溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的早期神经功能恶化情况及危险因素分析

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　　 【摘要】 目的：探讨溶栓治疗急性缺血性脑卒中（AIS）患者的早期神经功能恶化（END）情况及危险因素。方法：回顾性分析2017年7月-2019年10月在本院神经内科住院的150例AIS患者的临床资料。统计AIS患者溶栓治疗后的END发生率、END病因及END在不同TOAST分型AIS中的分布情况。根据是否发生END将AIS患者分为END组和对照组。采用单因素和多因素Logistic回归分析END的危险因素。结果：END的发生率为23.3%（35/150）。原因未明的END占45.7%（16/35）。来源于大动脉粥样硬化型AIS的END占48.6%（17/35）。多因素Logistic回归分析显示踝肱指数≤0.9、糖尿病、大动脉粥样硬化型卒中、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗是END的独立危险因素。结论：原因未明和来源于大动脉粥样硬化型AIS的END最为常见。踝肱指数≤0.9、糖尿病、大动脉粥样硬化型卒中、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗是END的独立危险因素。
　　 【关键词】 溶栓治疗 急性缺血性脑卒中 早期神经功能恶化 危险因素
　　 Analysis of Early Neurological Deterioration and Risk Factors in Patients with Acute Ischemic Stroke Treated with Thrombolytic Therapy/SONG Wenming， LIU Juhua， HUANG Yong， LIN Ximin， WANG Fa， OU Huaqun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 133-136
　　 [Abstract] Objective： To investigate the early neurological deterioration （END） and its risk factors in patients with acute ischemic stroke （AIS） treated with thrombolytic therapy. Method： The clinical data of 150 AIS patients hospitalized in the department of neurology of our hospital from July 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. The END incidence rate， the END etiology and the distribution of END in different TOAST classifications of AIS after thrombolytic therapy in AIS patients were calculated. AIS patients were divided into END group and control group according to whether or not END occurred. Univariate and multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of END. Result： The incidence of END was 23.3% （35/150）. The END with unknown reasons accounted for 45.7% （16/35）. END from atherosclerotic AIS accounted for 48.6% （17/35）. Multivariate Logistic regression analysis showed that ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy were independent risk factors for END. Conclusion： The causes unknown and END from atherosclerotic AIS is the most common. Ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy are independent risk factors for END.
　　 [Key words] Fibrinolytic therapy Acute ischemic stroke Early neurological deterioration Risk factors
　　 First-author’s address： The People’s Hospital of Lianjiang， Lianjiang 524400， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.034
　　 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常见脑血管类型疾病，其发病率近年来呈逐年上升趋势[1-2]。AIS早期的临床病程常不稳定，即使经过正确积极的溶栓治疗，仍有5%～40%的AIS患者会出现早期神经功能恶化（early neurological deterioration， END），从而导致溶栓等治疗的效益被抵消掉，进而加剧神经功能缺损程度，最后使AIS患者预后不良，甚至死亡[3-4]，因此探明AIS患者溶栓治疗后的END的情况及危险因素具有非常重大的临床意义。本研究通过回顾性分析AIS患者溶栓治疗后的END发生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情况和END危险因素，以期为溶栓治疗后的END防治提供依据，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月-2019年10月在本院神经内科住院的150例AIS患者的临床资料。纳入标准：（1）AIS诊断符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”中的诊断标准[5];（2）AIS发病时间≤4.5 h，出现神经系统功能症状持续≥30 min;（3）4分<美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）评分<20分;（4）血小板计数正常;（5）接受阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，注册证号S20160055）静脉溶栓。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作;（2）颅内有占位病变或感染;（3）并发严重的心肝肺肾疾病、肿瘤、血液系统疾病;（4）半年内颅脑手术史;（5）相关资料不齐全患者。本研究经医院伦理学委员会批准。
　　1.2 END发病情况分析 统计AIS患者溶栓治疗后的END发生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情况。END的判断标准：AIS患者溶栓后24 h内NIHSS评分较入院时增加≥4分或死亡[6]。
　　1.3 END危险因素分析 根据是否发生END将AIS患者分为END组和对照组，统计END的危险因素（年龄>60岁、男、踝肱指数≤0.9、高血压、糖尿病、高脂血症、大动脉粥样硬化型卒中、小动脉闭塞型卒中、卒中相关性肺炎、脑卒中病史、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗、饮酒），先进行单因素分析，随后以发生END为因变量进行多因素分析。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用Pearson 字2检验或Yates 字2检验分析相关数据（检验水准α=0.05）及END危險因素的单因素分析（当P<0.1时纳入多因素Logistic回归分析），采用多因素logistic回归分析END的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 END发病情况分析 END的发生率为23.3%（35/150）。在END的病因中，颅内出血占8.6%（3/35）、脑水肿占11.4%（4/35）、血管再闭塞20.0%（7/35）、早期复发性缺血性卒中14.3%（5/35）、原因未明占45.7%（16/35）。END在不同TOAST分型AIS中的分布情况：大动脉粥样硬化型占48.6%（17/35），小动脉闭塞型占42.9%（15/35），心源性型占5.7%（2/35），其他病因明确型占2.9%（1/35），未见原因不明型。
　　2.2 END危险因素的单因素分析结果 踝肱指数≤0.9、糖尿病、大动脉粥样硬化型卒中、小动脉闭塞型卒中、卒中相关性肺炎、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗、饮酒均符合多因素Logistic回归分析的纳入条件（P<0.1）。见表1。
　　2.3 END危险因素的多因素分析结果 多因素分析结果显示，踝肱指数≤0.9、糖尿病、大动脉粥样硬化型卒中、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗均属于END的主要危险因素（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 END的发生率为23.3%，这与董琳琳等[7]报道类似，然而世界各地AIS患者溶栓后的END发生率报道不一（5%～40%），这可能与目前学术界对于END的定义、严重程度的诊断标准、衡量END程度的评分工具和END发生时间窗的界定尚未统一有关[8]。在END的病因中，原因未明最为常见，占45.7%，提示END的发病机制非常复杂，这与Seners等[9]报道的类似。本地区与南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院的END均以来源于大动脉粥样硬化型AIS最为常见，但两地所占的比例略有不同[10]，提示各地区END在不同TOAST分型AIS中的分布情况有相同之处亦有不同之处，这可能与各地区医院的患者病情等存在差异有关。
　　 卒中相关性肺炎与END关系密切，分析原因可能如下：（1）卒中相关性肺炎可导致AIS患者低氧血症，进而引起中枢神经系统缺氧性损害[11]。（2）卒中相关性肺炎可导致AIS患者体温升高进而增加AIS患者能量消耗，最后加重AIS患者的神经-内分泌系统紊乱，进而影响患者神经修复而促使END产生。饮酒与END关系密切，这可能与长期饮酒会导致神经系统损伤，进而导致大脑储备功能减退有关[12]。
　　 踝肱指数≤0.9是END的独立危险因素，分析原因可能如下：踝肱指数是反映血管通畅程度的灵敏指标，踝肱指数越低，说明脑血管粥样硬化和狭窄程度越严重，影响到的脑血管也越广泛，从而导致END的可能性也越大，同时，踝肱指数≤0.9的患者常存在凝血功能异常和血流瘀滞，这也可能导致END[10]。糖尿病之所以是END的独立危险因素，分析原因可能如下：（1）END最常见机制是缺血半暗带供氧不足，这常由侧支循环不良导致，而糖尿病可导致微血管病变，从而降低侧支循环的代偿能力，最后严重影响到缺血半暗带的供氧。（2）高血糖不但可抑制静脉溶栓治疗后的血管再通，而且可以促进血栓的形成和延伸[13]。（3）高血糖可导致脑氧自由基和无氧糖酵解显著增加，从而使脑细胞代谢紊乱，最终导致END[14]。大动脉粥样硬化型卒中是END的独立危险因素，这与董琳琳得出的结论一致。入院NIHSS评分>7分是END的独立危险因素，入院NIHSS评分可反映AIS患者的神经功能缺损程度，评分越高，说明累及神经越多或梗死范围越大，局部血供也越差，END的发生率也越高[15]。李瑞英等[16]也发现当入院NIHSS评分>7分时，END的发生率可高达65.0%。无抗血小板治疗之所以是END的独立危险因素，这可能与END主要源自缺血性脑梗死的进展，而非出血，因此使用抗血小板药物治疗，可以防止血栓扩展和/或新的栓塞以及预防初始再灌注后再闭塞，从而起到预防END发生的作用有关[17-21]。 　　 综上所述，原因未明和来源于大动脉粥样硬化型卒中的END最为常见。END的危险因素众多，其中踝肱指数≤0.9、糖尿病、大动脉粥样硬化型卒中、入院NIHSS评分>7分、无抗血小板治疗是END的独立危险因素。
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　　（收稿日期：2020-03-02） （本文编辑：姬思雨）
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