超声引导下竖脊肌平面阻滞的临床应用进展

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　　 竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新的筋膜间平面阻滞方法，2016年Forero等首次发表ESPB在胸部神经性疼痛中的镇痛应用，描述ESPB作为一种简单有效又安全的技术，可以用于胸部慢性神经性疼痛以及胸部急性术后或创伤后疼痛的止痛。此后，ESPB受到广泛关注，被逐步应用在胸部、腹部、髋关节、妇科和脊柱手术及其术后镇痛等方面。
　　1 ESPB的定义及阻滞方法
　　 竖脊肌（erectorspinae）是脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内，也叫骶棘肌。它以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部分：外侧为髂肋肌（iliocostalis），止于肋角;中间为最长肌（longissimus），止于横突及其附近肋骨;内侧为棘肌（spinalis），止于棘突。超声引导下ESPB即在高频超声线阵探头引导下，通过神经阻滞穿刺针将局麻药物注射到竖脊肌与横突之间的筋膜内，局麻药物在此筋膜内扩散，可以使注药点附近的脊神经被阻滞。
　　 脊神经分为背侧支和腹侧支，ESPB能够覆盖脊神经背侧支和腹侧支行走的范围，引发其支配的相应体表感觉区域暂时失去感觉，并且这种阻滞是完全可逆的。超声引导下ESPB操作方法：患者采取坐立位、侧卧位或者俯卧位，将高频超声线阵探头放置在棘突旁开大约3 cm的位置，并与人体的矢状面平行，采用平面内技术，神经阻滞穿刺针成像后进针至竖脊肌和横突之间的筋膜间隙内，将局麻药物注射到此间隙内。
　　 ESPB用药应遵循局麻药使用原则，即低浓度、大容量。可行单次注射，也可在穿刺点置管连接电子镇痛泵持续注药镇痛。单侧注射量常为0.5%罗哌卡因20～25 mL或0.25%～0.50%布比卡因20～25 mL。持续镇痛输注背景剂量常为0.2%罗哌卡因8 mL/h，单次手控輸注剂量可为5 mL，锁定时间为60 min。
　　2 ESPB的临床应用
　　 近两年，超声引导下ESPB技术在国外被逐步应用于胸部、腹部、妇科、脊柱、各种腔镜手术及术后镇痛，临床效果显著。通常将ESPB复合全麻进行术中和术后镇痛，也可单用ESPB进行一些疼痛刺激小的手术。ESPB能有效缓解患者术后疼痛，促进患者康复，最大程度地减少并发症的发生，表现出明显的优势。
　　2.1 ESPB在胸部手术中的应用 ESPB最早应用于胸部神经性疼痛的镇痛，目前仍较多应用于胸部手术。胸部手术后疼痛非常强烈，常由肌肉损伤、肋骨切除和肋间神经损伤等引起，若疼痛控制不良，会导致患者肺功能紊乱，引发肺炎、肺不张，延长术后康复时间。
　　2.2 ESPB在腹部手术中的应用 竖脊肌和竖脊肌平面向下延伸到腰椎，如果在下胸段胸椎水平进行ESPB，也可为腹部手术进行镇痛。
　　2.3 ESPB在髋关节手术中的应用 髋关节手术后临床上常用腰丛阻滞来镇痛，L2椎旁阻滞也常被用来进行髋关节术后镇痛。竖脊肌向下可以延伸至腰椎，故临床上有麻醉科医师尝试在腰椎部位行ESPB进行髋关节术后镇痛。
　　2.4 ESPB在妇科手术中的应用 紧急剖宫产术后有效的镇痛很重要，其可促使产妇早期恢复和运动，以及早期开始母乳喂养。通常在L3～4间隙进行硬膜外镇痛，虽然镇痛效果显著，但经常会因为硬膜外导管的置入出现一些并发症，如误入血管、损伤神经、硬膜外血肿等，存在诸多不安全因素。
　　2.5 ESPB在脊柱手术中的应用 ESPB能覆盖脊神经背侧支和腹侧支行走的范围，可进行脊柱手术的术后镇痛。
　　2.6 ESPB在慢性肩痛中的应用 竖脊肌向上延伸到颈椎，ESPB在肩部的慢性疼痛治疗方面也有一定的作用。
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