LVIS支架辅助栓塞颅内破裂微小动脉瘤的临床体会

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　　 【摘要】 目的：分析LVIS支架辅助治疗弹簧圈栓塞颅内破裂微小动脉瘤的效果和预后。方法：回顾性分析2016年1月-2019年1月湖南省脑科医院实施LVIS支架辅助栓塞的36例颅内破裂微小动脉瘤患者的临床资料，采用Raymond分级评估动脉瘤栓塞程度，通过电话或门诊随访患者的生存状况，采用mRS评估患者预后。结果：36例动脉瘤均获得成功栓塞，成功率为100%。术后即刻造影显示，Raymond分级Ⅰ级栓塞83.3%（30/36），Ⅱ级栓塞13.9%（5/36），Ⅲ级栓塞2.8%（1/36）。1例患者出现术中破裂出血，术后遗留左上肢轻偏瘫，经治疗后恢复正常出院;1例患者出现术中支架内血栓形成，未遗留明显神经系统功能障碍。随访时间5～12个月，随访期间均无动脉瘤复发或再次破裂出血，随访时根据Raymond分级，Ⅰ级栓塞88.2%（30/34），Ⅱ级栓塞11.8%（4/34），无Ⅲ级栓塞。通过电话随访患者的生活方式评估mRS评分显示，0分33例，1分2例，2分1例，随访期间无死亡病例。结论：使用LVIS支架辅助栓塞颅内破裂微小动脉瘤能提高动脉瘤的栓塞率，降低远期复发率。
　　 【关键词】 颅内微小动脉瘤 LVIS支架 栓塞 预后
　　 [Abstract] Objective： To analyze the effect and prognosis of LVIS stent-assisted treatment of small ruptured intracranial aneurysms with coil embolization. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 36 patients with intracranial ruptured microaneurysm who underwent LVIS stent-assisted embolization in Hunan Brain Hospital from January 2016 to January 2019. Raymond grading was used to assess the degree of aneurysm embolization， the survival status of patients was followed up by telephone or outpatient， and the prognosis was evaluated by mRS. Result： Embolization was successful in all 36 aneurysms， with a success rate of 100%. Immediate postoperative angiography showed that Raymond grade Ⅰ embolization was 83.3%（30/36）， grade Ⅱ embolization was 13.9%（5/36）， and grade Ⅲ embolization was 2.8%（1/36）. 1 patient presented with intraoperative rupture hemorrhage and left left upper limb with mild hemiplegia after surgery， after treatment， the patient returned to normal and was discharged from the hospital; 1 patient presented with intraoperative stent thrombosis with no significant neurological dysfunction. The follow-up period ranged from 5 to 12 months， during which there was no aneurysm recurrence or re-ruptured hemorrhage， according to the Raymond classification， grade Ⅰ embolization was 88.2%（30/34）， grade Ⅱ embolization was 11.8%（4/34）， and there was no grade Ⅲ embolization. The lifestyle assessment mRS score of the patients followed up by telephone showed that 33 cases scored 0， 2 cases scored 1， and 1 case scored 2， there were no deaths during the follow-up period. Conclusion： LVIS stent assisted embolization of small ruptured aneurysms can improve the embolization rate of aneurysms and reduce the long-term recurrence rate.
　　
　　 根據颅内动脉瘤瘤体大小，将瘤体直径在3 mm及以下的动脉瘤叫作颅内微小动脉瘤，直径在3.1～5 mm的叫作小动脉瘤。van Rooij等[1]研究发现，在颅内破裂的动脉瘤中，有约15.4%属于微小动脉瘤破裂，并且破裂后出血量较大，常导致不同程度的神经系统功能障碍，病死率及致残率高;颅内微小动脉瘤多数为宽颈动脉瘤，因此血管内介入治疗颅内微小动脉瘤时常需要支架辅助栓塞;LVIS?和LVIS? Jr（本文简称为LVIS）支架是美国Microvention公司一种新型颅内动脉瘤辅助支架[2]，具有较高的金属覆盖率，相比传统支架能提高破裂微小动脉瘤的致密栓塞率，减少术中破裂、血栓形成等并发症，减少远期复发、再发等。本研究通过分析LVIS支架辅助栓塞颅内破裂微小动脉瘤的患者临床资料，总结经验如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2019年1月湖南省脑科医院收治的36例经LVIS支架辅助栓塞治疗的破裂微小动脉瘤患者的临床资料，纳入标准：经颅脑CT或腰穿证实为蛛网膜下腔出血患者，且经全脑血管造影、3D血管重建图像证实为颅内微小动脉瘤（动脉瘤最大径≤3 mm）。排除标准：术前Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级;临床资料不完整;既往曾行治疗后动脉瘤复发;合并烟雾病、烟雾综合征、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等其他需治疗的脑血管病患者。本研究获得医院伦理委员会批准。36例患者中，男21例，女15例，平均年龄（52.4±4.4）岁。所有患者入院时主诉均有头痛，8例患者伴有呕吐症状;29例神志清楚，7例为嗜睡状态;均有脑膜刺激征阳性表现;Hunt-Hess分级Ⅰ级1例，Ⅱ级28例，Ⅲ级7例;改良Fisher分级Ⅰ级1例，Ⅱ级29例，Ⅲ级6例;发病至入院时间均小于3 d。本组影像资料均由放射科及神经介入副主任医师及以上共同阅片，所有患者通过CT及DSA明确为急性蛛网膜下腔出血及颅内微小动脉瘤;其中颈内动脉眼段6例（16.7%），后交通段19例（52.8%），有4例（11.1%）位于大脑中动脉，仅1例（2.8%）位于大脑前动脉，前交通动脉2例（5.6%）;后循环共4例，位于椎动脉颅内段及基底动脉的各2例（5.6%）;瘤体最大直径1.2～2.0 mm 5例，2.1～2.5 mm 12例，2.6～3.0 mm 19例。
　　1.2 治疗方法 DSA造影确定颅内微小动脉瘤及支架栓塞治疗方案后，所有患者均口服或塞肛拜阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg/片）300 mg、硫酸氢氯吡格雷（生产厂家：赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410，规格：75 mg/片）300 mg;患者全麻，seldinger技术穿刺右股动脉留置动脉鞘管，经3D造影选择能显示动脉瘤瘤颈与载瘤动脉位置关系的最佳工作角度，普通肝素钠维持全身肝素化（经导管3 000 U肝素溶于500 mL 0.9%氯化钠溶液，持续滴注），尼莫地平6 mL/h持续泵入;路图引导下，选择合适的LVIS支架及弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞满意后完全释放支架。术后即刻造影评估动脉瘤栓塞程度及载瘤动脉血流情况，术后24 h内复查CT，术后口服阿司匹林（100 mg/d）+硫酸氢氯吡格雷（75 mg/d），连续用药3个月，后单独服用阿司匹林（100 mg/d）至6个月;根据随访情况酌情调整药物。
　　1.3 观察指标及随访 记录患者术后即刻的动脉瘤栓塞程度，采用Raymond分级评估，出院时嘱患者6个月左右门诊复查CTA或住院复查DSA评估动脉瘤栓塞情况、支架在位情况、有无复发、再发等;患者预后情况采用改良Rankin量表评分（modified Rankin scale，mRS）评估，mRS评分0～2分表示有日常生活自理能力，预后较好;3～5分表示患者有一部分或全部的日常生活需要帮助，为预后不良;6分为死亡。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 36例患者破裂微小动脉瘤均成功栓塞，根据手术结束时造影结果评估，Raymond分级Ⅰ级栓塞83.3%（30/36），Ⅱ级栓塞13.9%（5/36），Ⅲ级栓塞2.8%（1/36）。动脉瘤术中再破裂出血1例，栓塞过程中可见造影剂外渗，及时调整弹簧圈的位置，并依次多个弹簧圈栓塞后无造影剂外渗，动脉瘤获得成功栓塞（见图1、2、3），术后3 d內有轻度左上肢活动障碍，经积极治疗恢复正常出院。有1例患者栓塞过程中出现支架内血栓，立即完全释放支架，并微导丝碎栓，尿激酶40万U稀释后注入，再以替罗非班15 mL缓慢导引管内注入，后以15 mL/h持续静脉泵入，造影显示远端血管通畅后结束手术（见图4、5、6），术后未遗留明显神经功能障碍;其余所有患者均无明显手术并发症发生。随访时间5～12个月，采用门诊或住院随访的方式，36例患者中有34例复查CTA或DSA，2例因患者自身原因未完成，随访期间均无动脉瘤复发或再次破裂出血，Raymond分级Ⅰ级栓塞30例（88.2%），Ⅱ级栓塞4例（11.8%），无Ⅲ级栓塞。mRS评分显示，0分33例，1分2例，2分1例。
　　3 讨论
　　 近年来，随着3D-DSA技术的不断发展，颅内微小动脉瘤的有效检出率不断提高[3]，但颅内微小动脉瘤不同于普通动脉瘤，具有瘤体较小、瘤颈相对较宽、瘤壁薄等特点，因此在血管内介入治疗时往往容易发生导管进入瘤腔困难，弹簧圈脱出，术中动脉瘤再次破裂等事件[4-5]，治疗难度也比普通动脉瘤更高[6-7]。
　　 LVIS支架为新型密网闭环编织支架，上市初期美国食品药品管理局（FDA）就推荐将其用于治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤[8]，后来逐渐有研究证明其用于颅内破裂动脉瘤治疗时同样具有良好的安全性及有效性[9]。与其他颅内辅助支架相比，LVIS支架使用更加方便，血管贴壁性更优;LVIS支架网孔直径仅1 mm，金属覆盖率达23%，能够更好地覆盖瘤颈，保护载瘤动脉;支架释放小于80%可以回收调整[10]，支架两端有4个不透射线标记点，支架体部有2个显影丝，使得支架显影性更好，便于术中释放时观察，提高了支架操控性。LVIS支架能提高破裂微小动脉瘤的完全栓塞率，而Neuroform支架和Enterprise支架辅助栓塞动脉瘤远期随访的研究显示，两者的动脉瘤完全栓塞率分别只有约61.1%和74.7%[11-12]，Poncyljusz等[13]的一项关于LVIS支架的研究结果显示，术后即刻造影检查时动脉瘤完全栓塞率为85%，6个月随访复查时完全栓塞率仍有82%;通过以上研究比较，LVIS支架的远期随访时动脉瘤栓塞程度明显优于Neuroform支架和Enterprise支架，考虑与LVIS支架具有更小的网孔及较高的金属覆盖率有关[14]。在本研究中，手术即刻及随访复查时动脉瘤的完全栓塞率分别为83.3%（30/36）、88.2%（30/34），与文献[13]基本相一致。相比于传统动脉瘤辅助支架2.5～4.0 mm的网孔直径，LVIS支架直径只有1 mm，栓塞微小动脉瘤时难度更小，能够做到完全覆盖动脉瘤瘤颈，能有效地避免弹簧圈逃逸到载瘤动脉事件的发生，从而提高动脉瘤的致密栓塞率;动脉瘤瘤颈处及瘤腔内的血流速度和血流对瘤壁的压力是影响动脉瘤栓塞程度及远期复发、再发程度的重要因素，LVIS支架较高的金属覆盖率能起到良好的血流导向作用，从而可以改变瘤颈部分的血流动力学，Wang等[15]通过计算机模拟血流动力学研究比较使用LVIS支架与Enterprise、Pipeline血流导向装置的远期疗效，结果显示对改变以上两个影响因素的效果，单LVIS支架要明显优于Enterprise双支架血流导向装置，LVIS双支架的保护效果要优于Pipeline血流导向装置，由于本组所有病例均为单LVIS支架辅助栓塞，对LVIS双支架的临床效果仍需进一步的研究，但综合以上，笔者认为使用LVIS单支架对提高颅内破裂微小动脉瘤的致密栓塞率要优于传统疏松网孔支架。 　　 有研究報道LVIS支架栓塞过程中发生支架内血栓事件的概率为4.9%[16]，支架内血栓形成主要与支架贴壁不良、打开不完全有关，同时较高的金属覆盖率也是其常见原因;本研究中，共有1例支架血栓形成，发生率为2.8%（1/36），较文献[16]报道略低;考虑与术中对于支架的选择及释放技术有关。本组所有病例中，均根据3D造影测量的载瘤动脉直径和长度尽量选择合适的支架，但有时因为3D造影测量结果没有校正可能与实际尺寸有偏差，需要通过多次不同角度测量，以获得更加精准的尺寸;与激光雕刻支架相比，LVIS更倾向于选择小型号的尺寸。目前国内常用的LVIS支架尺寸包括3.5 mm、4.5 mm和5.5 mm三种，一般情况下，支架的尺寸不小于载瘤动脉直径0.3 mm。较大尺寸的支架容易造成支架打开不理想，尤其是当血管较迂曲时，极易发生支架打开困难、贴壁欠佳等情况，引起支架内血栓等并发症;本组病例中有21例选择4.5 mm，15例选择3.5 mm支架，通过支架半释放技术，配合LVIS支架良好的显影能力，加上协调进行的推送支架和回撤微导管等操作，使得LVIS支架可以更加准确的释放，在血管转弯处的支撑力更强，贴壁更好，支架完全覆盖动脉瘤的瘤颈，保证在瘤颈处形成更加致密的金属覆盖率，极大降低了术中支架内血栓形成的可能[17]。
　　 LVIS支架在栓塞过程中能降低微小动脉瘤术中再破裂事件的发生。研究证明，动脉瘤术中破裂率与动脉瘤直径有很大关系，有研究显示，当动脉瘤直径≤3 mm时，在介入栓塞过程中，动脉瘤术中破裂率明显升高，是直径>3 mm的动脉瘤的3～5倍[18-19];van Rooij等[1]研究发现，颅内微小动脉瘤栓塞术中破裂率为7.7%。特别是在使用较大弹簧圈或者弹簧圈反复成形的过程中，弹簧圈产生的摩擦力极易戳破动脉瘤壁。本研究中的36例颅内破裂微小动脉瘤患者，术中发生1例动脉瘤破裂，发生率为2.8%（1/36），考虑是由于栓塞过程中弹出瘤腔的弹簧圈微导管再次进入瘤腔时戳破动脉瘤壁所致。根据笔者经验，建议尽量采用半释放技术释放，一方面可以在瘤颈处形成更致密的金属覆盖率，充分覆盖瘤颈，加之LVIS支架较小的网孔，能防止弹簧圈凸入载瘤动脉，因此在填充时不必考虑弹簧圈的成篮型或填充型，这样就避免了对弹簧圈的反复调整，对动脉瘤壁的刺激减少，术中破裂率降低;另一方面，当支架完全释放时微导管便被夹在瘤壁和支架之间，此时微导管调整起来较为困难，不利于弹簧圈填塞，而半释放状态的支架可使微导管位置的调整更加容易，并且对于弹出瘤腔的弹簧圈微导管也可以从支架和瘤壁的空隙更加轻松进入。
　　 综上所述，笔者认为，规范使用LVIS支架辅助栓塞颅内破裂微小动脉瘤能提高动脉瘤的栓塞率，减少术中血栓形成，降低远期复发、再发率，有较高的临床应用价值。
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　　（收稿日期：2020-03-10） （本文编辑：张爽）
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