中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展

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　　[摘要]慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科的常见病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者病情进一步发展的表现，会引发多种并发症，同时也是导致COPD患者死亡的主要原因之一。COPD的发病机制复杂，目前西医主要通过糖皮质激素、支气管舒张剂以及β2受体激动剂等药物治疗改善临床症状，但不能控制疾病反复发作。近年来，随着祖国医学在AECOPD治疗方面实践的不断积累，AECOPD的中医药治疗也取得了良好的临床疗效。本研究对近年有关AECOPD的中医药治疗的相关文献从AECOPD的病因病机、证候分类以及辨证施治方面等方面进行归纳分析，以期为AECOPD期的临床治疗和科研提供理论依据。
　　[关键词]慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；中医药治疗；研究进展
　　[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0034-04
　　[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a common disease in respiratory department. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） is a manifestation of the further development of the disease for COPD patients， which can cause a variety of complications， and is also one of the main causes of death of COPD patients. The pathogenesis of COPD is complex. At present， western medicine mainly relies on glucocorticoids， bronchodilators and β2 receptor agonists to improve clinical symptoms， but it cannot control the recurrence of the disease. In recent years， with the continuous accumulation of the practice of traditional Chinese medicine in the treatment of AECOPD， the treatment of COPD with traditional Chinese medicine has also achieved good clinical efficacy. This study summarized and analyzed the related literatures on the treatment of AECOPD in recent years from the aspects of etiology， pathogenesis， syndrome classification and syndrome differentiation， in order to provide theoretical basis for the clinical treatment and scientific research of AECOPD.
　　[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Chinese medicine treatment； Research progress
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种不完全可逆的以气流受限为特征的疾病，COPD是呼吸科的常见病，患者的气流受限症状主要表现为咳嗽、咳痰、气短、喘息等。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者气流受限病情呈进行性发展，呼吸系统症状持续恶化超出日常变异范围[1]。AECOPD是COPD患者病情进一步发展的表现，会引发多种并发症，同时也是导致COPD患者死亡的主要原因之一[2]。COPD的发病机制复杂，目前西医主要通过抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂以及β2受体激动剂等药物，并辅以机械通气等治疗改善AECOPD期的临床症状，但不能控制疾病反复发作[3]。近年来，随着祖国医学在AECOPD治疗方面实践的不断积累，COPD的中医药治疗也取得了良好的临床疗效[4]。本研究对近年有关AECOPD的中医药治疗的相关文献从AECOPD的病因病机、证候分类以及辨证施治方面等方面进行了归纳分析，以期为AECOPD期的临床治疗和科研提供理论依据，提高AEPOCD的治疗水平。
　　1病因病机
　　祖国医学理论中没有专门关于COPD的病名记载。根据急性发作期的临床表现，可将其归属于“肺胀神昏”“喘证”“痰饮”“咳嗽”等范畴。肺胀病名最早出现在《黄帝内经》中，其中《灵枢·胀论》即提出：“肺胀者，虚满而喘咳。”传统中医学认为肺胀的发病机理在于素体久病，肺气虚弱所致。《诸病源候论·咳逆短气候》中云“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”《丹溪心法·咳嗽》中进一步指出肺胀的发生与淤血、痰浊壅塞机体有关。《素问·经脉别论》中云“淫气病肺，喘出于肺”，指出喘息的病机在于肺腑受邪气侵袭，故而出现喘息之证。后世在传统中医的认识上不斷有所充实，认为其病症并非单独由肺脏病变导致的，五脏六腑的功能失调均可能造成喘、咳以及痰等症状的出现[3]。当代中医各家基本达成一致，认为其病本虚标实，虚实夹杂，其中本虚为肺、脾、肾虚损，标实为痰、瘀血、水饮、热火内停。素体久病，肺肾虚弱加上痰热瘀阻，进而导致发病。临床研究发现外感六淫、七情所伤、饮食适宜、劳作过度等因素均可能诱发AECOPD，淤阻、痰浊、外邪以及气滞是导致AECOPD的重要病理因素，而外感风邪为其主要诱因。 　　2 AECOPD的中医药治疗
　　2.1 AECOPD的中药辨证论治
　　近年来，随着AECOPD中医药治疗临床研究的不断实践和总结，对AECOPD的辨证分型有了较为统一的分类，认为其急性发作期的证型主要可分为风寒束肺证、痰热壅肺证、痰瘀阻肺证、肺肾气阴两虚证、痰湿阻肺证、肺肾气虚证、风热袭肺证、肺脾气虚证、表寒里热证共9个证型[5]，这为临床的辨证论治提供了依据。文献[9]表明在AECOPD的整个病程中，痰淤虚始终贯穿其中，因此对于此病的辨证治疗除了要扶正祛邪并举，还应突出扶正固本。根据AECOPD中医证候的流行病学的调查结果，将主要的中医治疗方法分析如下。
　　2.1.1清肺化痰 痰浊是AECOPD重要的病理因素之一，因此清肺化痰是AECOPD治疗的首要原则，主要适用于痰热壅肺证。气滞则痰聚，气顺则痰消，因此对于痰热壅肺证治疗宜先畅气机。不过痰可分为痰湿和痰热两类，因此在治疗时应分辨痰湿和痰热，分而治之。朱勇[6]在常规西医治疗的基础上采用清热化痰类方剂进行治疗，其治疗的有效率达到了93.13%，疗效要远优于单纯西医治疗。闵师强等[7]应用清热宣肺化痰法联合无创辅助通气治疗AECOPD，发现能很好的改善患者的中医体征，并帮助改善患者的咳嗽咳痰等症状。醒脑静注射液具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑的作用，对于痰热壅肺证也有较好的效果。郝文东等[8]对AECOPD合并肺性脑病的患者采用醒脑静注射液治疗，结果显示可有效缓解临床症状，改善呼吸衰竭，提高生活质量和运动耐力，降低血清炎症因子水平，对促进肺康复具有较好作用。
　　2.1.2化痰祛瘀 因虚致淤是AECOPD血瘀证形成的主要病机。在急性加重期治疗应当痰、瘀同治，自古以来应用活血祛瘀的方药，在促进化痰止咳平喘方面皆有广泛应用比如金水六君煎、菖蒲郁金汤等。现代医学证实活血化瘀类中药能改善AECOPD患者的血液流变性，促进微循环，从而促进肺通气和换气功能的改善。莫健平[9]应用益气活血化痰法加减联合无创辅助通气治疗AECOPD39例，发现总有效率为94.31% 明显高于对照组，能显著改善咳痰喘的症状，并改善血气分析和肺功能指标。毛靳飞[10]将102例AECOPD患者随机分为两组，观察组采用麻黄逐瘀汤治疗的效果要优于对照组西医治疗。田飒等[11]对研究组患者采用黄芪、党参、白术、陈皮、红花、桃仁、川楝子、银花、丝瓜组成的益气活血化瘀汤辅助治疗的总有效率为95.12%，高于常规西医治疗的82.93%，对于患者的肺功能及血气指标均有显著的改善作用，能缩短住院时间，提高临床治疗效果。苏爱峰等[12-13]采用由红花、赤芍、川芎、丹参、当归制成的血必净注射液进行辅助治疗，血必净注射液能发挥化瘀解毒的功效，对于发热、喘促、心悸、烦燥等瘀毒互结症具有良好的作用。他们的研究结果表明血必净注射液能促进AECOPD合并呼吸衰竭患者血气指标、血清降钙素原的改善，改善高凝状态，并提高患者的脱机成功率。
　　2.1.3温阳化饮 气阳虚弱，则痰淤伏肺，因此对于病痰饮者，宜温药和之。彭贵清[14]采用加味小青龙汤联合西医疗法对痰浊阻肺型AECOPD进行治疗，治疗效果确切，可明显降低临床症状评分，提高病情的缓解率。麻黄、白芍复方中药也有较好的温肺化饮和平喘止咳的功效，张霞等[15]运用麻黄、白芍、法半夏、桂枝、五味子、甘草、细辛、干姜、以及大枣组成的麻黄、白芍复方中药制剂治疗AECOPD 4周，发现其能显著改善患者肺功能，降低血清细胞因子水平。AECOPD患者虚实夹杂，虚者又可分为气虚、阳虚、阴虚，临床上常根据虚的性质不同，分别采用温阳益气的参附注射液或益气养阴的参麦注射液。也由学者在临床应用时根据患者虚的性质不同，分别采用能益气养阴的参麦注射液和温阳益气的参附注射液进行治疗。闵军等[16]对42例AECOPD在常规处理的基础上采用参附注射液进行辅助治疗，收到了显著的疗效，参附注射液能益气固脱，补火助阳，具有较好的抗休克、强心、稳压的作用，能有效改善动脉血气分析指标，改善临床症状。吴庆昕[17]采用参麦注射液治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者，发现参麦注射液能增强机体的非特异性免疫功能，增强肌力和耐缺氧能力，还能增加膈肌横截面积，提高机体的呼吸功能。
　　2.1.4宣肺通腑 中医理论认为“肺与大肠相表里”，AECOPD患者大多痰热郁肺，痰热移至大肠，大肠津液损耗，使得大便感结，腑气不通，肺气宣降失调，肺气壅塞从而加重喘咳的临床症状。元代明医朱丹溪最早提出的“提壶揭盖”的方法正是遵循宣上通下的原则，同时给予宣肺气和通腑气，两者并进，相辅相成，从而调理气机，解除肺气壅塞，为痰浊热邪寻找出路。屈毓敏等[18]在常规西医治疗的基础上加用宣肺通腑中药治疗，组方包括炙麻黄、杏仁、紫菀、瓜蒌、胆南星、厚朴、苏子、生大黄、枳实以及生甘草等中药，结果显示，患者的咳嗽、喘息、咳痰、便秘、腹胀等症状治疗后均明显好转，呼吸功能指标以及动脉血氧分压、氧合指数等血氧指标均优于对照组。彭先祝等[19]采用通腑化痰中药汤剂联合西药综合治疗AECOPD 2周，观察组的治疗总有效率为95.0%，高于对照组的72.5%，观察组患者的肺功能指标和炎症指标均优于对照组，认为通腑化痰中药汤剂有助于提升西药对AECOPD的治疗效果。蔡琦玲[20]采用宣白承气汤加减治疗AECOPD也取得了较好的效果，肺功能显著提高，血气分析结果及中医证候均得到了明显改善。
　　2.1.5通阳宣痹 COPD急性发作期临床主要表现为痰浊痹阻胸阳，肺气失于宣降为其主要病机。针对其气闭邪恋的病理特点，可采取通阳泄浊，宣痹开结的方法进行治疗，为COPD急性發作期的治疗提供了新思路。既往临床实验研究表明通阳宣痹方药具有抗感染、解痉平喘、止咳化痰的综合作用。奚肇庆等[21]采用复方薤白胶囊联合常规疗法治疗AECOPD痰热郁肺证患者，患者的咳痰喘、胸闷、痰鸣音等中医证候积分均优于对照组，且能有效改善患者的肺功能。袁永丰等[22]的临床药理学研究结果表明复方薤白胶囊能有效减轻COPD支气管壁及平滑肌增厚，抑制COPD大鼠模型的气道重塑，从而延缓COPD病情的发展。 　　2.2 AECOPD的其他中医治疗方法
　　2.2.1穴位贴敷 穴位贴敷是中医治疗常用的方式之一。将中药制剂与透皮剂混合后将其贴敷于相应的穴位处，能促进药物由外表的皮肤渗透进入内里，经穴位经络通达肺腑，从而发挥调节气血阴阳的目的，且经皮给药能减少胃肠道的不良反应。AECOPD的病机在于肺、肾和脾等诸脏亏虚，故其中药贴敷治疗多采用辛香走窜类的药物，通过穴位刺激发挥药物温肺散寒，化痰通络，健脾固本的作用。汪远军等[23]采用芥子、延胡索、细辛、肉桂、干姜以及芫花等中药制成的中药制剂贴敷于肺腧、肾腧以及定喘三个穴位，治疗2周，患者的血清钙素原水平明显低于对照组，减少抗生素应用，改善肺功能。陈杰等[24]利用现代医学技术先采用离子导入仪进行热疗，再将芥子、延胡索、细辛三味中药浸泡贴敷于肺腧、肾腧和脾腧穴进行贴敷治疗，治疗后的炎性介质和症状评分均优于常规西医治疗的对照组。
　　2.2.2针灸 针灸治疗属于非药物疗法，通过对特点穴位的刺激，能疏经活络，改善机体的微循环状态，还能减少服用药物的负担。中医理论认为AECOPD属于“本虚标实”，汪靖羽等[25]采用培土生金针灸法进行治疗，综合针刺、艾灸以及隔姜灸了多种针灸方式，能标本兼治，补脾益肺，缓解患者的呼吸机疲劳，改善肺功能。常文利[26]则采用通腑清肺法结合针灸治疗AECOPD，取得了确切的疗效，治疗的总有效率达到了95.0%，能明显恢复患者的肺功能。
　　2.2.3灌肠治疗 中医认为，肺与大肠相表里，肺气壅塞则腹气不通，引发腹胀便结的症状。有动物实验显示，“通腑”能刺激肺泡巨噬细胞的分泌，提高机体非特異性的免疫功能。梁海婷[27]采用加味大承气汤保留灌肠联合无创通气治疗，通过灌肠能促进结肠蠕动，刺激胃激素和肠黏膜的分泌，抑制大肠水分的吸收，并发挥加味大承气汤清火消毒，通腑泻下的功效。结果表明患者的血气分析指标改善情况优于常规西医治疗，能缩短机械通气治疗时间。
　　2.2.4砭石疗法 砭石也是祖国医学中独立的一种中医医术。砭石疗法能发挥逐寒祛湿、扶正祛邪、疏经活络以及活血益气的功效。辛瑾琛等[28]对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者在中药汤剂辨证治疗的同时采用砭石热熨法进行治疗，热熨位置选择肺腧、肾腧所在的胸背部，内外合用可补阳气、祛寒邪、平阴阳。研究结果显示，结合砭石疗法能提高单纯中药治疗的临床效果，更能有效地改善血气分析指标、肺通气功能指标。
　　3讨论
　　AECOPD是一种急性发作的肺部疾病，单纯西药的治疗效果并不理想，容易复发，因此其目前治疗以中西医结合疗法为主。AECOPD的发病机制复杂，祖国医学理论中“辨证施治”“整体观念”的治疗原则在AECOPD的治疗中具有一定的优势。近年来，中医药治疗AECOPD呼吸衰竭的效果逐渐被临床实践所证实，能灵活选择中药组方对症施治，通过应用穴位敷贴、针灸、中药理疗等多种治疗方法，能弥补西医治疗的不足。中西医结合治疗AECOPD能提高临床治疗效果，但目前在中医治疗的证候分类、辨证施治方法及疗效判定方面尚未形成统一体系，临床医师多根据临床经验用药，缺乏规范性的治疗指南。因此还需要开展多中心、大样本的临床研究，以为进一步规范中医药的临床应用提供科学依据。
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　　（收稿日期：2018-11-08 本文编辑：许俊琴）
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