经会阴盆底超声在评价产后盆底康复疗效中的应用价值

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探讨经会阴盆底超声在产后盆底康复疗效评价中的应用价值。 方法 随机选取2018年6月～2019年6月就诊于温州市人民医院产后门诊的初次分娩产妇100例。按照随机且自愿的原则，将产后妇女分成四组，A组接受常规盆底健康宣教、B组接受盆底肌肉训练、C组接受生物反馈电刺激治疗、D组接受盆底肌肉训练和生物反馈电刺激联合治疗。并应用经会阴盆底超声分别于产后6周（治疗前）和产后12周（治疗后）观察膀胱颈移动度（BND）、膀胱尿道旋转角、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面积等指标观察患者盆腔功能情况，通过各超声指标数值的改变比较不同康复方法的疗效。 结果 治疗前四组产妇年龄、体质量指数以及盆腔各超声指标结果差异无统计学意义（P>0.05）;治療后复查所有入选产妇依从性为100%;超声结果显示四组产妇盆底情况均有不同程度改善，改善程度D组最理想、A组最不理想，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 产后早期进行盆底功能训练能有效促进盆底功能恢复，超声对盆底功能训练的有效评估能进一步指导盆底功能训练的个性化开展，从而进一步提高产后妇女的生活质量。
　　[关键词] 产后;妇女;超声;盆底功能障碍;盆底康复
　　[中图分类号] R445.1;R714.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0124-04
　　Application value of transperineal pelvic floor ultrasound in evaluating the efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation
　　YU Caicha1   SHUI Xujuan1    JIAO Yan1   LIN Hailing2   TENG Hui1
　　1.Department of Obstetric Ultrasound， Wenzhou People’s Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China; 2.Pelvic Floor Rehabilitation Center， Wenzhou People’s Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application value of transperineal pelvic floor ultrasound in evaluating the efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation. Methods One hundred primiparas who attended the postpartum clinic of Wenzhou People’s Hospital from June 2018 to June 2019 were randomly selected. Based on the principle of randomization and voluntariness， postpartum women were divided into four groups. Group A received conventional pelvic floor health education， group B received pelvic floor muscle training， group C received biofeedback electrical stimulation therapy， and group D received pelvic floor muscle training and biofeedback electrical stimulation combined therapy.Transperineal pelvic floor ultrasound was used to observe bladder neck mobility， bladder urethra rotation angle， posterior urethrovesical angle， area of levator ani hiatus and other indicators at six weeks（baseline） and twelve weeks（post-treatment） respectively to observe the pelvic function of patients， and the therapeutic efficacies of different rehabilitation methods were compared through the changes of ultrasound index values. Results There was no significant difference in maternal age， body mass index and pelvic ultrasound indexes among the four groups before treatment（P>0.05）， which was comparable. Compliance of all selected parturients was 100% after treatment. Ultrasound results showed that the pelvic floor conditions of the four groups of parturients were improved to different degrees， with the improvement degree being the most ideal in group D and the least ideal in group A， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Pelvic floor function training in the early postpartum period effectively promotes the recovery of pelvic floor function. The effective evaluation of pelvic floor function training by ultrasound further guides the personalized development of pelvic floor function training， thus further improving the activity of daily living of postpartum women. 　　[Key words] Postpartum; Women; Ultrasound; Pelvic floor dysfunction; Pelvic floor rehabilitation
　　女性盆底是由一系列盆底肌肉等组织构成的类似吊床样的结构，这些结构能很好地保障盆底器官维持正常的位置和功能，当盆底组织受损、盆底支持结构功能下降时，则会出现一系列盆腔功能障碍性疾病[1]，妊娠及分娩被认为是发生这些疾病最主要的原因和危险因素[2，3]。这些疾病早期可无症状，只是盆底支持结构的电生理及生化发生变化[4]，這些变化在产后6周在一定程度上会自行恢复，若无自行恢复，又没有及时干预，则会成为以后发生尿失禁、盆底器官脱垂等疾病的巨大隐患[5]。因此，产后盆底功能的评估及康复训练疗效的评价是后续治疗的客观依据。本研究通过经会阴盆底超声检查，观察不同盆底康复疗法应用前后盆腔功能的变化，探讨经会阴盆底超声在盆底康复治疗中的应用价值。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　随机选取2018年6月～2019年6月单胎经阴道分娩初产妇100名，本着自愿的原则将入选对象分成四组，每组均为25例，A组接受常规盆底健康宣教、B组行盆底肌肉训练、C组行生物反馈电刺激治疗、D组接受盆底肌肉训练与生物反馈电刺激联合治疗。四组对象平均年龄分别为（29.95±3.30）岁、（29.91±3.35）岁、（29.94±3.37）岁、（29.93±3.29）岁，年龄差异无统计学意义，四组对象平均体质量指数分别为（20.43±1.68）kg/m2、（20.58±1.41）kg/m2、（20.49±1.54）kg/m2、（20.55±1.59）kg/m2，体质量指数差异无统计学意义。所有入选对象孕前均无严重妇科疾病，无流产、引产史，无盆底损伤、盆底功能障碍性疾病史，无泌尿系统疾病、无严重心血管及内分泌等病史，无慢性咳嗽及便秘等病史。本研究通过本院伦理委员会审核，所有入选产妇均服从知情同意兼顾自愿的原则。
　　1.2 方法
　　1.2.1 超声检查方法  （1）超声仪器：选用GE公司生产的Voluson E8超声诊断仪，配置三维容积探头，探头频率4.0～8.0 MHz。（2）超声指标：所有患者均在治疗前（产后6周）及治疗后（产后12周）采用经会阴超声检查了解盆底结构及功能情况。采集和储存受检者静息状态和最大Valsalva动作下盆底各超声图像，观察并获得膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道旋转角（urethral rotation angle，ROT）、膀胱尿道后角（retrovesical angle，RVA），静息状态和Valsalva动作下肛提肌裂孔面积[6]等超声指标并比较各组治疗前、后各超声指标改变情况。所有盆底超声检查及相关数据的测量均由有经验的医师完成。
　　1.2.2 盆底康复治疗方法  （1）分组：A组：产后6周开始接受常规盆底健康教育，不进行盆底功能康复训练的督促和指导;B组：产后6周开始行盆底肌肉训练，持续至产后12周;C组：产后6周开始行生物反馈盆底肌电磁刺激康复治疗，持续至产后12周;D组：产后6周开始行盆底肌肉训练与生物反馈电刺激联合康复治疗，持续至产后12周。（2）具体操作：常规宣教：分发健康宣教资料，讲解妊娠及分娩对盆底功能和结构造成的影响，告知产后远期可能会有一系列盆底功能障碍性疾病的发生，以及产后进行盆底康复训练的重要性和常用方法，不进行任何盆底功能训练的督促、指导及治疗。盆底肌肉训练法[7]：除常规盆底健康宣教外，另由专人对产妇盆底肌肉功能训练进行一对一的指导和督促。训练时，产妇可取卧位时进行，全身放松，双腿自然屈曲，吸气时收缩肛门，持续6 s，呼气时放松，约6 s后再次进行，反复练习直至掌握，训练时避免腹部吸气加压，避免腿部及臀部肌肉的参与。每日训练3次，每次约30 min。每周以电话回访的形式了解产妇的训练情况。生物反馈电刺激：于产妇阴道内插入阴式探头，每次应将电流大小调整到产妇感觉肌肉有跳动而无明显疼痛为最适宜，且根据产妇的耐受情况不断调整参数，通过反馈信息进行不同场景下的模拟训练。每周治疗3次，每次20～30 min。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS21.0对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示;两组间计量资料比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步采用LSD法对各组间有意义的相关指标进行两两比较。治疗前后各组间相关指标比较采用多因素重复测量方差分析。组内相关指标治疗前后比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1治疗前各不同治疗组间盆底各超声指标结果比较
　　治疗前各不同治疗组间膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）（封三图6）、膀胱尿道旋转角（urethral rotation angle，ROT）（封三图7）、膀胱尿道后角（retrovesical angle，RVA）（封三图8），静息状态和Valsalva动作下肛提肌裂孔面积（封三图9）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2治疗后不同治疗组各超声指标比较结果
　　所有产妇产后3个月均按时复诊，依从性为100%;复查结果显示A组仅表现在静息状态下肛提肌裂孔面积、尿道旋转角明显低于治疗前，其他指标与治疗前比较无明显差异，B、C、D三组盆底各超声相关数据较治疗前均有不同程度改变，BND、RVA、ROT以及肛提肌裂孔面积均小于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　 治疗后各组间膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转角差异亦无统计学意义（P>0.05），治疗后各组间静息状态和Valsalva动作下肛提肌裂孔面积差异有统计学意义（P<0.05），进一步采用LSD法对治疗后各组间静息状态和Valsalva动作下肛提肌裂孔面积进行两两比较结果显示，D组肛提肌裂孔面积明显低于A、B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。 　　3 讨论
　　 妊娠与分娩可以引起盆底肌肉等组织伸展变薄，弹性减低，进而导致盆底功能发生缺陷[8]。如果这种缺陷不能及时修复，盆底功能和结构将进入失代偿状态，从而造成不可逆损伤，表现为不同程度的盆底功能障碍性疾病[9]，将严重影响患者的生活质量。有学者认为，妊娠和分娩所致的盆底功能障碍如能在早期得到治疗，基本是可逆的，早期有效的治疗可促进盆底功能的恢复[10]，因此产后早期是女性盆底康复的重要时期，也是对盆底功能及康复疗效进行全面评估的重要时期。
　　 近年来，经会阴盆底超声在评估盆底功能的应用上已经得到肯定，2014年国际泌尿妇产超声检查指南中指出，盆底超声是目前妇科诊断盆底功能障碍的金标准[11]。产后早期都以轻度盆底功能障碍性疾病为常见，特别是初产妇产后早期盆底功能障碍临床表现隐匿，常规的妇科检查无法准确的判断产妇前盆腔当前的结构及功能状态，无法及时做出准确的诊断。而经会阴超声检查，能清楚显示盆底解剖结构，实时观察盆腔运动的变化，并通过对膀胱颈移动度、膀胱尿道旋转角、膀胱尿道后角和肛提肌裂孔面积等一系列超声指标的测量，可以量化观察膀胱颈、尿道及盆底支持结构，不但直观地反映盆底结构与周围脏器的空间关系，还能为之后的临床治疗带来更加详细、可靠的信息。本研究通过对100例治疗前后产后妇女的前盆腔进行观察，发现超声能较准确地获取盆底各观察指标的数据并能进行有效比较，超声结果显示治疗后以上超声观察指标均不同程度好转，与治疗前比较差异有统计学意义，说明盆底康复治疗能有效促进盆底功能的恢复。
　　 目前，我国常用的盆底康复疗法有盆底肌肉训练、生物反馈以及电刺激治疗[12-14]。盆底肌肉训练是盆底康复中最基础的内容[15]。但是产妇在做盆底肌肉训练时不能保证盆底相关肌肉一定会做正确的运动[16]。本研究发现超声能实时观察盆底肌肉及结构形态学的变化，不但能动态监测盆底肌肉的运动情况，及时指导患者进行有效的盆底肌肉运动，克服盆底肌肉训练时可能存在的盲区;而且不需要人为的证实肛门括约肌是否有收缩，从而使锻炼的效果得到了最大的保障。近年来，电刺激生物反馈疗法在盆底康复中的应用受到了密切的关注，主要是通过生物反馈技术来准确判断和评估盆底肌纤维受损的类型以及盆底肌肉的力量情况，并根据患者的实际情况来选择不同的电刺激参数，通过信号反馈使盆底肌肉收缩达到更佳的状态，让自我锻炼的准确性更高，盆底康复疗效更加理想[17]，Farrell SA等[18]学者应用电刺激生物反馈对产后盆底功能障碍性疾病患者进行治疗时，发现其有效率高达90%以上。黄祝兰等[19]学者通过生物反馈电刺激联合盆底肌肉锻炼对产后压力性尿失禁女性治疗，发现患者尿失禁情况明显改善。但目前仍有较多产后妇女对生物反馈电刺激治疗认识不足，依从性不高，能够欣然接受的产妇较少[20-23]。本研究所有入选产妇均全程完成康复训练，依从性较高，通过超声结果显示除常规宣教外，不同盆底康复训练方法均能不同程度的改善盆底功能，其中盆底肌肉训练和生物反馈电刺激联合治疗在改善肛提肌裂孔面积上效果尤其明显。但本课题样本量较小，持续治疗未跟进，后期应加大样本量，加长康复治疗的时限，以期获得更加详尽的数据，帮助产后妇女实施更加个性化的产后康复治疗。
　　 综上所述，通过经会阴盆底超声不但能对盆底功能及康复训练治疗疗效进行客观检查和定量评估，更能为监测和指导临床治疗产后盆底功能障碍性疾病的个性化方案的选择提供依据。
　　[参考文献]
　　[1] 张娜.经会阴超声在女性产后盆底结构功能中的应用研究[D].汕头：汕头大学， 2015.
　　[2] 朱兰，郎景和.女性盆底学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2014：49-51.
　　[3] Diez-Itza I，Arrue M，Ibanez L，et al.Postpartum impairment of pelvic floor muscle function：factors involved and association with prolapse[J]. Int Urogynecol J，2011，22（12）：1505-1511.
　　[4] Delancey JO.Childbirth，continence，and the pelvic floor[J].N Engl J Med，1993，329（26）：1956-1957.
　　[5] 高晓丽，许芸，李玲玲，等.盆底三維超声对经阴道分娩者产后盆底肌肉训练的疗效评估[J].临床超声医学杂志，2015，17（6）：382-385.
　　[6] 张新玲，黄泽萍，毛永江.盆底超声的临床应用[M].广州：暨南大学出版社，2013：63-74.
　　[7] 伍丽珍.盆底肌训练和盆底电刺激在产后盆底肌力康复治疗中的应用价值[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2018，5（9）：53-54.
　　[8] 丁韵萍，夏志军，许海楠.妊娠和分娩对盆底结构与功能的影响[J].临床与病理杂志，2018，38（6）：1351-1355.
　　[9] Durnea CM，O′Reilly BA，Khashan AS，et al.Status of the pelvic floor in young primiparous women[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（3）：356-362.
　　[10] 王爱枝.产后盆底康复锻炼对女性盆底功能障碍性疾病的治疗效果研究[J].河南医学研究，2017，26（24）：4581-4582.
　　[11] Tunn R，Albrich S，Beilecke K，et al，Interdisciplinary S2k Guideline：Sonography in Urogynecology[J].Geburt-shilfe Frauenheilkd，2014，74（12）：1093-1098. 　　[12] 张淑萍.盆底肌锻炼定期随访对分娩结局和盆底肌恢复的影响[J].中国妇幼保健，2016，31（1）：71-74.
　　[13] 曹婷婷，王建六，孙秀丽.盆底功能障碍性疾病康复治疗的研究进展[J].现代妇产科进展，2019，28（6）：465-468.
　　[14] 刘馨，邵琳，刘巍，等.分析生物反馈电刺激结合盆底肌训练对初产妇产后盆底肌功能康复的效果[J].中国妇幼保健，2018，33（11）：2432-2434.
　　[15] 李环，龙腾飞，李丹彦，等.产后盆底康复流程第三部分—产后盆底康复措施及实施方案[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（6）：522-529.
　　[16] 郭红珍.生物反馈联合电刺激康复治疗对产后盆底肌功能的作用观察[J]. 临床合理用药杂志，2019，12（32）：154-155.
　　[17] 李南，曾彩芬.电刺激生物反馈在产后盆底康复治疗中的应用[J].广东医学，2010，31（20）：2682-2684.
　　[18] Farrell SA，Allen VM，Baskett TF.Parturition and urinary incontinence in primiparas[J].Obstet Gynecol，2010，97（3）：350-356.
　　[19] 黄祝兰，林李梅，肖红红，等. 经会阴超声在产后压力性尿失禁诊断及康复疗效评价中的应用[J].西部医学，2014，26（7）：923-925.
　　[20] 杨思，易爱娇，陈玉媛，等.经会阴超声对自然分娩者产后盆底肌肉锻炼治疗的疗效评估[J].中华医学超声杂志（电子版），2016，13（10）：763-767.
　　[21] 陳惠英，许红雁，钟永红，等.产后盆底结构改变及康复治疗效果的超声量化评估[J].中国当代医药，2020，27（1）：124-127.
　　[22] 周祖妹，许青云，莫介珍.电刺激生物反馈治疗联合自主巩固训练在产后盆底康复治疗中的应用效果[J].中国当代医药，2017，24（14）：71-75.
　　[23] 周静，程莉.经盆底电刺激联合生物反馈疗法对不同分娩方式产妇盆底肌力康复的疗效分析[J].当代医学，2014， （8）：97-98.
　　（收稿日期：2020-04-26）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15296525.htm