静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像阴性的急性缺血性脑卒中患者临床特点

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　　【摘要】目的探讨经重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）静脉溶栓治疗后磁共振弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）阴性的急性缺血性脑卒中患者的临床特点、影像学表现。方法回顾性分析本院神经内科急诊绿色通道就诊的经rt-PA静脉溶栓治疗后DWI阴性的疑似急性缺血性脑卒中患者，收集其人口学特征、临床表现、头颅MRI-DWI表现等，进行临床分析。结果符合入组条件的患者共48例。从发病至溶栓治疗开始中位数时间为153分钟。从发病至头颅MRI-DWI检查的中位数时间为46小时。中位数美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke，NIHSS）评分为2分。48例患者中，有5例（10.42%）患者最终诊断为其它疾病，剩余43例患者中，17例（35.42%经多学科查房后发现病灶;11例（22.92%）患者症状持续大于1小时但小于24小时完全缓解，诊断为影像阴性的脑梗死;6例（12.50%）在第2次复查DWI时出现病灶;4例（8.33%）患者症状持续存在，有可以解释症状的MRA大血管闭塞/狭窄;5例（10.42%）症状持续存在的患者复查DWI阴性且MRA未见明显异常。所有患者静脉溶栓治疗过程顺利，无出血情况。最终诊断为缺血性脑卒中的43例患者，除1例患者出院时存在明显残疾（改良Rankin评分=4分）外，其余患者出院时结局良好（改良Rankin评分=0～2分）。结论溶栓治疗后DWI阴性的急性缺血性脑卒中，多数为小卒中，溶栓效果良好且安全性好，后循环小卒中影像诊断容易漏诊。
　　【关键词】缺血性脑卒中;静脉溶栓;弥散加权成像;重组组织型纤溶酶原激活剂
　　中图分类号：R743
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0555-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.023
　　磁共振的彌散加权成像（difusion weighted imaging，DWI）序列对急性脑梗死非常敏感，已成为临床诊断急性脑梗死的最主要依据。但越来越多的临床研究和实践显示，DWI对早期脑梗死的诊断敏感性并非100%，近年来，Stroke杂志发表的一系列研究显示，在非选择人群中，DWI对急性脑梗死的敏感性为90%，特异性为97%【1】，在非致残性脑卒中患者中，DWI假阴性的比率更是高达29%【2】;而在超早期急性缺血性脑卒中溶栓患者人群中，DWI检查敏感性为92%【3】。近年来，溶栓治疗越发广泛开展，对于溶栓治疗后的脑梗死患者DWI阴性的发生情况及诊治分析报道尚少见。现报告我院急诊溶栓绿色通道采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗的疑似急性脑梗死患者，入院后完善头颅MRI-DWI检查，结果为阴性的患者共48例，分析其临床表现及影像学特点，以提高对溶栓治疗后脑梗死患者DWI假阴性这一现象的认识。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：2016年1月至2017年12月间在我院神经内科急诊溶栓绿色通道就诊，拟诊急性缺血性脑卒中，并经rt-PA静脉溶栓治疗总例数为394例，其中进一步查头颅MRI-DWI阴性者共48例，占12.18%。48例患者中，男22例，女26例，年龄42～84岁，平均（64.93±11.53）岁。既往有高血压病23例（47.92%），糖尿病6例（12.50%），冠心病5例（10.42%），心房颤动3例（6.25%），高脂血症3例（6.25%），吸烟10例（20.83%），饮酒6例（12.50%），缺血性脑卒中7例（14.58%）。
　　1.2方法：溶栓治疗后所有患者24小时内收住入院，入院48小时内完善头颅MRI检查（3.0T磁共振扫描仪）。扫描内容包括：localizer定位相，t横断位，t，横断位，t2压脂冠状位，DWI平面回波序列弥散加权成像，ADC图像。参数为6mm层厚，1mm层间，256*256矩阵。同时，住院期间，所有患者，若无禁忌，接受全面的脑血管病危险因素评估，包括血常规、生化常规、甲状腺功能、凝血功能、颈动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图及血压、颈部MRA检查等。1.3统计学处理：使用SPSS18.0统计软件包进行数据处理和分析。计量资料经检验符合正态分布的，采用（x±ss）表示，不符合正态分布的，用中位数和四分位数表示，计数资料使用频数和率表示，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1临床表现：48例患者到达我院急诊时神经功能缺损评分（NIHSS）中位数为2分，最低为1分，最高为10分，主要为轻型脑卒中患者。NIHSS异常项目中最常见的是运动障碍26例（54.16%），感觉障碍16例（33.33%），后面依次是构音障碍12例（25.00%），中枢性面瘫9例（18.75%），语言障碍7例（14.58%），而意识障碍较为少见，仅1例（2.08%）。
　　2.2影像学表现和病因分析：48例患者从发病至溶栓治疗开始时间最短为35min，最长为258min，中位数时间153min，（四分位数间距117，173），从发病至头颅MRI检查的中位数时间为46小时，（四分位数间距31，61）。住院进一步综合检查诊治后，有5例（10.42%）患者最终诊断为其它疾病（2例为脑干先兆型偏头痛、2例为颈椎疾患、1例为外周卡压综合征），剩余43例患者中，17例（35.42%）经联合阅片（指多学科查房时神经内科医师与影像科医师联合阅片）后确认缺血灶（其中9例位于脑干，2例位于小脑，3例位于基底节区，3例为皮层小梗死灶）;11例（22.92%）患者症状在24小时内完全缓解，DWI阴性，考虑溶栓效果良好，仍诊断为脑梗死;6例（12.50%）发病1周后或症状加重后复查出现缺血灶;4例（8.33%）患者症状持续存在，虽复查DWI仍无缺血灶，但有可以解释症状的MRA大血管闭塞/狭窄;5例（10.42%）患者神经功能缺损症状持续，复查DWI阴性且MRA未见明显异常，但未发现其他疾病可解释其持续的神经功能缺损，且其中3例发现阵发性房颤，最终仍诊断为缺血性脑卒中。 　　2.3非脑卒中患者的临床分析：48例患者中有5例最终诊断为非脑卒中：2例为脑干先兆型偏头痛、2例为颈椎疾患、1例为外周卡压综合征，其临床一般情况见表1。诊断为脑干先兆型偏头痛的2例患者，1例为21岁，1例为29岁，且常规脑血管病危险因素极少。5例患者NIHSS异常评分情况，以单肢麻木、无力最为多见，其中1例存在嗜睡。
　　2.4预后：48例患者在急诊室完成rt-PA静脉溶栓治疗，过程顺利，未发生过敏反应及其他严重出血并发症，治疗后24小时复查头颅CT未发现脑出血。最终诊断为短暂性缺血发作或缺血性脑卒中的43例患者，11例患者症状在发病24小时内完全恢复，剩余32例患者中，31例患者出院时结局良好，改良Rankin评分（mRS）=0～2分，1例最終诊断为脑干梗死的患者住院期间症状加重，出院时存在明显残疾（mRS=4分）。
　　3讨论
　　目前脑梗死最为有效的治疗即发病超早期进行血流重建，包括静脉溶栓和动脉取栓治疗，其具有严格的时间窗，目前国际及国内指南都要求脑梗死静脉溶栓治疗入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）小于60min【4】。目前国内卒中中心绝大多数基于普通CT评估后即开始溶栓治疗，溶栓结束后再完善头颅MR检查。
　　本研究中，48例DWI阴性的疑似急性缺血性脑卒中患者，多见于中老年人，基础疾病以高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病最为常见。与本研究组曾报道的接受溶栓治疗的缺血性脑卒中人群好发年龄及危险因素分布一致【5】。
　　本研究中NIHSS评分中位数为2分，分值低，症状轻。最常见的异常项目是偏侧肢体无力或麻木，其次是构音障碍、中枢性面瘫，意识障碍等高级皮层功能损害少见。这提示缺血灶较小或是深部白质损害可能。这一现象与既往报告的DWI阴性脑梗死患者分析相一致【6】。Oppenheim等【7】研究了130例DWI阴性的急性脑梗死患者，发现后循环早期DWI假阴性率为31%，其中83%为脑干。分析其中的原因：（1）脑干因其解剖位置特殊性，周围骨性结构、金属义齿等易产生伪影影响观察，而脑干神经元、神经纤维密集，较小病灶即可产生临床症状。（2）影像科医生难以采集全面的临床资料进而有针对性的排查脑干病灶，容易漏诊;而多学科查房时，影像科和神经科医师齐阅片则很好的弥补了这一点。
　　1965年传统的短暂性脑缺血发作定义为突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，症状持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因【8】。但越来越多的研究显示，大部分TIA患者症状持续不超过1小时，超过1小时的患者在24h内恢复的概率极小【9】2002年提出新的TIA定义，持续时间不超过1h，且影像学无急性脑梗死的证据8】。基于此，本文有11例患者我们最终诊断为影像阴性的脑梗死，影像阴性考虑与溶栓治疗效果良好有关。当疑似卒中患者发病第
　　一时间至急诊就诊时，鉴于溶栓治疗严格的时间依赖性，尤其是存在致残性的症状时，应按常规进行静脉溶栓评估，避免因观察症状是否缓解而影响溶栓治疗。在2014年缺血性脑卒中诊治指南中，轻型卒中或症状快速改善卒中视为溶栓相对禁忌【10】，这在2018年更新的急性缺血性脑卒中诊治指南中保持一致【4】。相对禁忌，即权衡利弊后，仍可进行溶栓治疗。在本中.心的经验是，对于表现为致残性症状，如失语、肢体偏瘫等，或ABCD2评分高的短暂性脑缺血发作患者，即使症状缓解快，仍推荐积极评估溶栓治疗。
　　本研究中，所有患者完成头颅MRI检查的中位时间为发病后46小时，6例患者在发病1周后复查头颅MR检查发现病灶，其中4例为后循环梗死。Tehrani等【11】研究发现，在发病6～48小时内，后循环病灶较小的患者近一半首次头颅MRI-DWI扫描结果未见明显病灶，而在72小时左右复查DWI检查，可以大大提高病灶的检出率。因此对于临床高度怀疑脑梗死，尤其是定位考虑后循环脑梗死的患者，当首次DWI扫描为阴性时，若症状持续，可在72小时后复查DWI扫描，则有可能发现责任病灶而明确诊断。
　　本文有5例患者最终发现了可解释其可逆性的神经功能缺损症状的疾病，与陈彬等【12】报道相似，所幸5例患者溶栓治疗过程顺利，未出现出血或过敏等其它并发症。这一比例并不低，提示急诊溶栓医师在接诊时，还应更仔细的询问病史查体，注意脑血管病相关疾病，如颈椎病、偏头痛等的鉴别诊断，尽量避免此类患者的溶栓治疗。
　　综上所述，本研究中，在已接受溶栓治疗后的DWI阴性的患者中，绝大部分仍考虑为急性缺血性脑卒中，多数为小卒中，其中后循环的小卒中容易出现漏诊，发病72小时后复查头颅MRI-DWI扫描可进一步提高病灶检出率。在急诊溶栓绿色通道中，溶栓医师在缩短DNT的同时还应更为谨慎，排查非脑血管病引起的神经功能缺损，尽可能避免此类患者接受溶栓治疗。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-2-20 ）
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