术中保留肋间臂神经改良根治术（Auchincloss术）治疗乳腺癌患者的短期随访研究
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[摘要] 目的 研究术中保留肋间臂神经（Intercostobrachial nerve，ICBN）改良根治术（Auchincloss术）治疗乳腺癌患者的短期疗效。方法 方便选取2015年4月—2018年12月该院患者120例，依据随机数字表法分为对照组、观察组，各60例。两组均行Auchincloss术，对照组术中切除ICBN，观察组术中保留ICBN。比较两组术后1、3、6个月上臂内侧感觉异常发生率及术后并发症发生率、预后情况（局部复发率、远处转移率）、手术前后乳腺癌患者生存质量量表（FACT-B）评分。 结果 术后1、3、6个月，观察组上臂内侧感觉异常发生率13.33%、11.67%、5.00%均低于对照组43.33%、38.33%、33.33%（χ21=13.297，χ22=11.378，χ23=15.545，P<0.001）;两组局部复发率、远处转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组比较，术后观察组FACT-B评分较高（t=10.905，P<0.001）。结论 术中保留ICBN Auchincloss术治疗乳腺癌患者，可降低上臂内侧感觉异常发生率，安全性高，且预后情况良好，提高生存质量。
[关键词] 肋间臂神经;Auchincloss改良根治术;乳腺癌
[Abstract] Objective To study the short-term efficacy of Intercostobrachial nerve （ICBN） modified radical mastectomy （Auchincloss） during the treatment of breast cancer patients. Methods A total of 120 patients in the hospital from April 2015 to December 2018 were conveniently selected and divided into a control group and an observation group， with 60 cases in each group. Both groups underwent Auchincloss， the control group had ICBN removed during the operation， and the observation group retained ICBN during the operation. The incidence of paresthesia in the upper arm， the incidence of postoperative complications， the prognosis （local recurrence rate， distant metastasis rate）， and the quality of life of breast cancer Scale （FACT-B） score patients before and after surgery were compared between the two groups at 1 month， 3 months， and 6 months. Results The incidence of paresthesia in the upper arm of the observation group was 13.33%， 11.67%， and 5.00% at 1 month， 3 months， and 6 months after operation， which were lower than the control group at 43.33%， 38.33%， and 33.33% （χ21=13.297，χ22=11.378，χ23=15.545，P<0.001）; there was no significant difference in the incidence of postoperative complications， local recurrence， and distant metastasis between the two groups（P>0.05）. Compared with the control group， the postoperative observation group had a higher FACT-B score（t=10.905， P<0.001）. Conclusion The ICBN Auchincloss operation during the treatment of breast cancer patients can reduce the incidence of paresthesia in the upper arm， is safe， has a good prognosis， and improves the quality of life.
[Key words] Intercostal arm nerve; Auchincloss modified radical operation; Breast cancer
乳腺癌為临床常见恶性肿瘤，每年病死人数高达40万，我国发病率快速增长，近年来已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，极大威胁患者生命安全[1]。现阶段，通常采取外科手术治疗早期乳腺癌，传统改良根治术（Auchincloss术）不保留肋间臂神经（Intercostobrachial nerve，ICBN），术后易引发上臂内侧感觉异常，难以通过药物治疗恢复，影响预后[2]。伴随临床对乳腺癌认知的不断加深，术中保留ICBN Auchincloss术得到推广。该研究方便选取2015年4月—2018年12月该院120例乳腺癌患者，探讨术中保留ICBN Auchincloss术的短期疗效。报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院患者120例，依据随机数字表法分为对照组、观察组，各60例。对照组：年龄32～79岁，平均（54.78±10.94）岁;病理类型：黏液腺癌15例，浸润性导管癌36例，浸润性小叶癌9例;TNM分期：I期22例，Ⅱ期32例，Ⅲa期6例。观察组：年龄32～78岁，平均（55.69±10.81）岁;病理类型：黏液腺癌16例，浸润性导管癌37例，浸润性小叶癌7例;TNM分期：I期21例，Ⅱ期33例，Ⅲa期6例。两组年龄、病理类型、TNM分期病程基线资料均衡可比，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经该院伦理委员会审核批准。
1.2 纳入及排除标准
①纳入标准：患者知情、自愿并签署同意书;经病理诊断证实为乳腺癌。②排除标准：伴有其他恶性肿瘤、精神疾病;既往有放化疗史、外科手术史。
1.3 方法
两组均行Auchincloss术，观察组术中保留ICBN，距离肿物边缘3 cm做横行或纵行切口，游离皮瓣，切除乳腺腺体、胸大肌筋膜，暴露胸小肌、胸大肌间隙及腋窝，清扫胸小肌、胸大肌间淋巴结，以电刀分离胸小肌、胸大肌，清扫二者间的淋巴组织及脂肪，后使用拉钩牵拉胸小肌、胸大肌，剖开筋膜，暴露腋静脉，提起腋静脉鞘，解剖腋静脉、腋窝淋巴组织、脂肪组织，再一一分出、钳夹、切断腋静脉下方部位腋静脉、腋动脉各个分支，并以细线结扎，继续向深层解剖游离至腋顶，清扫腋顶脂肪组织、淋巴结，后解剖分离胸壁下方胸背神经、胸长神经，保留ICBN。对照组术中切除ICBN，其他手术操作同观察组。
1.4 观察指标
①比较两组术后1、3、6个月上臂内侧感觉异常发生率。②比较两组术后并发症发生率，包括皮瓣坏死、皮下积液、上肢水肿、出血等。③随访6个月，比较两组预后情况，包括局部复发率、远处转移率。④比较两组手术前后乳腺癌患者生存质量量表（FACT-B）总评分，包括附加关注、生理状况、功能状况、情感状况、社会家庭状况5个维度，总分0～144分，评分越高表明生存质量越好。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 上臂内侧感觉异常发生率
随访6个月，两组无脱落病例。术后1、3、6个月，观察组上臂内侧感觉异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 术后并发症发生率
两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 预后情况
观察组局部复发3例、远处转移4例，局部复发率为5.00%（3/60），远处转移率为6.67%（4/60）;对照组局部复发2例、远处转移3例，局部复发率为3.33%（2/60），远处转移率为5.00%（3/60）。两组局部复发率、远处转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 生存质量评分
术前，观察组FACT-B评分为（61.82±7.34）分，对照组为（62.03±7.57）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.154，P=0.878）。术后，观察组FACT-B评分为（101.918.76）分，对照组为（86.526.54）分，组间比较差异有统计学意义（t=10.905，P<0.001）。
3 讨论
近年来，乳腺癌发病率、病死率呈上升趋势，临床主要表现为乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变等，应尽早采取积极有效干预措施，以提高治疗效果、改善预后[3]。临床多行Auchincloss术，该术式在清扫腋窝淋巴结时不保留ICBN，虽能一定程度切除病灶，降低残留复发风险，但术后患侧易出现上臂内侧皮肤感觉功能异常，严重影响患者生活质量[4]。
ICBN属纯感觉神经，直径2 mm左右，分布于上臂内侧及背侧皮肤，主要支配腋底、侧胸壁、上臂内后侧的皮肤感觉，此神经离断或受损，可引发上臂内侧感觉障碍，如烧灼感疼痛、麻木或痛温觉迟钝。术中保留ICBN Auchincloss术对ICBN予以保留，可减轻对臂内侧皮肤感觉功能的损伤，患者术后该感觉功能可于1个月左右部分恢复，甚至可完全恢复，而切除ICBN则致造成的多数感觉障碍难以恢复[5-10]。该研究结果显示，术后1、3、6个月，观察组上臂内侧感觉异常发生率13.33%、11.67%、5.00%均低于对照组43.33%、38.33%、33.33%，差异有统计学意义（P<0.001），提示该术式治疗乳腺癌患者，可有效降低上臂内侧感觉异常发生率。可能原因为Auchincloss术切除作为纯感觉神经的ICBN，可引发上臂内侧后方、腋窝疼痛、皮肤麻木，或上臂内侧灼痛、刺痛，而保留ICBN可减少上述现象的发生。徐秀丽等[11]研究表明，术后1、6、12个月，治疗组上臂内侧感觉异常发生率15.63%、12.50%、6.25%低于对照组43.75%、40.63%、34.38%，与该研究结果一致。该研究发现，两组术后并发症发生率、局部复发率、远处转移率比较差异无统计学意义，观察组FACT-B评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.001），提示术中保留ICBN Auchincloss术治疗乳腺癌患者，安全性高，且预后情况良好，可提高生存质量。证实保留ICBN Auchincloss术并不会增加术后并发症，且短期内局部复发、远处转移风险较低。同时，采用保留ICBN Auchincloss術应注意，术中若探查到腋窝淋巴结与ICBN粘连严重或ICBN受损，应不再保留。 综上所述，术中保留ICBN Auchincloss术治疗乳腺癌患者，可降低上臂内侧感觉异常发生率，安全性高，且预后情况良好，可提高生存质量。
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（收稿日期：2019-12-19）
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