肠内营养时机对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者疗效和预后的影响

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　　[摘要] 目的 探討肠内营养时机对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者疗效和预后的影响。 方法 选取2017年1月～2018年12月我院重症医学科收治的AECOPD机械通气患者共102例，根据肠内营养时机的不同，分为早期组（52例，入ICU 1～2 d内开通）和晚期组（50例，入ICU≥7 d开通），两组患者均采用代谢车（间接量热法）测定每天的基础能量消耗（BEE），并根据测量值，在开通肠内营养3～5 d内达到营养需要量，治疗期间，测量患者治疗前及治疗7 d 、14 d的各项指标：感染及炎症指标[PCT（前降钙素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）]，营养指标[PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清总蛋白）]，相关评分[APACHEⅡ、全身炎症反应综合征评分（SIRS）和多器官功能障碍（MODS）评分]，以及预后指标：机械通气时间、MODS发生率、ICU住院时间。 结果 两组治疗前营养指标、危重症评分表、感染及炎症指标比较无统计学差异。与治疗前相比，早期组PCT、IL-6、IL-8明显下降;晚期组PCT较治疗前降低，IL-6、IL-8与治疗前比较无明显差异;两组各评分表数值均较治疗前显著下降，但两组间比较无统计学差异。与晚期组相比较，早期组PCT、IL-6、IL-8均较晚期组明显下降，差异均有统计学意义;早期组机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短，MODS发生率明显下降。开通肠内营养7 d时，早期组PA值高于晚期组（P<0.05），两组ALB、TP水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;而在第14天时，早期组PA、ALB和TP均显著高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早期合理开通肠内营养治疗，有助于改善患者营养状况，抑制炎症反应，缩短机械通气时间及ICU住院时间，进而提高AECOPD机械通气患者的临床疗效及预后。
　　[关键词] 早期肠内营养;代谢车;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;机械通气;预后
　　[中图分类号] 563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0088-04
　　Effect of enteral  nutrition timing on the  efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation
　　XU Chao   BIAN Yuemei   LI Cheng'en   CHEN Yu   CHEN Feixiang   YOU Xiangmei
　　Department of Critical Care Medicine， 903rd Hospital of PLA， Hangzhou   310013， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of enteral nutrition timing on the efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation. Methods A total of 102 patients with AECOPD mechanical ventilation who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. According to different timing of enteral nutrition， the patients were divided into early group （52 cases， given enteral nutrition within 1-2 days upon admission to ICU） and late group （50 cases， given enteral nutrition within 7 days upon admission to ICU）. Metabolic cart （indirect calorimetry） was used to determine the baseline energy expenditure（BEE） per day in both groups. According to the measured value， the required amount of nutrition was reached within 3-5 days of implementing the enteral nutrition. During the treatment period， the indicators of the patients before treatment and 7 days and 14 days after treatment were measured： infection and inflammation indicators [PCT （pre-calcitonin）， IL-6 （interleukin-6）， IL-8 （interleukin-8）]， nutritional indicators [PA （pre-albumin）， ALB （albumin）， TP （serum total protein）]， correlation score [APACHEII， Systemic Inflammatory Response Syndrome Score（SIRS） and Multiple Organ Dysfunction Score（MODS）]， and prognostic indicators： mechanical ventilation time， MODS incidence rate， and ICU length of stay. Results There were no statistically significant differences in pre-treatment nutritional indicators， critical illness scoring table， infection and inflammation indicators between the two groups. Compared with those before treatment， PCT， IL-6 and IL-8 were decreased significantly in the early group; the PCT was decreased in the late group compared with that before treatment， and IL-6 and IL-8 were not significantly different from those before treatment; the scores in the scoring table in both groups were significantly lower than those before treatment， but there was no statistically significant difference between the two groups. Compared with those in the late group， the PCT， IL-6， and IL-8 in the early group were significantly lower than those in the late group， and the differences were statistically significant. The mechanical ventilation time and ICU length of stay in the early group were significantly shortened， and the incidence rate of MODS dropped significantly. On 7 d of the enteral nutrition， the PA value in the early group was higher than that in the late group （P<0.05）. The levels of ALB and TP in the two groups were lowerr than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; on 14d， the PA， ALB and TP in the early group were significantly higher than those in the late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early effective implementation of enteral nutrition therapy can improve the nutritional status of patients， inhibit inflammation， shorten the time of mechanical ventilation and the length of hospital stay in ICU， so as to improve the clinical efficacy and prognosis of patients undergoing AECOPD mechanical ventilation. 　　[Key words] Early enteral nutrition; Metabolic cart; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation; Prognosis
　　随着社会环境等多因素变化，我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病率逐年升高，40岁以上该病发病率已升至8.2%，据估计，至2020年，COPD将成为全球死亡原因的第3位[1]，给我国医疗资源的分配带来了严峻的考验。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指COPD患者呼吸系统症状超出日常变异，出现急性加重，急需改变治疗方案[2]，是COPD患者死亡的主要原因[3]。AECOPD患者出现严重呼吸衰竭时需用机械通气治疗，而重症患者常处于高分解代谢状态，加之机械通气使能耗增加，机体营养不良的发生率高达74%[4]。有研究表明，营养不良是影响机械通气患者预后的重要原因之一[5]，且AECOPD患者合并营养不良的状况非常普遍[6]。营养支持是ICU机械通气患者综合支持治疗的重要部分[7]，何时启动营养支持、如何确立能量消耗量和目标，以及营养支持的方法等问题的确定，对改善重症患者的营养状况及预后具有重要意义[8-9]。本研究对我院2017年1月～2018年12月我院重症医学科收治的AECOPD机械通气患者共102例的临床资料进行统计分析，旨在探讨开通肠内营养的时机对AECOPD机械通气患者的营养状况、炎症反应、病情危重程度及预后等因素的影响。
　　1 对象与方法
　　1.1研究对象
　　选取我院2017年1月～2018年12月我院重症医学科收治的AECOPD机械通气患者共102例，所有患者均符合AECOPD诊断标准[1]。根据入ICU后开通肠内营养的时机不同，分为早期组和晚期组，早期组共52例，男27例，女25例，平均年龄（79.23±8.51）岁;体重41～89 kg，平均（65.2±10.3）kg;APACHEⅡ评分20～31分，平均（25.6±4.3）分。晚期组共50例，男27例，女23例，平均年龄（78.66±7.40）岁;体重42～89 kg，平均（65.8±10.5）kg;APACHEⅡ评分21～31分，平均（26.3±4.4）分。两组患者在性别、年龄、体重及APACHEⅡ评分等方面比较无明显差异（P>0.05）。
　　1.2入选标准及排除标准
　　入选标准：①年龄≥18岁;②符合入住ICU标准;③有机械通气应用指征，机械通气>3 d。排除标准：严重影响营养代谢的疾病，资料残缺者，中途放弃或自动出院者。
　　1.3伦理学
　　本研究通过医院伦理委员会审查，且获得患者或家属的知情同意。
　　1.4治疗方案
　　所有患者均积极予抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、治疗原发病等。
　　1.4.1早期组  患者入ICU后，1～2 d内经鼻空肠管行肠内营养（肠内营养乳剂TPF-D，瑞代，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，蛋白质含量34 g/L，碳水化合物含量120 g/L，脂肪含量32 g/L，膳食纤维15 g/L，能量密度3.78 kJ/mL），由肠内营养泵（8N-700A，广州贝康医疗科技有限公司）控制输注的速度和剂量，并按患者的耐受程度逐渐增加。第1天以20 mL/h持续泵入，热量达目标热量30%左右，第2天以30 mL/h持续泵入，热量达目标热量40%左右，第3天开始逐步增加营养泵的速度和总量[10]，使用代谢车测量法（间接量热法，美国MEDGRAPHIC公司）确立个体目标值。直至脱机拔管后，逐步停用肠内营养。治疗期间严密监测患者胃肠道耐受情况，必要时留置胃肠减压，胃肠动力差可加用盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安针，无锡市第七制药有限公司）和双歧杆菌四联活菌片（思连康，杭州远大生物制药有限公司）。
　　1.4.2 晚期组  由于胃肠功能差、胃食道病变、术后禁食等病因，未能在7 d内开始肠内营养。入ICU后患者持续行胃肠减压，并予以肠外营养支持，7 d后开通肠内营养，输液方式同早期组。
　　1.5 观察指标
　　收集入院前及入院后7 d、14 d相应指标值。①感染及炎症指标：运用酶联免疫吸附法（ELISA）对PCT（前降钙素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）水平進行检测;②营养指标：运用双抗体夹心法ELISA法对PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清总蛋白）水平进行检测;③相关评分：APACHEⅡ、全身炎症反应综合征评分（SIRS）和多器官功能障碍（MODS），以及预后指标，包括机械通气时间、MODS发生率、ICU住院时间。
　　1.6 统计学处理
　　应用 SPSS 16.0软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析;计数资料组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组患者感染及炎症指标比较
　　治疗前，两组感染及炎症各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，早期组PCT、IL-6、IL-8均较治疗前下降（P<0.05）;晚期组治疗后PCT较前降低（P<0.05），IL-6、IL-8与治疗前比较无明显差异（P>0.05）;早期组PCT、IL-6、IL-8均较晚期组明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者各项营养指标比较
　　治疗前两组各项营养指标比较，无明显差异（P>0.05）;开通肠内营养7 d时，早期组PA值高于晚期组（P<0.05），两组ALB、TP水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;而在第14天时，早期组PA、ALB和TP均显著高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.3两组患者各项评分比较
　　两组患者治疗前各项评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组各项评分均较治疗前明显降低（P<0.05），但两组间比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者的各项预后指标比较
　　经积极治疗14 d后，与晚期组比较，早期组机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短，MODS发生率明显下降（均P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　 机械通气可有效缓解患者的通气障碍，使呼吸肌得到休息，但机械通气亦可影响患者营养的摄入，增加能量的消耗，有研究[11]提示COPD患者呼吸肌力量减弱与营养不良有关，而AECOPD患者在机械通气期间，膈肌收缩强度会相应下降，且有时间依赖性，因而长期机械通气可引起营养不良的发生和肺功能的下降，进而造成脱机拔管困难，延长了患者ICU的住院时间[12-14]，因此，确定合理的营养支持方案就显得尤为重要。
　　AECOPD的发生可由多种原因诱发，空气污染、感染等因素均可加重机体炎症反应[2]，而炎症反应是该类患者的特征之一，AECOPD患者常因感染、缺氧等因素致使体内TNF-α、IL-6、IL-8等炎性细胞因子水平上升[15]，进而激活NF-κB因子，NF-κB活化后进入细胞核，与靶基因结合后，调控TNF-α、IL-6等细胞因子基因的编码，进一步调节炎症介质的产生和释放，同时活化的炎症因子与NF-κB形成正反馈，进一步加剧炎症反应[16]。
　　本研究结果显示，早期组感染及炎症指标均较治疗前明显降低，早期合理的肠内营养，有利于机体对炎症级联反应的控制，促进感染恢复，与何双军等[17]研究观点一致。作为反应炎症水平的指标之一，SIRS评分可简单、直接反应机体早期的炎症情况[18]，本研究显示，早期组SIRS评分较治疗前明显下降，也支持上述观点。有研究表明，IL-6等细胞因子可间接介导糖、脂肪及蛋白质等营养物质的代谢紊乱，进而影响机体能量代谢，致使营养不良的发生率增多，营养不良患者比营养正常患者的血清IL-6、IL-1水平高，提示IL-6、IL-1可能参与了营养不良过程的发生[19-20]。本研究显示，早期组的营养指标较治疗前明显改善，机械通气时间、ICU住院时间及MODS发生率等预后指标也较晚期组明显改善，早期合理开通肠内营养可改善患者营养状况和预后。
　　综上所述，早期合理开通肠内营养治疗有助于改善患者营养状况，抑制炎症反应，缩短机械通气时间及ICU住院时间，进而提高AECOPD机械通气患者的临床疗效及预后。
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　　（收稿日期：2019-03-19）
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