正畸联合种植改良法治疗成人伴有下颌第一磨牙缺失错畸形的对照研究

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　　[摘要] 目的 研究正畸聯合种植改良法治疗伴有下颌第一磨牙缺失错畸形成人患者的临床效果。 方法 选择山西省人民医院口腔门诊2015年1月～2016年9月收治的伴有下颌第一磨牙缺失错牙合畸形成人病例60例，分为两组：A组（改良组n=30），B组（常规组n=30）。A组在正畸末期完成了种植修复然后精细调整结束并保持;B组在正畸结束后进行种植修复并保持。比较A、B两组间的疗程、咀嚼效率和咀嚼功能。 结果 两组疗程比较，A组（651.47±75.50） d，B组（779.80±73.94） d，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的咀嚼效率比较，A组（92.020±2.800）%，B组（90.010±2.660）%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的咀嚼功能比较，A组（20.633±1.991）分，B组（19.200±2.550）分，差异有统计学意义（P<0.05）。三方面比较，A组明显优于B组。 结论 正畸联合种植改良法治疗伴有下颌第一磨牙缺失错牙合畸形的成人患者，可以提高疗效、缩短疗程，在临床上有一定价值，值得推广。
　　[关键词] 牙列缺损;错畸形;正畸;种植牙;咀嚼效率
　　[中图分类号] R783          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）19-0080-04
　　A comparative study of the treatment of malocclusion with mandibular first molar defect or loss in adults by orthodontics combined with implant modification
　　WANG Mingyuan1 LIU Qingmei2
　　1.Shanxi Medical University School of Oral Medicine， Department of Stomatology， Shanxi Medical University Affiliated Shanxi Provincial People’s Hospital， Taiyuan   030012，China; 2.Department of Stomatology， Shanxi Medical University  Affiliated Shanxi Bethune Hospital， Taiyuan   030032，China
　　[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of orthodontics combined with implant modification for adult patients with malocclusion and mandibular first molar defect or loss. Methods 60 adult patients with malocclusion malocclusion and mandibular first molar defect or loss admitted to and treated in the dental clinic of Shanxi Provincial People's Hospital from January 2015 to September 2016 were selected and divided into two groups： group A（the modified group n=30） and group B（the routine group n=30）. Group A completed implant restoration at the end of orthodontic treatment and then fine adjustment was completed and maintained. Group B received implant restoration and maintenance after the orthodontic treatment had ended. The course of treatment， masticatory efficiency and masticatory function were compared between group A and group B. Results Between the two groups， the course of treatment was （651.47± 75.50） in group A and （779.80±73.94） in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the masticatory efficiency was （92.020±2.800）% in group A and （90.010±2.660） % in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the masticatory function was（20.633±1.991） in group A and（19.200±2.550） in group B， a and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the three comparisons， the situation of group A was obviously superior to that of group B（P<0.05）. Conclusion Orthodontics combined with implant modification can improve the efficacy and shorten the course of treatment for adult patients with malocclusion and mandibular first molar defect or loss. It is of a certain clinical value and is worthy of promotion. 　　[Key words] Dentition defect; Malocclusion; Orthodontics; Implant tooth; Masticatory efficiency
　　对于伴有下颌第一磨牙缺失的错畸形成人病例，治疗方法很多，近年来正畸联合种植的方法在治疗伴有牙列缺损的错畸形成人病例中取得了一定的效果，在世界范围内也得到了大力的推广和应用，所以通过正畸后进行种植牙修复联合治疗，已经成为成人口腔伴有牙列缺损的错畸形病例治疗的主要手段。但随着患者对美学和功能要求的不断提高，这种治疗方法逐渐表现出了一些不足[1]，如疗程过长，且治疗后义齿的形态、大小、美观和功能欠佳的情況。本文通过大量的临床工作研究，对该治疗方法在时间顺序上进行了改良，使之更加精细、有序地结合，使其能够达到更好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2015年1月～2016年9月山西省人民医院口腔科收治的伴有下颌第一磨牙缺失的错畸形成人患者60例作为研究对象，年龄20～50岁，其中男32例，女28例。随机分为两组：A组（改良组，n=30），B组（常规组，n=30）。A组男15例，女15例，平均年龄（32.03±6.87）岁;B组男17例，女13例，平均年龄（32.20±6.60）岁。两组的性别（χ2=0.268，P=0.605）和年龄（t=-0.096，P=0.924）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准;患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
　　1.2 纳入、排除标准
　　纳入标准：安氏I类错畸形、年龄20～50岁、下第一恒磨牙缺失1个（左右不限），无偏侧咀嚼习惯[2-3，5]。
　　排除标准：合并牙周疾病、不符合种植标准、有严重的全身性疾病以及存在精神疾病患者[2-3，5]。
　　1.3方法
　　A组在正畸矫治第二阶段（关闭拔牙间隙及矫治牙合关系）末期[4]开始种植修复，并同时进行正畸的精细调整结束，然后保持;B组在正畸矫治第三阶段[4]（牙位及接触关系的进一步调整）结束后进行种植修复，然后保持。
　　A组：（1）首先进行正畸常规治疗：1）通过正畸手段解除拥挤，排齐、整平牙列，调整好牙列的咬合关系及覆覆盖关系;2）通过正畸治疗压低过长的对颌牙，获得足够的颌间高度;3）对牙列中的间隙进行初步调整。（2）在集中和关闭间隙的后期根据咬合关系及缺失牙位置进行定位并植入种植体。（3）在精细调整期，种植体与骨结合也已经趋于成熟（4～6个月），此时行上部结构的修复，参照对称牙齿或标准完整牙冠的正常大小进行精确修复。（4）之后重点针对种植牙齿近远中可能余留的间隙通过正畸手段调整邻牙的位置来完善，调整好邻接关系。垂直向通过调整对颌牙牙尖的位置，对种植牙齿处咬合关系轻微的不足进行更精细的调整。（5）拆除矫治器，保持。
　　B组：（1）进行正畸常规治疗：①通过正畸手段解除拥挤，排齐、整平牙列，调整好牙列的咬合关系及覆覆盖关系;②将牙列中的间隙按修复的要求进行分配调整[5];③通过正畸治疗压低过长的对颌牙，获得足够的颌间高度[6]。（2）正畸结束后，按缺失牙位置进行常规种植修复术。（3）保持。
　　两组治疗前后常规口腔检查，拍摄头颅侧位片、曲面断层片及牙面相并制作模型。比较分析两组患者治疗后疗效，得出结论。
　　1.4 评价指标
　　1.4.1 疗程评价标准  A组和B组病例疗程从患者开始正畸矫治计算，到治疗结束开始戴保持器为每例患者的整个疗程，按天数计算。
　　1.4.2 咀嚼效率的测定  A组和B组病例在治疗结束1年左右运用过筛称重法测试患者的咀嚼效率。测试时嘱咐患者咀嚼5.0 g的脱皮花生米40 s，不允许吞咽，漱口3次，用测定筛过滤，收集患者的食物残渣，放入干燥箱中60℃恒温干燥6 h后称重，计算咀嚼效率。咀嚼效率=（总量-余量）/总量×100%。每例患者测定3次，取均值作为其咀嚼效率值[7]。
　　1.4.3 咀嚼功能评价  通过调查问卷完成。问卷内容包括：①牙齿稳固度（稳固、稍有松动、中度松动、明显松动）;②可以咀嚼的食物类型（硬食物、一般食物、软食物、流质食物）;③愿不愿意通过义齿咀嚼食物（非常愿意、较愿意、基本愿意、不愿意）;④食物咀嚼情况（可以咀嚼任何食物、咀嚼部分食物存在难度、咀嚼大部分食物都存在难度、无法咀嚼食物）;⑤义齿对消化功能的改善情况（明显改善、中度改善、稍微改善、无改善）;⑥咀嚼时是否有异常情况（无异常、稍有不适、轻微疼痛、明显疼痛）。根据每项的评价结果分别记为4、3、2、1分，将每项得分相加，总分为咀嚼功能得分，分值6～24分，得分越高，证实咀嚼功能越好[6，8]。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者疗程比较
　　A组（651.47±75.50）d，B组（779.80±73.94）d，A组小于B组，差异有统计学意义（t=-6.652，P=0.000<0.05）。
　　2.2两组患者咀嚼效率比较
　　治疗结束1年左右，测定两组的咀嚼效率，A组（92.020±2.800）%高于B组（90.010±2.660）%，差异有统计学意义（t=2.854，P=0.006<0.05）。
　　2.3两组患者的咀嚼功能比较
　　治疗前两组患者的咀嚼功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后A组优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　表1   两组患者的咀嚼功能比较（x±s，分）
　　3 讨论
　　牙列缺损是指部分牙齿缺失导致的恒牙牙列不完整。有许多文献研究表明：牙列缺损会影响患者美观、发音和咀嚼的功能，同时还可能对口颌系统的健康有影响[8-9]。错畸形是指在儿童生长发育过程中由于先天性或后天性因素的影响导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形。伴有下颌第一磨牙缺失错畸形是口腔科成人患者的常见疾病，其致病原因复杂程度高，在临床治疗过程中常存在设计和修复困难的问题[9]。
　　对于牙列缺损伴有错畸形的成人患者的治疗，随着国内外正畸基础研究和矫治技术的不断发展进步，通过正畸手段进行牙齿矫正关閉缺牙间隙替代义齿修复成为了可能[9]。于此同时，种植牙修复在经历了一个世纪的发展后，特别是近20年来，国内外学者开始通过正畸联合种植的方法来治疗伴有牙列缺损的错畸形成人病例，取得了一定的效果。正畸与种植修复的联合应用，能够有效避免两种方法单独应用出现的弊端，同时满足患者对功能与美观的要求，提高患者满意率[10-12]。因此国外也已将种植修复前正畸列入部分缺失牙青少年及成人正畸的范畴。但这种简单的联合治疗仍存在以下问题：1）由于正畸牙齿的移动方式，牙根的平行度不足、保持器损坏，间隙测量误差等原因，导致修复间隙不精确[13];2）种植间隙对应的对颌牙的牙尖的位置不能精确定位移动。这样就会导致修复义齿的大小和咬合关系的不足，且这一不足只能靠修复的办法来弥补。而修复只能通过调磨、改变牙冠大小和高度等办法进行。这样必然不会满足患者对咀嚼功能、牙齿美观，以及修复体自然舒适的质量要求[14-15]。
　　 经过对伴有下颌第一磨牙缺失的错畸形成人病例的各种方法进行详细的分析研究发现：正畸和种植修复多学科如何更精细的结合是目前研究的重点。在正畸与种植修复联合治疗时需考虑以下问题：首先需对修复位置进行确定，其次需确定正畸治疗时的间隙量，最后开展种植修复[11]。口腔正畸治疗是这一多学科联合治疗的首要治疗过程，除了可以最大限度地消除种植干扰因素，还可使牙列间隙重新分配，减少种植体数目，创造更好的种植条件，提高义齿种植成功率，但存在疗程长的缺点。对于种植及正畸治疗先后顺序，有学者认为可根据患者具体情况灵活调整两者顺序[16]。本文通过对60例伴有下颌第一磨牙缺失的错畸形成人治疗病例进行回顾性对照研究，发现改良组治疗后在疗程、咀嚼效率和咀嚼功能方面明显优于常规组，这一结果说明在正畸治疗过程完成种植和修复过程，最后再以正畸精细调整种植修复义齿的咬合关系不足，这样既可以缩短疗程，又可以达到好的咬合关系，而且修复牙齿形态更符合功能，从而使种植修复达到三维方向的精密协调。将正畸和种植更加精细、有序地结合以治疗这类病例，具有以下优点：
　　（1）缩短疗程。在正畸联合种植改良法治疗伴有下颌第一磨牙缺失错牙合畸形成人病例中，正畸治疗是这一多学科联合治疗的首要过程，但存在疗程长的缺点。本研究提示，在正畸常规治疗中，如果合理安排时间、精密设计，灵活分配牙列间隙，在尽量减少种植体数目的前提下为种植修复提供间隙，并在满足种植条件的情况下，后期进行精细调整，完成种植修复，最后再以正畸精细调整结束，这样两种治疗就可以同步进行，减少治疗时间上的重叠，以缩短疗程。
　　 （2）达到更精细的咬合关系。尖窝咬合关系是种植修复的必要前提[17]。本研究对正畸联合种植改良法治疗伴有下颌第一磨牙缺失错牙合畸形成人病例在垂直向通过正畸方法调整对颌牙牙尖的位置，对种植义齿咬合关系可能出现的轻微不足进行更精细的调整，从而得到更好的关系，有效防止治疗后出现异常咬合力及食物嵌塞，使种植体能够长期稳定[18-19]。
　　 （3）修复牙齿形态更符合功能。正畸联合种植改良法治疗伴有下颌第一磨牙缺失错牙合畸形成人病例，在正畸精细调整后期，种植体与骨结合也已经趋于成熟（4～6个月），这时行上部结构的修复，严格参照对称牙齿或标准完整牙冠的正常大小进行精确修复。通过正畸方法调整种植牙邻接正常牙齿的位置，关闭种植牙齿近远中可能余留的间隙[14-21]，并调整好正常牙齿与种植牙的邻接关系。正是由于正常的形态大小和邻接关系，使得患者咀嚼功能改善。本研究A组的咀嚼功能（20.633±1.991）分优于B组（19.200±2.550）分（P=0.018），这种改良法避免了通过修复的办法改变种植义齿的大小来弥补间隙，因此保证修复牙齿的大小、形态更符合功能及健康要求。
　　本文对A组病例进行跟踪评价，通过拍摄曲面断层片及根尖片比较显示：种植义齿修复后周围牙齿移动对种植体的稳定和牢固没有影响。但由于观察时间短，可能仍有不确定的情况，目前国内外对此还持有不同的观点。有研究认为在口腔正畸时，应当保证牙根与牙冠的充分平行移动，使种植体能够在理想位置植入，这对种植体的稳定和牢固起决定性作用[10]。本文对两组治疗后的咀嚼效率还需进行长期跟踪评价。
　　综上所述，对于口腔伴有下颌第一磨牙缺失的错牙合畸形成人病例，通过正畸联合种植改良法更加精细、有序地结合，使修复牙齿大小、形态及咬合关系更加符合患者功能要求，并缩短疗程，在一定程度上减少患者的负担，提高患者满意度，具有较高的临床价值，值得在临床上大力推广和应用。
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　　（收稿日期：2020-03-09）
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