超声引导下血管穿刺技术在临床麻醉教学中的应用

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　　 【摘要】 血管穿刺技术是临床麻醉实践教学中重要的环节，传统的解剖定位对于解剖变异等特殊情况，导致盲穿的并发症较多。随着可视化超声技术在临床麻醉中的广泛应用，血管穿刺置管可以采用超声引导下进行，这样可以显著提高穿刺成功率，降低相关并发症。可视化超声技术不仅丰富麻醉教学资源，同样加强了学习者的兴趣，进而显著提高临床麻醉教学的安全性和教学效果，此项超声可视化血管穿刺技术值得临床教学推广。
　　 【关键词】 超声; 血管穿刺; 麻醉; 教学
　　 【Abstract】 Vascular puncture technology is an important part in clinical anesthesia practice teaching.Traditional anatomical location has more complications for blind vascular puncture in exceptional cases such as anatomical variation.With the wide application of visualized ultrasound technology in clinical anesthesia，vascular puncture and catheterization can be guided by ultrasound，which can significantly improve the success rate of puncture and reduce the related complications.Visual ultrasound technology not only enriches anesthesia teaching resources，but also strengthens the interest of learners，thus significantly improving the safety and teaching effect of clinical anesthesia teaching.This technique of ultrasound visualization of vascular puncture is worth popularizing in clinical teaching.
　　 【Key words】 Ultrasound; Vascular puncture; Anesthesia; Teaching
　　 First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.038
　　 血管穿刺技術是临床麻醉中常用的麻醉技术之一，其主要适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术患者的术中和术后监护、其他存在高危情况患者的监护[1]。动脉穿刺可以实现有创血压监测，可提供连续、动态、直接、准确的动脉压力监测数据;中心静脉穿刺用于监测中心静脉压及指导输液，均为治疗和抢救赢得时间和时机，因而两者被认为是高危患者麻醉监测中的必备项目，极大地提高了临床麻醉安全与质量[2-4]。近年来急危重症患者、复杂手术比例逐年递增，并且有创血管穿刺技术在临床麻醉中得到了广泛应用[5-8]。术中血压剧烈下降或上升，由此可能引起心脑血管不良事件。近年来超声引导技术广泛应用于临床麻醉，如血管穿刺、神经阻滞、困难气道评估、心脏功能评估、胃内容评估等[9-10]。常规动脉静脉穿刺技术穿刺成功率很难保证，从而因反复穿刺引起血管痉挛、出血、血肿、感染等一些并发症。超声技术的引导可以有效地降低并发症，并提高成功率。住院医生、规培医生、实习医生熟练掌握超声学操作技术在常规临床麻醉中非常关键。现将超声引导血管穿刺技术在临床麻醉教学中的应用体会总结如下。
　　1 动脉穿刺教学中超声的应用
　　 临床麻醉中，动脉穿刺置管主要应用于围术期对血压的动态监测及在术中监测患者的内环境变化。一般而言，超声引导动脉技术并无绝对的禁忌证，但是穿刺部位皮肤或软组织存在感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血功能紊乱的患者应禁行桡动脉插管。对于初入临床的麻醉医学生而言，动脉穿刺的定位、穿刺进针的控制、置管时机的选择都是难点，需要医学生长时间大量进行临床练习才能逐渐掌握。特别是不同患者的动脉走形常存在变异，更增加了医学生掌握这项技术的难度。超声引导下的动脉穿刺教学完全解决了这个问题，在超声影像的引导下，可从横、纵切面两个角度精准地显示穿刺点定位和动脉走形，确定置管时机[11]。超声引导下的可视化教学极大地降低了医学生掌握动脉穿刺的难度，增加了患者的舒适度。
　　 操作方法：临床上以桡动脉作为首选。嘱患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫起使手背屈曲60°。常规消毒皮肤，铺巾，操作者戴无菌手套，1%利多卡因穿刺部位局部浸润。患者均采用血管短轴放置高频探头，定位搏动的动脉血管（呈现血管圆形声影），将深度调至最小2～3 cm，选用表浅模式。以血管圆形声影为中心，旋转探头，呈现血管条状影像，偏斜探头使其血管管腔内的低信号回声更加连续，即可确定血管长轴走行。沿血管长轴滑动，暴露穿刺点。于探头旁侧0.5～1.0 cm处刺入皮肤后，压平针体进针（与皮肤成角<15°），其目的在于使更多的超声波束撞击针体后返回探头，以提高穿刺针的显影，尽量平行于血管走行避免穿刺针未显影已刺入血管。当穿刺针针尖及针体显影后，抬高针尾刺向动脉壁（与皮肤成角30°），当针尖及鞘穿透血管壁，穿刺针可延血管继续前进1～2 cm，确保针鞘顺利滑入血管腔。此时可见针尾回血，遂置入鞘管。固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。连接测压换能器装置和监护仪，将换能器的放置于心脏同一水平并校零。 　　 操作体会：超声引导动脉穿刺，需要具备一定的超声理论知识和动脉穿刺操作技术。该方法应熟练掌握探头的旋转、加压、偏斜，也要熟悉探头使用基本操作方法，麻醉医师在操作时应戒骄戒躁，必要时可请助手固定探头降低操作难度。特别是有的小儿由于血管腔狭小，采用该法应考虑体积更加小巧的曲棍球探头熟练操作。麻醉医生在使用超声引导动脉穿刺中常会遇到各种各样的问题。动脉常常与静脉伴行，加压探头区分动脉管腔在探头轻压下应保持“双轨征”，动脉内膜光滑，常有搏动，通过彩色多普勒可获节律频谱。穿刺针进入条状低信号后未见回血，可能与误将韧带或肌腱条状影像作为动脉或探头未置于血管中轴，造成穿刺针贴壁或穿出血管有关，可以将探头重新旋至横轴，观察针体与血管之间的位置关系，便于调整穿刺针的针角度。鞘未完全穿透血管壁常导致置管不顺，超声下见穿刺针针尖及管鞘完全进入血管，并沿血管送针，见针尾回血后，固定针芯滑入鞘。另外，超声引导下桡动脉可视穿刺置管的主要困难在于鉴别针尖和针体，其在屏幕上都以白点显示。缺少经验的医师认为的显影通常来自针体，而针尖很可能已经穿过动脉，引起深部组织损伤。因此，在插入留置针时，要保证针尖一直可见。桡动脉插管中会遇见的另一个难点是诱发动脉痉挛，使进针存在阻力。如果发生动脉痉挛，应最好再次在近心端重新确定穿刺部位或应换至对侧手臂。最后，临床中任何有创操作一定要注意无菌操作，可采用无菌贴膜或无菌保护套，无菌保护套与探头间应涂抹超声耦合剂，无菌贴膜及无菌保护套与皮肤之间应采用无菌耦合剂、生理盐水、消毒液以便提高提高成像效果。
　　2 中心静脉穿刺教学中超声的应用
　　 中心静脉穿刺置管也是临床麻醉工作中的常见操作之一，其并发症主要包括血气胸、出血及血肿、空气栓塞、心律失常、感染、心包填塞等。临床上一旦发生上述并发症，可能给患者带来严重的不良转归。研究发现，成人和小儿使用超声扫描技术进行中心静脉穿刺比传统穿刺方法更安全、快捷[12]。超声引导下中心静脉置管的教学与动脉穿刺的情况类似。以颈内静脉置管为例，超声引导可以更直观显示颈总动脉和颈内静脉的解剖关系，帮助医学生更快地理解局部血管的解剖结构，更快地掌握穿刺点的选择，减少相关并发症的发生。既减轻患者的痛苦，提高穿刺安全，又能使学生得到更多的操作机会，更快更直观地掌握置管技术[13-14]。
　　 操作方法：临床上以右颈内静脉作为首选，麻醉前或麻醉后均可进行。患者头低位，头颈偏向对侧45°，将高频探头置于右颈部环状软骨水平，通过多普勒观察颈内静脉和颈总动脉的位置，通过移动探头将颈内静脉置于屏幕中央。随后可以选择平面内和平面外的方法来进行穿刺。探头、穿刺针、颈内静脉三者置于同一平面，进行实时引导穿刺。置入导引钢丝后，超声扫描追踪导丝，确定导丝在颈内静脉内走行正确，再进行导管置入。深静脉导管置入后，超声再次确定导管是否正确放置于颈内静脉，以防误入动脉或胸腔。缝针固定好深静脉导管，连接换能器和液体通路，监測中心静脉压和补液。
　　 操作体会：超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均可行，可根据情况以及自己的熟练程度灵活选择。利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿刺路径与血管长轴方向平行;利用平面内技术时超声扫描范围的平面内拥有穿刺的完整路径。穿刺过程中若发现静脉不充盈，可以将患者头低位、嘱患者深吸气（机械通气患者可手控增加胸腔内压力）使得颈内静脉充盈;如果发现动静脉重叠，可以上下移动探头避开重叠处或减少穿刺角度避免直接穿透静脉;局部血肿压迫的部位尽量避开，可以上下移动超声探头。
　　3 外周静脉穿刺教学中超声的应用
　　 研究发现，对于85%的患者，超声引导下经外周中心静脉置管是对高风险中心静脉置管的有效替代。每年在全美有超过500万例中心静脉置管，为最常见的急诊科有创操作之一[15]。中心静脉置管将大型导管置于患者的大血管中，这一操作通常被用于那些血管通路条件不佳的患者，而正因此使得这种操作变得非常困难，往往需要多次穿刺。由于本身的高风险性的存在，中心静脉置管操作的并发症率高达15%，包括因导管引起的血液感染甚至死亡。在临床工作中，常规的外周静脉穿刺为常用的临床治疗操作之一，但也存在一定的失败率，尤其是婴幼儿、肥胖、水肿、血管畸形、低血容量等一次性成功率较低。一项关于是否可以用超声引导经外周中心静脉置管来替代对困难病例的中心静脉置管的研究显示，100个病例中的85例（85%）患者使用超声引导经外周中心静脉置管操作，完全替代了中心静脉置管操作，在随后的随访中，其并发症率为0;如果考虑到中心静脉置管有约15%的并发症率，使用超声引导经外周中心静脉置管可以将其降至2.25%;每例中心静脉置管并发症处置成本15 000～50 000美元不等，如果大规模使用超声引导经外周中心静脉置管可以在显著提升患者安全的同时，减少急诊科的医疗成本，因此，该研究推荐在进行中心静脉置管前，对血管通路困难病例先期进行超声引导经外周中心静脉置管的操作作为急诊科的标准流程[16]。Benkhadra等[17]发现超声引导可以显著提高3岁以下婴幼儿困难的外周静脉穿刺置管的成功率和穿刺速度。Otani等[18]推荐将超声应用于急诊科进行儿童的外周静脉穿刺置管。最近也有研究报道超声引导下PICC置管的成功率显著提高，并且可以显著的降低导管移位的发生[19]。
　　 尽管超声可视化技术的应用有以上优势，但在实施的过程中一定要注意常规的无菌操作，目前尚未见报道关于超声引导穿刺所引起的感染增高的风险[20-21]。
　　4 超声评估血容量的应用
　　 近年来，一些临床研究试图通过超声测量上腔静脉、下腔静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等容量血管直径及塌陷指数来评估患者血容量[22-23]。超声测量血管直径及其塌陷指数是一项可靠的容量监测和容量复苏反应指标，但是对于全身麻醉下行机械通气的患者，因机械通气的影响，血管直径测量对容量的评估可能并不准确[24-25]。同时，行正压通气的患者以及儿童测量血管直径并不能作为预测血容量水平的可靠指标。因此，其在麻醉期间评估血容量的价值需要进一步深入研究。 　　 綜上所述，临床上根据手术类型，尤其危重症患者应加强循环监测及容量补充，以确保手术的顺利进行和手术患者的安全。目前超声技术逐步广泛应用于临床麻醉教学领域，但其需要具备一定超声学理论知识，可视化超声技术是临床麻醉教学的重要转折，可视化的教学不仅丰富麻醉教学资源，同样加强了学习者的兴趣，进而显著提高临床麻醉教学的安全性和教学效果，此项超声可视化血管穿刺技术值得临床教学推广。
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　　（收稿日期：2018-12-27） （本文編辑：董悦）
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