序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析

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　　 【摘要】 目的：探討序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭的成功率及失败因素。方法：选取2017年6月-2019年6月进入本院接受序贯机械通气治疗的60例AECOPD伴呼吸衰竭患者，统计序贯机械通气治疗7 d内的治疗成功率，记录并分析可能引发序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的失败因素。结果：60例实施序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者中，治疗成功者49例，治疗成功率为81.67%（49/60）。两组性别、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、营养状况、原发病控制、急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分、肺/升比值、脑钠肽（BNP）水平、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）水平、血浆前白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;经Logistic回归分析显示，年龄（≥60岁）、营养状况（不良）、原发病控制（不良）、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血浆前白蛋白水平均是引起机械通气治疗失败的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：年龄、营养状况不良、原发病控制不良、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP、WBC、PCT、血浆前白蛋白水平均是引起机械通气治疗失败的独立危险因素，在进行通气治疗时需密切关注上述指标，以期提升治疗成功率。
　　 【关键词】 阻塞性肺疾病急性加重期 呼吸衰竭 序贯机械通气治疗 成功率 失败因素
　　 [Abstract] Objective： To investigate the success rate and failure factors of sequential mechanical ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） with respiratory failure. Method： From June 2017 to June 2019， 60 patients with AECOPD and respiratory failure who were admitted to our hospital for sequential mechanical ventilation treatment were selected. The success rate of sequential mechanical ventilation treatment within 7 d was counted， and the failure factors that may lead to sequential mechanical ventilation treatment of AECOPD and respiratory failure were recorded and analyzed. Result： Of the 60 patients with AECOPD and respiratory failure who were treated by sequential mechanical ventilation， 49 were successful， and the success rate was 81.67% （49/60）. There were no significant differences in gender， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， arterial blood oxygen partial pressure （PaO2） between the two groups （P>0.05）; age， nutritional status， primary disease control， acute physiology and chronic health （APACHE） Ⅱ score， lung/liter ratio， brain natriuretic peptide （BNP） level， white blood cells count （WBC）， procalcitonin （PCT） level and plasma prealbumin level were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age （≥60 years old）， nutritional status （poor）， primary disease control （poor）， APACHEⅡ score， lung/liter ratio， BNP level， WBC level， PCT level and plasma prealbumin level were all independent risk factors （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Age， malnutrition， primary disease control， APACHEⅡ score， lung/liter ratio， BNP， WBC， PCT and prealbumin were all independent risk factors for failure of mechanical ventilation， in order to improve the success rate of ventilation treatment， we should pay close attention to the above indicators. 　　
　　 慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种临床常发的呼吸系统疾病。伴随着病情的不断恶化，当该病处于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）时以显著特征且完全不可逆性的气流阻塞的慢性支气管炎和/或肺气肿为主要病症表现[1-2]。呼吸衰竭是AECOPD较为常发的并发症，以发生低氧血症及缺氧和二氧化碳潴留为主要的临床表现。序贯机械通气是临床常用的治疗方案，该种方法能显著提升AECOPD患者的撤机成功率，缩短住重症监护室（ICU）用时，降低院内感染率，增加患者存活率，但仍然存在不低的治疗失败率[3]。基于此，本研究就造成序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者失败的因素进行分析，以期为提高治疗成功率提供依据。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年6月进入本院接受序贯机械通气治疗的AECOPD伴呼吸衰竭患者60例，其中男33例，女27例;年龄40～80岁，平均（57.78±9.82）岁。纳入标准：AECOPD诊断符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4];呼吸衰竭诊断与《内科学》相符[5]。排除标准：合并严重心、肝、肾等器官疾病者;患精神疾病者;合并免疫系统疾病患者;患传染性疾病者;患恶性肿瘤者;无法进行机械通气者;严重消化系统疾病者。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
　　1.2 方法
　　1.2.1 序贯机械通气治疗 有创机械通气开始阶段实施同步间歇强制通气指令（SIMV）+压力支持通气模式（PSV），之后参考患者实际情况逐步调整呼吸机参数，SIMV频率降至4～8次/min，PSV压力调至8～10 cm H2O。有创机械通气>48 h。有创及无创机械通气切换时机是出现肺部感染控制窗（X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收，同时伴随体温下降并低于38 ℃，外周血白细胞计数低于
　　10×109/L，痰量明显减少，痰色状白或变浅）。无创呼吸机使用大型BiPAP呼吸机，均进行口鼻面罩双水平正压通气，设置压力：吸气压力（IPAP）在12～20 cm H2O，呼气压力（EPAP）在4～6 cm H2O，控制潮气量在7～12 mL/kg。统计序贯机械通气治疗7 d内的治疗成功率，其中以肺部感染控制窗后能果断进行拔管，拔管后正常进行序贯通气，序贯通气治疗撤机后48 h之内不需要再次进行气管插管则认为首次撤机成功，序贯治疗成功。
　　1.2.2 失败因素分析 根据患者序贯治疗结果，将患者分为成功组和失败组。收集所有患者的临床资料，制作一般情况调查表，详细调查并记录患者一般人口学资料，包括年龄、性别、营养状况、原发病控制情况等。（1）在患者机械通气前使用急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分评价患者病情严重程度：包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分，三者相加得总分，分值最高为71分，15分以上为重症患者，15分及以下为非重症患者，分数越高，病情越严重。（2）患者均在机械通气前进行胸部CT扫描，测量肺动脉干以及升主动脉直径，计算胸部CT中肺动脉干/升主动脉直径比值（肺/升比值）。（3）抽取所有患者机械通气治疗前空腹肘部静脉血4～5 mL，离心处理10 min，分离出上层血清送至检验室检验，使用雷度AQT90及原装配套试剂检测脑钠肽（BNP）水平;使用免疫层析法检测降钙素原（PCT）;使用免疫透射比浊法测定血浆前白蛋白。（4）在机械通气前采用血气分析仪测定并记录动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧分压（PaO2）。（5）抽取所有患者机械通气治疗前空腹肘部静脉血4～5 mL，使用全自动血液分析仪检测白细胞计数（WBC）。
　　1.3 统计学处理 使用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素Logistic回归分析引发序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭失败的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗成功率 实施序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者60例，治疗成功49例，治疗成功率为81.67%（49/60）。
　　2.2 序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭失败的单因素分析 两组性别、PaCO2、PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、营养状况、原发病控制、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP、WBC、PCT、血浆前白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭失败的多因素分析 经Logistic回归分析，年龄（≥60岁）、营养状况（不良）、原发病控制（不良）、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血浆前白蛋白水平均是引起机械通气治疗失败的独立危险因素（OR>1，P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 AECOPD合并呼吸衰竭严重影响患者的工作和生活质量，且该疾病发生率居高不下，呈上升趋势，严重损害患者身心健康。AECOPD合并呼吸衰竭往往是由细菌或者病毒感染引起，西医临床针对该病一般给予支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素等药物治疗，并且针对病情较为严重的AECOPD合并呼吸衰竭要适当进行序贯机械通气治疗[6-7]。
　　 机械通气用于辅助或者替代患者自主呼吸，通过特殊的医疗设备和应用高浓度氧及正压通气来实现通气功能的支持及氧合的改善[8-9]。机械通氣包括有创机械通气以及无创正压通气（NIPPV）两种模式。序贯机械通气治疗是以两种方式实施正压通气，人工气道有创机械通气患者在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管改用NIPPV的方式，然后逐渐撤机的通气方式[10]。本研究中经Logistic回归分析，年龄（≥60岁）、营养状况（不良）、原发病控制（不良）、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血浆前白蛋白水平均是引起机械通气治疗失败的独立危险因素（P<0.05）。机械通气最常见的适应证为急性低氧性呼吸衰竭，最主要的目的是减少呼吸功以避免呼吸肌疲劳，逆转威胁患者生命的低氧血症及进行性加重的呼吸性酸中毒[11]。但AECOPD合并呼吸衰竭患者年龄较大时，自身的呼吸肌处于低活力状态，气道受损严重，很容易出现低氧血症以及呼吸性酸中毒，造成治疗失败。老年患者自身合并较多的基础原发病，原发病控制状况不佳会很大程度上加重病情严重程度，影响通气治疗效果[12-13]。患者在进行通气治疗期间若是不能保持良好的营养状况，会降低呼吸肌力，减弱呼吸肌做功，造成呼吸机依赖，呼吸肌群逐渐萎缩及功能减退，增加治疗的失败率[14-15]。APACHEⅡ评分能科学反映患者病情严重程度，病情越重，机械通气时间越长，依赖性越强，失败率也同步上升[16]。肺/升比值越高，肺动脉压力越大，患者的病情更为复杂，治疗的难度加大，增加失败率。BNP是一种心衰标志物，主要来源于心室，它的含量与心室的压力、呼吸困难的激素调节系统的状况相关[17]。BNP越高，呼吸衰竭越严重，治疗失败率越高。WBC、PCT、血浆前白蛋白水平反映患者机体当前炎性水平，机体长时间处于炎症状态，不仅加大感染风险，而且会明显降低序贯机械通气治疗的有效性，治疗效果差[18]。因此，在对AECOPD合并呼吸衰竭进行序贯机械通气治疗时，要考虑到患者年龄状况，积极控制基础原发病，给予肠外营养支持，改善机体炎症状态，减少对肺动脉以及心肌的损伤，增加治疗成功率[19-21]。 　　 综上所述，年龄（≥60岁）、营养不良、原发病控制（不良）、APACHEⅡ评分、肺/升比值、BNP水平、WBC水平、PCT水平、血浆前白蛋白水平均是引起机械通气治疗失败的独立危险因素，故在进行序贯机械通气治疗时要关注以上危险因素，以期提升治疗成功率。
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　　（收稿日期：2020-02-13） （本文编辑：董悦）
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