三孔腹腔镜和五孔腹腔镜在结直肠癌手术中的应用对比
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【摘要】 目的 对比三孔腹腔镜和五孔腹腔镜在结直肠癌手术中的应用效果。方法 50例行手术治疗的结直肠癌患者， 采用随机数字表法分为A组和B组， 各25例。A组采用三孔腹腔镜手术治疗， B组采用五孔腹腔镜手术治疗。观察两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数;术后疼痛评分、排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数、手术费用以及术后并发症发生情况。结果 两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。A组疼痛评分（4.32±1.08）分低于B组的（5.58±1.34）分， 排气时间（45.65±11.78）h、首次下床活动时间（21.73±5.67）h、术后住院天数（11.12±2.34）d短于B组的（53.19±12.49）h、（30.39±6.42）h、（13.67±3.19）d， 手术费用（1.38±0.21）万元少于B组的（1.74±0.25）万元， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。A组术后并发症发生率为12.00%， 低于B组的36.00%， 差异具有统计学意义 （χ2=3.947， P<0.05）。结论 三孔腹腔镜在结直肠癌手术中， 可达到五孔腹腔镜的手术效果， 并有利于患者减轻疼痛， 缩短住院时间， 降低手术费用， 减少术后并发症的发生。
【关键词】 三孔腹腔镜;五孔腹腔镜;直肠癌;结肠癌
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.025
随着科技进步和经济水平的发展， 传统开腹根治术已经满足不了肿瘤患者的需求， 而是要求微创， 美观以及减轻痛苦， 因此， 五孔腹腔镜微创手术逐渐发展， 在胃肠外科的应用也越来越成熟。但与五孔腹腔镜手术相比， 三孔腹腔镜可通过更少的人力， 更低的成本和更小的创伤达到与五孔腹腔镜同样的治疗效果， 在治疗胆囊炎、阑尾炎等方面优势明显[1， 2]， 但目前在治疗结直肠癌方面的报道较少。本研究对比三孔腹腔镜和五孔腹腔镜在结直肠癌手术中的应用效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2019年1～12月行手术治疗的结直肠癌患者50例， 采用随机数字表法分为A组和B组， 各25例。其中， A组男11例、女14例， 平均年龄（54.37±4.61）岁， 平均体质量指数（24.15±3.86）kg/m2， 肿瘤部位：右半结肠癌4例、乙状结肠癌或左半结肠癌7例、直肠癌14例， TNM分期：ⅠA期9例、ⅡA期9例、ⅡB期7例;B组男13例、女12例， 平均年龄（55.12±3.89）岁， 平均体质量指数（23.94±3.73）kg/m2， 肿瘤部位：右半结肠癌5例、乙状结肠癌或左半结肠癌7例、直肠癌13例， TNM分期：ⅠA期10例、ⅡA期7例、ⅡB期8例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究通过伦理委员会批准， 患者及其家属已签署知情同意书。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①在本院经病理活检确诊为原发性结直肠癌患者;②CT证实无远处转移;③术前未接受放疗、化疗等治疗者。
1. 2. 2 排除标准 ①患者为复发、多发恶性肿瘤病例;②肿瘤直径>6 cm， 或广泛浸润周围组织者;③伴腹部粘连严重、重度肥胖、急性穿孔等需急症手术者;④合并严重的心、肺、肝、肾等重要器官疾病者。
1. 3 方法 两组患者术前均予以肠道准备， 术前12 h禁食， 4 h禁饮;术后常规予以预防感染、营养支持治疗。两组患者手术体位无差别。A组患者行三孔法行腹腔镜手术、B组患者采用常规五孔法行腹腔镜手术。具体布孔方法如下：右半結肠采用平卧分腿体位， 监视器放置头侧右边， 观察孔位于脐下两横指， 使用10 mm Trocar， A组患者主操作孔位于腋前线肋缘下一横指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于左锁骨中线脐水平， 采用5 mm Trocar， 主刀位于患者左侧， 扶镜手位于两腿之间。B组患者在A组基础上镜面位置穿2个5 mm Trocar， 助手位于患者右侧。左半结肠、乙状结肠、直肠患者采用改良截石位， 监视器放置尾侧左边， 观察孔位于脐上， 使用10 mm Trocar， A 组患者主操作孔位于右侧髂前上棘前内侧一横指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于右侧锁骨中线脐水平， 使用5 mm Trocar， 主刀站立于右侧， 扶镜手位于右侧头侧方向。B组患者在A组基础上镜面位置穿2个5 mm Trocar， 助手站立于左侧。根据手术需要体位术中调整手术床。依照诊疗规范进行探查、淋巴清扫、切除肿瘤重建消化道， 标本离体后冲洗腹腔， 检查吻合口吻合情况及出血情况， 留置腹腔引流管并缝合切口。
1. 4 观察指标及判定标准 观察两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数;术后疼痛评分、排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数、手术费用以及术后并发症发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分表， 方法：在一张白纸上画一条约10 cm的线， 标明每厘米刻度， 1刻度代表1分， 程度依次递增， 0分表示为无疼痛感受， 10分表示为难以忍受的剧痛， 由患者根据自身情况选择疼痛程度。
1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组术中情况对比 两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组术后恢复情况对比 A组疼痛评分低于B组， 排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数短于B组， 手术费用少于B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。 2. 3 兩组术后并发症发生情况对比 A组术后发生切口感染1例、尿潴留1例、腹腔感染1例， 并发症发生率为12.00%;B组术后发生切口感染3例、尿潴留4例、腹腔感染2例， 并发症发生率为36.00%。A组术后并发症发生率低于B组， 差异具有统计学意义 （χ2=3.947， P<0.05）。
3 讨论
结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一， 手术切除是最主要的治疗方法， 包括根治性手术、姑息性手术和结肠癌并发急性肠梗阻处理等， 本研究主要针对根治性手术进行， 目前最主要的手术方式为腹腔镜[3]， 以五孔为主， 在胃肠外科使用广泛。随着科技的进步， 外科医学发展迅速， 杜嘉原等[4]的研究指出， 三孔腹腔镜在阑尾炎的治疗中已经趋于成熟， 但用于结直肠癌的治疗较少。本文研究三孔腹腔镜和五孔腹腔镜在结直肠癌手术中的应用效果。
腹腔镜手术是一种微创技术， 已广泛应用于临床各科， 使医生可以清晰的看到盆腔和腹腔中的组织脏器情况， 在明确诊断的同时可以及时进行治疗， 五孔腹腔镜微创术目前已十分成熟， 但腹腔镜外科手术的基本原则是用对患者最小的创伤达到最佳的效果， 因此腹腔镜减孔技术被开发出来并在不断发展中， 三孔法通过减少2个操作孔， 可省去助手辅助， 需要术者能同时运用双手操作主孔和副孔， 并且需具有扎实的解剖基础， 熟练掌握腹腔镜操作技术[5]。
在本研究中， 两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）。表明三孔腹腔镜可以达到与五孔腹腔镜相同的治疗效果， 且不影响手术时间。分析原因是三孔腹腔镜减少了助手或过多套管带来的干扰， 使得术者可以更加集中的进行术中操作， 就算操作孔与人手减少也不影响手术时间， 而术中出血量没有显著的改变， 说明虽然三孔腹腔镜较五孔腹腔镜视野缩窄， 但并没有增加脏器的损伤。
A组疼痛评分低于B组， 排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数短于B组， 手术费用少于B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。说明三孔腹腔镜较五孔腹腔镜疼痛评分更低， 胃肠功能恢复快， 可减少住院天数， 降低手术费用。是因为穿孔数减少后， 减少了套管对切口的摩擦， 使患者减轻了疼痛感受， 可进行早期下床活动， 增加了活动的时间， 促进胃肠道蠕动。患者胃肠道功能恢复后， 可较五孔腹腔镜术后患者更早的进食， 机体有更多能量促进伤口好转， 从而减少了住院时间， 套管数量的减少也显著降低了手术费用， 减轻了患者的经济压力。
A组术后并发症发生率低于B组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。表明三孔腹腔镜治疗较五孔腹腔镜治疗能显著减少术后并发症的发生。分析原因是五孔腹腔镜由于套管数量较多， 无法由主刀医生全权操作， 需要助手默契配合， 辅助掌握两个套管， 助手操作是否熟练、两者站立位置的不同、观看显示器角度的不同均会影响手术的进程， 增加主刀医生操作难度， 可能因“离屏效应”、“镜面效应”而对患者造成损伤。三孔腹腔镜由主刀医生一人完成， 避免了因助手经验不足或操作不熟练， 对患者造成不必要的损伤， 且三孔腹腔镜减少了穿刺孔， 切口感染及腹腔感染的发生率大大减少[6]。
综上所述， 三孔腹腔镜在结直肠癌手术中， 可达到五孔腹腔镜的手术效果， 并有利于患者减轻疼痛， 且可缩短住院时间， 降低手术费用， 减少术后并发症的发生。
参考文献
[1] 潘立军. 经脐三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎效果观察. 临床医学， 2018， 38（2）：41-42.
[2] 项海， 项秉该， 林振亮， 等. 三孔与单孔腹腔镜切除术式治疗急性阑尾炎合并胆囊结石的疗效对比. 中国内镜杂志， 2017， 23（1）：65-69.
[3] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组， 中华医学会外科学分会结直肠外科学组， 中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会， 等. 腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）. 中华消化外科杂志， 2018， 17（9）：877-885.
[4] 杜嘉原， 汪富涛. 腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎临床疗效及术后并发症研究. 陕西医学杂志， 2019， 48（2）：179-182， 207.
[5] 吕俊生， 马松， 张鹏飞， 等. “三孔法”腹腔镜辅助结直肠癌根治术21例诊治体会. 中国医刊， 2017， 52（11）：79-83.
[6] 陈晓霞， 畅立宏， 张淑霞， 等. 结直肠癌患者腹腔镜术后医院感染的影响因素分析. 中华医院感染学杂志， 2019， 31（17）：2669-2672.
[收稿日期：2020-03-12]
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