营养状态、糖尿病对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者脱机的影响

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　　 【摘要】 目的：分析营养状况、是否合并糖尿病对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者脱机、预后的影响。方法：根据2018年GOLD指南，搜集笔者所在医院RICU、ICU中进行有创机械通气的COPD患者、性别、年龄、ALB、BMI等相关资料，以及是否合并糖尿病，对成功脱机组、呼吸机依赖组、死亡组的患者相关因素水平进行比较、了解其有无统计学差异。结果：共纳入152例患者，其中死亡组28例，呼吸机依赖组49例及成功脱机组75例，与呼吸机依赖组及死亡组相比，成功脱机组ALB显著高（P<0.05或<0.01）;与呼吸机依赖组相比，死亡组及成功脱机组BMI显著高（P<0.05或<0.01），各组糖尿病患病率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：COPD患者的ALB、BMI越高，则越可能脱机成功，但BMI过高，可能导致死亡，合并糖尿病与否对脱机结果影响不大。
　　 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 机械通气 预后
　　 [Abstract] Objective： To analyze the influence on weaning and prognosis of patients with mechanical obstruction of chronic obstructive pulmonary disease nutritional status and whether with diabetes. Method： According to COLD guideline made in 2018， COPD patients with invasive mechanical ventilation in our hospitals were collected， gender， age， ALB， BMI， etc， and whether they had diabetes were collected. The patients’ relevant factors were compared in the successful weaning group， ventilator dependent group， death group to see if they were statistically different. Result： A total of 152 patients were included， the death group was 28 cases， the ventilator dependent group was 49 cases， and the successful weaning group was 75 cases. Compared with the ventilator dependent group and the death group， the ALB of the successful weaning group was significantly higher （P<0.05 or P<0.01）， and the BMI of the death group and the successful weaning group were significantly higher than that of the ventilator dependent group （P<0.05 or P<0.01）. Diabetes mellitus rate had no significant difference in three groups （P>0.05）. Conclusion： The higher the ALB and BMI of COPD patients， the more likely they are to be successful weaning， but the BMI is too high， which may lead to death. The combination of diabetes or not has little effect on results.
　　
　　 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）患者发生急慢性呼吸衰竭时进行有创机械通气是临床上常见的抢救措施，撤机困难在临床上极为常见，占近50%机械通气的COPD患者[1-3]。在该临床研究中，笔者纳入BMI、ALB等营养相关因素，研究营养状况对有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者预后及呼吸机依赖的影响，同时研究糖尿病这个临床常见病是否影响患者的呼吸机脱机。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 该研究为回顾性研究，经医院伦理委员会批准。纳入标准：根据文献[1]2018年GOLD指南，纳入进行有创机械通气的COPD患者。排除标准：因各種原因导致临床资料缺失较多的患者。选取2016年1月-2018年12月笔者所在医院RICU、ICU中进行有创机械通气的COPD患者152例纳入研究。4周内能成功脱机者，归为成功脱机组，若为长期机械通气（机械通气时间超过4周）患者，则纳入呼吸机依赖组，在4周内死亡的，则归入死亡组，以成功脱机、机械通气时间≥4周、死亡为观察终点。成功脱机组有75例，死亡组有49例，呼吸机依赖组有28例，男性吸烟率近100%，女性仅有5例吸烟（死亡组4例，呼吸机依赖组1例）。三组年龄、性别比较，差异无统计学差义（P>0.05），见表1。
　　1.2 方法
　　 对纳入研究的患者记录性别、年龄等相关资料。对成功脱机组、死亡组及呼吸机依赖组的患者BMI、ALB水平及糖尿病发病率进行比较，了解其有无统计学差异。 　　1.3 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0软件处理统计学数据。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，组间分析采用方差分析，非参数检验采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 ALB对脱机结果的影响
　　 根据格拉布斯检验法剔除离群值，对其进行单因素方差分析，结果见表2。与呼吸机依赖组相比，成功脱机组ALB值高（P<0.05）。与死亡组相比，成功脱机组ALB显著高（P<0.01）。
　　2.2 BMI根据格拉布斯检验法剔除离群值，对其进行单因素方差分析
　　 152例患者中，因一般情况差，如生命征不稳、昏迷、既往无相应资料等原因，有8例患者未能获得BMI数值。除部分患者入院时有BMI的测定，其余患者的BMI值系追问既往的体重身高情况确定，共纳入144例患者，分别为死亡组47例，成功脱机组70例，呼吸机依赖组27例，结果见表3。与呼吸机依赖组相比，死亡组及成功脱机组BMI显著高（P<0.05或P<0.01）。
　　2.3 糖尿病
　　 该指标采用字2检验，分析糖尿病患病情况对脱机结果的影响，见表4。三组间糖尿病患病率差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　 COPD急性加重（AECOPD）并发呼吸衰竭是导致COPD患者住院、死亡最常见最重要的原因，临床上有创机械通气的COPD患者撤机困难仍常见[1-2]，长期机械通气不仅导致医生的治疗选择困难，也对患者家属心理、经济造成极大的影响。患者撤机困难由多种原因引起，如呼吸肌力的下降、营养不良、感染未控制等[3-4]，呼吸机使用可增加患者机体的能耗，加重了机体的炎性反应，导致患者营养状态进一步恶化，机械通气时间越长越会增加患者呼吸机相关并发症的发生率及撤机失败率[5]。
　　 在该研究中，笔者通过对可能影响成功脱机的患者营养状态进行分析，同时研究糖尿病这种临床常见病对机械通气的COPD患者脱机的影响，提高医生对该类患者营养状态的重视，指导相关的临床治疗。
　　 慢性阻塞性肺疾病可导致骨骼肌功能不良、全身炎症等反应，从而进一步影响到患者的营养状态[6]。营养不良、恶病质可导致COPD患者的死亡风险增加[7]，临床多项研究均表明，COPD患者BMI降低与病情严重程度有一定的相关性，营养不良导致机体的免疫功能受损，患者更易发生肺部感染和呼吸衰竭[8]，也是COPD患者死亡的独立危险因子，与正常体重的COPD患者相比，低BMI和死亡风险增加相关[9]，但与普通人群及轻中至度慢阻肺患者比较发现，肥胖与死亡风险增加相关，即肥胖悖论[10]。
　　 行机械通气治疗的COPD患者营养不良发生率很高，可达20%～50%[11]，营养状态对COPD机械通气患者的呼吸肌肌力、免疫状态有直接影响，进一步决定患者的脱机结果。血清前白蛋白与白蛋白降低、体重指数等为呼吸机依赖的重要因素，在老年COPD患者中更加明显。人血清白蛋白半衰期长达17～21 d，因此白蛋白作为慢性营养的特异性评价指标既有代表性，临床操作也很简单[12]。BMI数值临床上也较易获得，以ALB、BMI作为患者营养状态进行研究简便且有代表性。
　　 随着人口老龄化，老年人群中糖尿病的发病率达15.1%，COPD随着社会老龄化发病率也越来越高，合并糖尿病的COPD患者日益增多，这种两种疾病的并存会加重全身炎症反应，患者的血糖控制良好与否也与预后相关，血糖控制良好不仅可以降低病死率，也可减少COPD急性发作率[13-14]。尽管机制尚未清楚，但研究表明糖尿病与肺功能受损有关[15]。在研究中笔者研究合并糖尿病对COPD机械通气脱机结果的影响。
　　 在本研究中，笔者共纳入在医院RICU、ICU中进行有创机械通气的COPD患者152例，对成功脱机组、死亡组及呼吸机依赖组的患者BMI、ALB水平进行比较。与成功脱机组相比，死亡组与呼吸机依赖组ALB显著低（P<0.05或P<0.01），与成功脱机组相比，呼吸机依赖组BMI显著低（P<0.05）。因此患者BMI越高越可能成功脱机，但BMI过高，可能导致死亡。上述数据说明患者营养状态越好患者越易脱机，脱机困难不易发生，但肥胖可能导致患者死亡率增加，因此要重视在临床上COPD患者的营养支持，但是需控制体重，BMI过高反而导致患者的预后欠佳。从既往文献中也可得出结论，即不同分级的COPD患者BMI不同预后并不一致，将来的研究中可尽量获取患者的肺功能情况、COPD分级分组情况进一步研究。合并糖尿病会导致患者容易发生感染不宜控制，二重感染率增加，但在该研究中，未发现合并糖尿病对脱机结果有影响，可以在以后的研究中纳入更多的病例进行分析研究。
　　 在机械通气前预判患者是否能成功脱机不仅对患者的治疗有帮助，也对患者家属的沟通、治疗的选择有较大影响，能降低患者整体医療费用、住院床日，在将来的工作中应纳入更多的病例数、更多中心进行研究，为呼吸机脱机及临床相应治疗提供更好的实践依据。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-11-21） （本文編辑：何玉勤）
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