口腔正畸教学中多学科联合治疗理念的培养

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　　[摘要]在我国，口腔疾病的发病率逐年上升，针对一些病情复杂的患者，只有通过正畸、口内、牙周、口外、种植、修复等口腔多个学科进行科学协作，才能取得理想的治疗效果。因此，正畸医生如果仅局限于排齐牙齿显然是不合格的。本文从临床实际出发，重点讨论正畸教学中多学科交叉的特点以及联合治疗理念的培养，以求提高正畸医生在口腔医学中的综合治疗能力。
　　[关键词]口腔正畸;联合治疗;临床教学;理念培养;综合医院;门诊
　　[中图分类号]G642    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）06-0146-03
　　Abstract： In China， malocclusion is characterized by high morbidity， complex condition and difficulty in diagnosis and treatment. Only through scientific cooperation of orthodontics， prosthodontics， periodontology， implantology， maxillofacial surgery and other dental disciplines， can achieve ideal therapeutic effect. Orthodontists who are limited to aligning teeth are obviously unqualified. Based on clinical practice， this paper focuses on the characteristics of interdisciplinary orthodontic teaching and the cultivation of the concept of combined treatment， in order to improve the comprehensive treatment ability of orthodontists in stomatology.
　　Key words： orthodontics; combined treatment; clinical teaching; concept cultivation; general hospital; outpatient department
　　口腔正畸学是一门以研究错牙合畸形病因机制、诊断分析及其预防和治疗为主要内容的学科。其不仅涵盖了有关错牙合畸形诊断治疗等丰富的临床实践内容，同时还包括了颅颌面生长发育理论、生物力学原理及组织损伤改建等多方面的基础理论知识。针对复杂的口腔疾病，单纯的正畸治疗并不能达到理想的效果，只有配合口腔医学的其它学科，比如牙周、种植、颌外等，术前设计合理的治疗计划、术中运用合适的治疗方法，才能取得理想的治疗效果。多学科协作（Multi-disciplinary treatment， MDT）是近年來在国际医学领域中应用广泛的医疗新模式，它利用多学科之间的相互交流不断提高医疗质量并最终促进医学事业的发展[1]。因此，作为口腔医学的重要分支口腔正畸学，在培养学生的专业理论与临床技术的同时，要逐步灌输多学科联合治疗理念。
　　1  口腔正畸学与其他口腔学科的关系
　　口腔疾病诊疗范围相对其它一些临床疾病较小，但发病机制较复杂且分科较细，患者就医时往往不能明确就医专科，如果专科医生缺乏多学科治疗的理念，势必会延误病情，错过最佳治疗时期。同时，如果学科之间对于诊疗方案的沟通仅仅从单科思维角度出发，患者经常由于方案的不统一，在单一专科重复治疗或多个专科间来回奔波，降低了诊疗效率[2]。
　　正畸临床治疗中，面对的不仅仅是各种牙颌畸形。同时也会面对更多的牙体、牙周、修复、关节、外科等口腔其他学科的复杂问题，这都需要正畸医生进行综合诊断、分析和治疗。另一方面，很多在牙周、修复等其他科室治疗的患者中，也需要正畸医生作为辅助，通过改善牙齿的排列、咬合关系等来完成综合的治疗设计。因此，对于具有复杂问题的患者来说，需要正畸医生联合其他相关学科的医生，从诊断和治疗设计阶段开始就确定矫治目标，预估矫治效果。
　　数据显示，成人患者中，单纯正畸的比例约为1/3，其他患者或多或少都存在另外的口腔疾病，这就需要相应的专科如牙周、修复、颌外等来配合治疗才能达到良好的效果。目前多学科联合治疗在成人正畸中的应用日益广泛。比如：成人患者由于龋坏或根折等原因导致牙齿拔除后未能及时修复，缺牙间隙会随着时间逐渐变小，邻牙倾斜，对颌牙伸长，这种情况下，仅仅将牙齿排列整齐，纠正咬合干扰显然是不够的，缺牙间隙的术后修复，牙周情况允许牙齿的移动范围，这都是临床医生需要考虑的问题。对于此类患者，应以术后恢复患者的咀嚼功能同时兼顾牙列完整为目标，正畸，牙周，种植多学科联合制定治疗方案才能获得最佳的治疗效果[3]。此外，对于正畸医生来说，正畸正颌联合手术治疗是必须掌握的基本功之一，正颌手术前的正畸去代偿以及术后正畸的精细调整，联合治疗的理念一定要贯穿始终。随着3D打印合板技术的出现，牙齿排列的情况能够做到三维量化，如何避免手术中牙齿的牙合干扰以及骨块移动量的多少才能让患者迅速恢复咀嚼功能，这些都需要在矫正过程中具备联合治疗的理念[4]。总而言之，口颌系统作为一个整体，其各个学科交叉密不可分。
　　2  多学科联合治疗理念在口腔正畸学教学中的意义及必要性
　　首先，此理念的治疗目标和正畸学是一致的。正畸学的治疗目标是美观、稳定、平衡、健康。现代口腔医学技术发展日新月异，其学科分类越来越细，出现包括口腔颌面外科、牙体牙髓病科、口腔修复科、口腔种植科、口腔黏膜病科、牙周病科、口腔正畸科等亚专科。在给疑难患者带来更专业诊疗服务的同时，也出现了一些弊端。比如不同专科的医生各自为战，他们只学习本专业领域的知识，对其他领域选择性忽略，缺乏整体治疗的全局思维，这样显然不利于患者得到最佳的诊疗效果[5]。因此多学科联合治疗理念的提出其目的就是为了更好地维护患者的口腔健康，全方位的针对口腔疾病进行综合治疗，在恢复口颌系统功能的同时兼顾美观[6]。此治疗目标和传统正畸的目标是一致的。 　　其次，此理念的发展促进了正畸学的发展。正畸学的发展目前经历了三次跨越式的发展：①矫治理念的发展，从最初的非拔牙矫治到拔牙矫治再到目前的二者兼而有之;②矫治材料的发展，最早的钢丝矫治到目前的Ni-Ti合金丝;③矫治技术的发展，起初的唇侧矫治到目前舌侧矫治及无托槽隐形矫治。每一步的发展过程中都伴随着多学科联合治疗的理念，拔牙矫治理念的提出是根据生物进化学及遗传学的发展提出来的。口腔材料学的发展使得目前的矫正弓丝具有更轻的矫治力同时更快速的进行牙齿移动。为了更好维护矫治患者牙周组织健康，无托槽隐形矫治技术在本世纪90年代逐渐兴起。所以，在正畸学的发展过程中，多学科联合治疗的理念是贯穿始终的，每一次跨越式的发展都离不开其他学科的进步与支持。
　　最后，多学科联合治疗理念，在医学界的发展日益重要。多学科协作（MDT）是国际医学领域积极倡导的重要医学新模式，此模式下势必在提升医疗质量的同时促进医学事业的发展。随着国家对分级诊疗推行力度的不断加大，三级口腔专科医院的定位将更多的工作重心转为学科群建设以及疑难口腔疾病的诊治上，医院将依托优势学科群来推进和建立成熟的、完善的、可持续发展的多学科诊疗门诊体系[7]。MDT模式极大提升了患者诊断的准确率、缩短了患者的候诊时间、从多种的治疗方案中优中选优，从而使患者获得最佳的治疗效果。现在很多疑难口腔疾病治愈率的提高，和MDT的应用是分不开的。作为口腔医学中的一个重要分支，正畸学的发展必然离不开MDT理念的培养。
　　3  多学科联合治疗理念在口腔正畸学教学实践中的实施
　　首先，合理安排教学与课程设置。正畸专业课程设置与学生培养目标有明确的关系。正畸教学中的主要对象为三种，第一，正畸专业研究生，多要3年左右的基础课和临床培训;第二，继续教育进修学生，一般为1～2年的临床实践学习;第三，口腔住院医师规范化培训学生，其中正畸专业只设置1个月的轮转时间[8]，其中前两种是培养具有规范的正畸理论知识和专业的操作技能的临床医师，学成后能独立诊疗患者。而后一种着重于口腔全科诊疗过程中正畸相关问题的发现与处理，最终目的是通过正畸知识的完善促进口腔全科医师的诊治能力[9]。针对前两种学生，因培训时间长，课程设置上可倾向于循序渐近，逐步灌输。正畸课程上可以以教科书上的课程内容，从病因学到生物力学再到错牙合畸形的分类矫治依次进行。在课程中逐步培养学生的多学科治疗思维。对于口腔全科住院规培生来说，更倾向于多设置一些临床相关的课程，比如错牙合畸形的临床检查与接诊。错牙合畸形矫治过程中的注意事项等。目标为短时间内让规培生树立联合治疗的理念[10]。
　　其次，合理运用多种教学方法，对于一些正畸学的基础知识比如病因学、生物力学等内容可采用教师授课为主的传统教学方式（Lessons-based learning， LBL）; 但口腔正畸学是一门临床实践及逻辑性很强的学科，缺乏临床经验的医生很难充分理解与掌握，尤其是牵涉到多学科交叉问题的处理。因此可以引入PBL（Problem-based learning），此教学法是指以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式[11]。通过在临床中发现问题，分析问题，解决问题的三个步骤，提升学生的主观能动性，逐步树立正畸学中的多学科治疗的理念。此外，教学网络化、多媒体化的今天，慕课（Massive online open courses，MOOC）[12]教学法在口腔正畸学的应用也日益广泛，此教学方式打破了传统教学在时间和空间上的限制，具有可重复性、形象性、主动性等特点。可根据临床上的实际问题有选择性的设计相关交叉学科的慕课内容，这更有利于学生进行自主学习，自我提升[13]。
　　最后，设计合理的评估方法检验教学成果。筆者根据自身的教学经验，通过设计量表、临床评估等方法测试学生的学习效果，比如评估学生制定的正畸矫治计划，把涉及到多学科治疗的部分进行分类打分，定期量化评比。此外，正畸治疗中存在着不同的矫治器，像近几年流行的隐形矫治、舌侧矫治[14]，每种矫治器都有其独特的适应证，复诊时根据矫治器的不同以及临床效果制定标准来评估学生的操作水平。通过合理的评估方法更能激发学生的学习热情及主观能动性，从而加深对正畸中多学科治疗概念的理解[15]。
　　综上所述，在正畸教学当中，针对不同的培养对象，通过合理的课程设置以及恰当的教学方法进行有步骤、有层次的培训，在掌握临床技术的同时逐步树立多学科联合治疗的理念。这对于提高正畸医生在口腔医学中的综合治疗能力有着重要的意义。
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　　[收稿日期]2019-03-19
　　本文引用格式：章斌，郑雪松，时权，等.口腔正畸教学中多学科联合治疗理念的培养[J].中国美容医学，2019，28（6）： 146-148.
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