B超引导下腹横肌平面阻滞对老年患者腹腔镜前列腺癌根治术围术期应激反应及术后镇痛的影响

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　　[摘要] 目的 觀察B超引导腹横肌平面阻滞对老年患者腹腔镜前列腺癌根治术围术期应激反应及术后镇痛的影响，探讨其临床应用的有效性。 方法 选取2016年2月～2019年2月期间我院接收需择期行腹腔镜前列腺癌根治术老年男性患者80例，随机分为观察（R）组和对照（C）组，每组40例。R组在麻醉开始前在B超引导下应用0.1875%罗哌卡因各20 mL行双侧腹横肌平面阻滞（TAP）;C组以同样方法注入等量生理盐水。两组患者术后均采用同样的静脉镇痛配方。采集两组患者静脉血，采用化学发光免疫法检测手术划皮前即刻（T1）、手术开始1 h（T2）、手术结束即刻（T3）和术后2 h（T4）的肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮质醇（Cor）浓度。记录并比较术后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛视觉模拟（VAS）评分和不良反应的发生率。 结果 两组患者T1时间E、NE、Glu和Cor浓度比较差异无统计学意义（P>0.05），R组患者术后T2、T3和T4时间点E、NE、Glu和Cor浓度均低于C组（P<0.05）。R组患者术后各时间点（T5、T6、T7、T8）VAS评分均低于C组（P<0.05）。R组患者恶心和不良反应的总发生率低于C组（P<0.05）。 结论 在老年患者腹腔镜前列腺癌根治术术前加用B超引导腹横肌平面阻滞，不仅能减轻围术期机体应激的反应，而且镇痛效果好，不良反应少，值得在临床中大力应用推广。
　　[关键词] 腹横肌平面阻滞;老年患者;腹腔镜前列腺癌根治术;应激反应;术后镇痛
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0140-05
　　[Abstract] Objective To observe the effect of B-ultrasound guided transversus abdominis plane block on perioperative stress response and postoperative analgesia in elderly patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy， and to explore its effect in clinical application. Methods A total of 80 elderly male patients who underwent elective laparoscopic radical prostatectomy from February 2016 to February 2019 were randomly divided into observation group（R） group and control group（C） group， with 40 cases in each group. The group R was given 20 mL of 0.1875% ropivacaine for the transversus abdominis plane block（TAP） under the guidance of B-ultrasound before the anesthesia. The group C was treated with the same amount of normal saline in the same way. Both groups of patients were given the same intravenous analgesic formula after surgery. The venous blood of the two groups was collected， and the chemoluminescence immunoassay was used to detect the concentration of adrenaline（E）， norepinephrine（NE）， blood glucose（Glu）， and cortisol（Cor） immediately before the surgery（T1）， 1 h after the operation（T2）， immediately after the operation（T3）， and 2 h after the operation（T4）. The pain visual analogue（VAS） scores and the incidence of adverse events were recorded and compared between 2 h（T5）， 6 h（T6）， 12 h（T7）， and 24 h（T8） after surgery. Results There were no significant differences in concentration of E， NE， Glu and Cor between the two groups at T1（P>0.05）. The concentration of E， NE， Glu and Cor in the group R was lower than that in the group C at the T2， T3 and T4 time points after surgery（P<0.05）. The VAS scores of patients in group R were lower than those in group C at each time point（T5， T6， T7， T8） after treatment（P<0.05）. The overall incidence of nausea and adverse reactions in the group R was lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion The addition of B-ultrasound guided abdominal transverse muscle plane block in the elderly patients with laparoscopic radical prostatectomy not only can reduce the perioperative body stress response， but also has good analgesic effect and less adverse reactions， which is worthy of clinical application and promotion. 　　[Key words] Transversus abdominis plane block; Elderly patients; Laparoscopic radical prostatectomy; Stress response; Postoperative analgesia
　　前列腺癌是我国男性常见的恶性肿瘤，发病率在我国发达地区出现快速上升的趋势[1]。腹腔镜前列腺癌根治术（Laparoscopic radical prostectomy，LRP）以其创伤小、恢复快和术中视野清晰等优势，现已成为我国前列腺癌的首选治疗方法[2]。术后采用有效的镇痛措施可以帮助患者术后恢复，缩短住院时间，提高医疗安全性和术后的舒适性[3]。腹横肌平面阻滞（TAP）是一种区域阻滞方法，通过将局麻药注入腹横肌平面，阻滞脊神经的传导，达到术后镇痛的作用，适用于前腹壁的横切口和纵切口[4]。本研究拟观察B超引导腹横肌平面阻滞在老年患者腹腔镜前列腺癌根治术围术期应用，旨在为前列腺癌根治术患者减轻围术期应激反应和术后镇痛提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年2月～2019年2月期间浙江省宁波市鄞州区第二医院接收需择期行腹腔镜前列腺癌根治术老年男性患者80例，采用随机法分为观察（R）组和对照（C）组各40例进行前瞻性研究，R组男40例，平均年齡（70.4±3.0）岁;C组男40例，平均年龄（70.8±2.3）岁。本研究已获本院医学伦理学伦理委员批准并与患者签署知情同意书。两组年龄、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　纳入标准[5]：（1）年龄65～80岁;（2）无严重肝肾疾病;（3）无心、脑血管疾病和心功能衰竭。
　　排除标准[5]：（1）对本研究所用药物如罗哌卡因等有过敏史者;（2）禁止使用阿片类药物如支气管哮喘者;（3）术前镇痛药物应用者;（4）凝血功能障碍者;（5）存在术前感染者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 麻醉方法  患者均术前禁食8 h、禁饮6 h，入室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（BP）和氧饱和度（SpO2）。静脉诱导药物为咪达唑仑（江苏恩华药业公司，国药准字H10980025，10 mg/支）（0.04～0.06）mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业公司，国药准字H20054171，50 μg/支）（0.3～0.5）μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，50 mg/支）（0.8～1.0）mg/kg，异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，1.0 g/支）（1.0～1.2）mg/kg和盐酸托烷司琼（扬州制药有限公司，国药准字H20050075， 5 mg/支）（0.08～0.12）mg/kg，辅助通气2 min后行可视喉镜下气管插管，采用7.5#加强型气管导管，深度22～23 cm，固定导管后连接麻醉机机械通气，采用PCV-VG通气模式，潮气量8～10 mL/kg，I：E=1：2，呼吸频率设置为（12～16）次/min，术中维持PETCO2在35～55 mmHg，诱导后行桡动脉穿刺术和颈内静脉穿刺术，监测ART和CVP。术中采用吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20071072，120 mL/瓶）1.0%～3.0%并间断追加苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061289，25 mg/支）维持麻醉深度，维持患者BIS值40～60之间。术中根据出血量和尿量控制液体的入量。术毕送至麻醉恢复室，待患者自主呼吸恢复后拔除气管导管。
　　1.2.2 围术期镇痛方法  R组在麻醉开始前在B超引导下应用0.1875%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，进口药品注册号H20140764，75 mg/支）各20 mL行双侧腹横肌平面阻滞（TAP），C组采用同样方法注入等量生理盐水。所有操作均为同一位有经验的麻醉医生进行。TAP采用便携式超声仪器，常规消毒、铺巾，无菌套包裹超声探头放置于侧腹壁，头向髂嵴，尾向肋缘，腹壁腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌清楚成像后，穿刺针离开探头一定位置，在腹壁下方进针至腹横肌平面，回抽无血、无气确认推注无阻力后缓慢逐渐注入0.1875%罗哌卡因20 mL。拔出穿刺针，以同样的方法在对侧腹壁行腹横肌平面阻滞。观察患者有无局麻药中毒等不良反应。两组术后均连接静脉镇痛泵，配方均为舒芬太尼2.0 μg/kg+托烷司琼0.2 mg/kg，以0.9%氯化钠稀释至100 mL，负荷剂量3.0 mL，背景剂量 2.0 mL/h，自控追加剂量每次3.0 mL，锁定时间为15 min。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 围术期应激反应  采集两组患者静脉血，采用化学发光免疫法检测并分析手术划皮前即刻（T1）、手术开始1 h（T2）、结束即刻（T3）和术后2 h（T4）的肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮质醇（Cor）浓度。
　　1.3.2 术后镇痛效果  记录并比较术后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛视觉模拟（VAS）评分，评估两组患者的疼痛程度，0分：无痛;1～3分：轻微疼痛;4～6分：疼痛影响睡眠;7～10分：明显疼痛，影响睡眠与日常活动。
　　1.3.3 不良反应  比较两组患者恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组数据比较采用方差分析，计量资料数据之间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组患者围术期应激反应
　　两组患者T1时间E、NE、Glu和Cor浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），R组患者术后T2、T3和T4时间点E、NE、Glu和Cor浓度均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者术后镇痛效果比较
　　R组患者术后各时间点（T5、T6、T7、T8）VAS评分均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3两组患者术后不良反应比较
　　R组患者恶心和不良反应的总发生率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　LRP术中能够更精细地分离血管和神经，能有效控制术中出血，对术后尿控功能及性功能相比较传统的开放手术方式恢复更佳[6]。近年来，随着精细化医疗的发展，多学科疼痛管理组织（pMDT）不断兴起，采用多模式联合的方式，以循证医学为依托，为患者制定最合理的镇痛诊疗方案，成为目前研究的热点。保证术中和术后的有效镇痛，对老年病人术后重要脏器和认知功能有明显改善，亦符合老年患者围术期快速康复理念[7，8]。
　　围术期的应激反应是人体自身的保护机制，过度的免疫反应和炎症反应会导致机体内释放多种细胞因子，加重对脏器的损伤，影响患者预后[9]。应激反应的产生主要通过激活下丘腦-垂体-肾上腺皮质轴系统，协调腺体和激素相互作用，激活补体系统，释放化学因子，促使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌，作用于心血管系统α和β受体，致心率加快、血压升高，使有活性的糖原合成酶I磷酸化为无活性的糖原合成酶D，同时加速糖原分解，促进血糖上升[10，11]。皮质醇亦是应激反应的重要反馈调节因子之一，过多的皮质醇会造成集体负氮平衡，使患者肌肉消瘦、骨质疏松，引起淋巴组织萎缩和某些免疫反应[9]。黄家惠[12]认为神经阻滞可以抑制交感-肾上腺皮质系统兴奋性，在全身麻醉时复合腹横肌平面阻滞，有效地为老年骨科手术患者减轻围术期应激反应。交感神经节阻滞后区域血流量增加，内因性抗生素增加，白细胞内的微小蛋白发挥抗炎作用，能减轻围术期全身炎症反应。本研究显示手术开始后两组患者E、NE、Glu和Cor浓度均较前有不同程度升高，R组患者除手术开始前T1外，术后T2、T3和T4时间点E、NE、Glu和Cor浓度与C组均有统计学差异，说明LRP会引起机体自身的应激反应，而TAP可以显著降低手术带来的应激反应，表明TAP技术使术中血流动力学更稳定， 能显著降低手术的应激反应，与李善快等[13]研究的超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管术Cor和Glu在术后6 h显著低于对照组的结果一致。
　　手术损伤引起切口疼痛，能触发多条有害反射，使心脏负荷加重，心肌耗氧和心肌缺血的危险性增加，若术后疼痛控制不佳则会发展为慢性疼痛，提供良好的术后镇痛效果成为围术期的核心组成部分。传统术后镇痛的方式以局部麻醉镇痛、静脉镇痛以及CSEA镇痛为主。切口局部浸润麻醉持续时间较短。静脉镇痛以阿片类和NSAIDs类药物静脉镇痛为主，但大剂量的应用会引起恶心、呕吐和呼吸抑制[14]。CSEA通常因引起低血压且存在严重并发症而不常使用。超声技术的发展应用于麻醉学科后能在超声引导下精准定位，直视下将药物注射到指定区域，操作成功率高，镇痛效果好，避免损伤脏器和腹腔内注射，能治疗临床上各种急、慢性疼痛[15-16]。魏滨等[17]将神经阻滞用于腰丛联合坐骨神经阻滞，为老年患者髋部内固定术提供有效的镇痛，避免了CSEA带来的容量不足而导致的低血压，可维持更稳定的血流动力学。2001年Rafi等最早提出TAP阻滞，可阻滞穿出腰椎分布于腹横肌前面支配前腹壁区域的感觉神经，应用于腹部手术如前列腺、子宫、阑尾切除，术后镇痛效果更佳，TAP联合低剂量静脉镇痛药物，可以很大限度地减少静脉镇痛药物的使用[18-20]。本研究中R组患者术后各时间点（T5、T6、T7、T8）VAS评分与C组均有统计学差异，不良反应总发生率较C组低，且R组40例患者均无穿刺并发症，表明TAP作为术后镇痛方式之一是安全、有效的。术后良好的镇痛模式能有效减少术后急性疼痛的发生和程度，为患者早日出院提供良好的前提，加快患者生理和心理恢复[21-22]。这尤其适用于危重病患者手术的复合麻醉，由于TAP可以减轻患者的应激反应，同时减少术中全麻药用量，降低手术和麻醉对血流动力学的影响，使患者恢复最佳的躯体和心理功能。
　　然而，本研究只比较了一种浓度的罗哌卡因行TAP联合静脉镇痛对患者应激反应的影响和术后镇痛的效果，其他浓度的罗哌卡因或者其他局麻药是否可产生更好的效果，有待于进一步研究。
　　综上所述，在老年患者腹腔镜前列腺癌根治术术前加用B超引导腹横肌平面阻滞，不仅能减轻围术期机体应激的反应，而且镇痛效果好，不良反应少，值得在临床中大力应用推广。
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　　（收稿日期：2019-06-04）
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