评分>10分15例。非房颤组中NIHSS评分≤10分66例， NIHSS评分>10分35例。对于所有溶栓患者， 均向家属交待病情， 征得家属同意并签署知情同意书。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①年龄≥18岁;②有脑梗死导致的神经功能缺损症状， 如语言、运动功能、感觉障碍等;③症状持续>30 min;④发病时间窗前循环≤4.5 h， 后循环<6 h;⑤头颅CT检查排除出血或未见低密度影。
　　1. 2. 2 排除标准 ①NIHSS>25分脑梗死患者;②血小板计数<10×109/L;③有脑出血病史或3个月内有过脑卒中病史;④血糖<2.7 mmol/L;⑤有活动性出血或外伤史;⑥已
　　口服抗凝药， 且国际标准化比值（INR）>1.7;⑦48 h内接受过肝素治疗[活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围];⑧有溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝、肾疾病;
　　⑨>1.0 cm动脉瘤或动静脉畸形;⑩收缩压>180 mm Hg， 或舒张压>100 mm Hg。
　　1. 3 方法 所有患者均进行阿替普酶静脉溶栓治疗。患者入院后进入溶栓绿色通道， 对于醒后卒中或时间不确定的患者采用弥散加权磁共振成像（diffusion welghted imaging， DWI）与 T2 加权像的“错配模型”， 不匹配区≥20%仍进行溶栓治疗。阿替普酶（商品名：爱通立， 德国勃林格殷格公司， 规格：20 mg/瓶）按 0.9 mg/kg 计算总量， 其中总量的 10%首先进行静脉推注， 1 min推注完毕， 余 90%阿替普酶+生理盐水
　　100 ml 1 h 静脉滴注完毕;对于年龄>85 岁的患者按体重给予 0.6 mg/kg 计算总量， 其中总量的10%首先进行静脉推注， 5 min推注完毕， 余90%阿替普酶+生理盐水100 ml 1.5 h静脉滴注完毕。所有溶栓患者于溶栓后 24 h复查头颅 CT， 排除脑出血后给予抗血小板、调脂、调控血压、防止并发症等
　　治疗。
　　1. 4 观察指标及判定标准
　　1. 4. 1 比较NIHSS评分≤10 分、>10 分房颤组与非房颤组不同时间段（溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d）NIHSS 评分。
　　1. 4. 2 比较NIHSS评分≤10分、>10分房颤组与非房颤组溶栓后90 d mRS评分， 0～2 分为良好结局， 3～5 分为不良结局， 6 分为死亡。
　　1. 4. 3 比较NIHSS评分≤10 分、>10 分房颤组与非房颤组溶栓后出血并发症发生情况及死亡情况。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 　　2 结果
　　2. 1 NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组不同时间段NIHSS 评分及mRS 评分比较 溶栓24 h、14 d， NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组NIHSS 评分均低于溶栓前， 差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d， NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组NIHSS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;NIHSS 评分≤10 分房颤组与非房颤组溶栓后90 d mRS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 2 NIHSS 评分>10 分房颤组与非房颤组不同时间段NIHSS 评分及mRS 评分比较 溶栓24 h及14 d， NIHSS 评分>10分房颤组NIHSS 评分与溶栓前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 非房颤组 NIHSS 评分明显低于溶栓前， 差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS 评分>10 分非房颤组 NIHSS 评分均低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）;NIHSS 评分>10 分非房颤组溶栓后90 d mRS 评分低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 3 NIHSS 评分≤10 分、>10 分房颤组与非房颤组溶栓后出血并发症发生情况及死亡情况比较 NIHSS 评分≤10 分房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为0（0/12）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为1.5%（1/66）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;NIHSS 评分>10 分房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为20.0%（3/15）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为2.9%（1/35）， 两组比较差异有统计学意义（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS评分≤10分房颤组与非房颤组均未出现死亡患者;NIHSS 评分>10分房颤组死亡率为13.3%（2/15）， NIHSS
　　评分>10 分非房颤组死亡率为2.9%（1/35）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　阿替普酶的主要成分为糖蛋白， 含 526个氨基酸， 其两个环状结构对纤维蛋白具有强大亲和力， 能选择性与血栓表面的纤维蛋白结合， 并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶， 进而发挥溶栓作用。阿替普酶已成为各国指南推荐治疗急性脑梗死的一线药物。尽管有研究指出， 对于房颤及非房颤急性缺血性卒中患者在时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓治疗均能获益[3]， 但脑梗死合并房颤溶栓治疗的效果及安全性分歧较多。
　　有研究证实， NIHSS评分是脑卒中预后的独立预测因素[4]。还有研究表明， NIHSS评分对伴房颤的急性脑梗死患者近期预后有显著影响[5]。本研究结果显示， NIHSS≤10分
　　的脑梗死患者溶栓治疗， 房颤组与非房颤组两组治疗后24 h、
　　14 d的NIHSS评分与治疗前比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 溶栓后90 d两组mRS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 由此表明阿替普酶静脉溶栓治疗轻型脑梗死（ NIHSS≤10 分）者均能有效的改善房颤组与非房颤组两组患者近期的神经功能缺损程度， 且疗效相当。本研究结果显示， 对于NIHSS≤10分房颤急性脑梗死患者溶栓时间窗内给予阿替普酶治疗是有效的。这与王维清等[6] 的研究结果一致。但也有研究指出， 合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓虽然能显著改善预后， 但较非房颤患者差[7]。本研究进一步对 NIHSS 评分>10分的房颤组与非房颤组静脉溶栓治疗后进行观察， 结果显示， 溶栓24 h及14 d， NIHSS 评分>10 分房颤组NIHSS评分与溶栓前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 非房颤组NIHSS评分明显低于溶栓前， 差异有统计学意义（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS評分>10 分非房颤组 NIHSS评分均低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）;NIHSS评分>10 分非房颤组溶栓后90 d mRS评分低于房颤组， 差异有统计学意义（P<0.05）。这可能与房颤更易形成陈旧性大栓子对溶栓药物反应差， 影响血管早期再通有关[8]。但也有研究指出， NIHSS>10 分房颤脑梗死患者进行静脉溶栓远期效果明显优于无房颤者[9]。更有研究发现， 在重症脑梗死严重程度同等情况下， 房颤患者溶栓效果优于非房颤溶栓患者[10， 11]。研究结果出现不同， 究其原因可能与血栓成分不同有关[12]。
　　有研究指出， 静脉溶栓在合并房颤的急性脑梗死患者治疗中是安全有效的[13]。也有研究表明， 房颤可能增加急性脑血管病患者静脉溶栓治疗后出血性转化的发生风险[14-16]。
　　本研究结果也显示， NIHSS 评分≤10 分房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为0（0/12）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为1.5%（1/66）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）;NIHSS
　　评分>10分房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为20.0%
　　（3/15）， 非房颤组溶栓后症状性颅内出血发生率为2.9%（1/35）， 两组比较差异有统计学意义（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS评分≤10分房颤组与非房颤组均未出现死亡患者;NIHSS评分>10分房颤组死亡率为13.3%（2/15）， NIHSS评分>10分非房颤组死亡率为2.9%（1/35）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。由此表明 NIHSS 评分>10 分合并房颤急性脑梗死患者静脉溶栓时应慎重评估。有研究指出， 溶栓前 NIHSS 评分偏高者（NIHSS 评分>15 分）应慎选静脉溶栓治疗[17-20]。 　　综上所述， 伴发房颤的急性脑梗死症状轻的（NIHSS 评分≤10分）患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗有效， 症状重的（NIHSS 评分>10 分）患者溶栓获益不明显。鉴于本研究为回顾性分析， 可能会影响本研究的可信度， 期望在未来的研究中有相关的随机对照试验（RCT）的研究， 从而进一步探寻伴房颤急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效及安全性。
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　　[收稿日期：2019-10-17]
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