腰椎间盘突出症经安全三角入路的微创治疗进展

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　　[摘要] 腰椎间盘突出症是因脊神经根被椎间盘的髓核突出压迫而导致的一种病症，保守治疗可以缓解大多数患者的症状，但少数患者仍需手术，而近些年越来越多的微创手术被应用于腰椎间盘突出症。与开放手术相比，微创手术创伤小，出血量少，下床和住院时间短，大大减轻了患者的痛苦。后外侧入路腰椎间盘微创手术需经过“安全三角区”，在这块区域内没有横穿其中的重要神经、血管或者脏器结构，有利于进入椎间盘，减少腰神经根、血管损伤、脊柱不稳等并发症。本文就拟选择后外侧入路经“安全三角”施行的腰椎间盘微创手术进行综述。
　　[关键词] 腰椎间盘突出症;安全三角;微创;椎间盘摘除术
　　[Abstract] Lumbar disc herniation is a condition caused by the compression of the spinal nerve root by the nucleus pulposus of the intervertebral disc. Conservative treatment can relieve the symptoms of most patients， but a few patients still need surgery. In recent years， more and more minimally invasive surgery has been applied to lumbar disc herniation. Compared with open surgery， minimally invasive surgery has less trauma， less bleeding， less time for off-bed activity and shorter length of stay， which greatly reduces the pain for patients. The minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach needs to pass through the "safe triangle zone". There is no important nerve， blood vessel or organ structure traversing in this area， which is beneficial to entering the intervertebral disc and reducing complications such as lumbar nerve root， blood vessel injury and spinal instability. This article reviews the minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach to be performed through the "safe triangle".
　　[Key words] Lumbar disc herniation; Safe triangle; Minimally invasive; Discectomy
　　腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是因脊神经根被椎间盘的髓核突出压迫而导致的一种病症，主要表现为腰痛和坐骨神经痛。虽然保守治疗可以缓解大多数患者的症状，仍有少数患者存在手术的必要性。因传统开放手术存在创伤大、失血量多、住院时间长、手术并发症较多等缺陷，所以，近些年来越来越多的微创手术被运用到LDH的治疗上。通过微创手术可以实现与传统开放手术同等的临床效果。但与开放手术相比，微创手术创伤小，出血量少，下床和住院时间短，大大减轻了患者的痛苦。
　　 腰椎间盘微创手术主要经后侧入路或后外侧入路。从后侧进入椎间盘需切开肌肉、韧带与椎板等结构，会使脊柱的稳定性变差，需要后期用仪器进行穩固，并会导致术后腰部疼痛[1，2]。而经后外侧入路能大大降低这些并发症发生的风险。后外侧入路椎间盘微创手术需经“安全三角”，此三角是一个三维的解剖学三角形，位于腰椎间盘后外侧，其边界是腰神经根、下位椎体上缘和硬膜囊（或上关节突）外侧缘之间的区域。1986年，Kambin P等[3]首次对安全三角（又称kambin三角）的维度和区域进行量化、测量，并验证使用常规的椎管手术器械安全地通过该三角进行腰椎间盘摘除术（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）的可行性。近年来，该三角区常被作为腰椎间盘摘除术和脊柱融合术中的椎间盘经皮微创手术入路必经之处。此区域内没有横穿其中的重要神经、血管或脏器结构，利于手术器械进入椎间盘，减少神经根损伤、脊柱不稳等并发症[4-6]。本文就拟选择后外侧入路经“安全三角区”施行的腰椎间盘微创手术进行综述。
　　1 后外侧入路椎间盘微创手术
　　1.1 经皮化学髓核溶解术
　　 经皮化学髓核溶解术的作用机制主要是通过往椎间盘内注射化学蛋白酶以溶解髓核，从而减少椎间盘内压力，缓解突出物对硬膜囊和神经根的压迫，减轻患者疼痛。化学蛋白酶主要包括木瓜蛋白酶和胶原酶。Smith L等[7]于1963年首次采用经皮后外侧入路将木瓜蛋白酶注射到椎间盘中，通过溶解椎间盘内的髓核以达到减压目的。这是首例后外侧经皮穿刺技术应用于治疗LDH的椎间盘微创手术。此后该技术逐渐得到发展，但木瓜蛋白酶存在过敏的可能性，而且手术时将该蛋白酶注入腰椎间盘内出现偏差，可能会引起神经系统疾病，严重时导致患者截瘫，风险很大。胶原酶能避免木瓜蛋白酶的此类严重并发症，但胶原酶可能会对椎间盘的纤维环及周围含有胶原的组织产生溶解，形成组织粘连。故临床应用时应将药物注射于椎间盘内或硬膜外隙，以避免出现严重并发症[8，9]。顾福祥等[10]选取258例腰椎间盘突出症的患者行胶原酶溶解术，术后一年对患者行复诊和随访。结果突出型患者总有效率达到95.73%;膨出型患者总有效率达85.74%;有8例脱出型患者均无效。因此，胶原酶溶解术的适用证应是突出型腰椎间盘突出症。 　　此术的优越性是手术伤口小、术后长期效果不错。其缺点为手术操作难度较大，失误可使胶原酶进入椎管而致截瘫;还可導致神经根卡压综合征、椎间盘增大而致神经根受压、炎性介质刺激神经根疼痛加重，出现这些情况的主要原因是由于胶原酶溶解椎间盘时一过性吸水。在临床治疗时可考虑联合其他手术方式来提高治疗效果，如臭氧、射频热凝等减少溶解时椎间盘内的压力、降低胶原酶溶解的髓核量。
　　1.2 经皮穿刺腰椎间盘切除术
　　1975年，Hijikata S[11]首先报道了从后外侧位入路经皮穿刺置入套管针切割并摘取髓核治疗腰椎间盘突出的方法，此后，多位专家也选择利用相似手术方式进行腰椎间盘突出症的治疗。1985年，Onik G等[12]发明了集冲洗和切吸为一体的自动摘除器，减小了套管的尺寸，避免钳子反复于椎间盘发生感染。自此以后，该技术与设备被大量应用于临床，获得了很好的疗效。曾明军等[13]研究了83例腰椎间盘突出症的患者，进行了PLD，并在3年后跟踪随访。随访结果显示，术后6个月PLD的有效率为92%，3年后有效率为86.7%。术后出现了两类并发症：有2例术后发现穿刺点血肿，3例出现后腰背部疼痛症状。认为PLD的中期疗效值得肯定，是一种安全有效，并发症较少的微创治疗方式。
　　此术的主要优点是手术创伤较小，术后恢复时间短，脊柱稳定性不受影响，并发症少等;其不足之处是椎间盘内减压不彻底，手术适应范围窄，对于髓核突出入椎管、椎骨滑脱、后纵韧带及椎间盘钙化、骨性椎管狭窄等情况是不适应的。PLD最主要贡献是提出了“安全三角区”的概念与开发了独特的微创脊柱器械。
　　1.3 经皮激光椎间盘减压术
　　1987年Choy DS等[14]最早利用经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous laser disc decompression，PLDD）治疗LDH。PLDD的作用机制是在局部麻醉的情况下利用激光的能量通过汽化蒸发来减少或去除部分髓核，从而减少椎间盘内的压力，缓解疼痛的症状[15-19]。此术是继经皮化学髓核溶解术与PLD之后的又一重大进展。Morelet A等[20]对149例施行PLDD的患者进行跟踪随访，以掌握其中期疗效。术后个月，有半数患者神经根痛消失，12个月后83.1%的患者病痛消失，Morelet A等[20]认为PLDD是对患者行之有效的微创手术。任龙喜等[21]对2003年1月～2007年5月接受了PLDD的87例患者进行了随访，术后多数患者病情稳定，复发情况较少，可见PLDD对治疗腰椎间盘突出症有较理想的疗效。
　　此种手术中激光可散发出高热量致使组织结构发生各种反应，对椎间盘中心处髓核具有很好的破坏效果，而对周围结构有良好的热疗效果。所以，相比于其他微创手术，该术在治疗伴有下肢发凉的腰椎间盘突出症及交感型颈椎病具有明显的优越性。
　　1.4 经皮椎间盘内臭氧气体注射术
　　臭氧可氧化髓核中的蛋白多糖，对髓核细胞造成损害，消融突出的髓核，从而减轻压迫[22，23]，其穿刺过程与激光减压术相同。1998年，Muto M等[24]首次报道为98例腰椎间盘突出症患者采取臭氧气体注射术，有效率78%;何晓峰等[25]对600例腰椎间盘突出症患者进行了椎间盘臭氧注射术，术后6～54个月进行随访，结果显示手术有效率为80.2%，且大多患者未伴有明显的并发症，可见该手术为安全有效的椎间盘微创手术。
　　 臭氧是一种稳定性较差的气体，但其氧化力很强，在氧化时会完全分解为水和氧，不会有任何其他物质，属于绿色环保治疗。所以经皮椎间盘内臭氧气体注射术在体内不会出现高温灼伤、其他化学反应等副损伤，相对较重的后遗症与并发症也不会出现。根据此手术的特点，联合其他有相应缺陷的微创手术治疗椎间盘突出症，可提高手术治疗效果。
　　1.5 经皮椎间孔镜下椎间盘切除术
　　经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是近年来最有代表性的治疗腰椎间盘突出的微创手术方式之一[26-30]。2003年，Hoogland T等[31]研发出经椎间孔内窥镜脊柱系统（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）。在局部麻醉之后，TESSYS施术者利用器械扩大椎间孔，将椎间孔镜和手术器具放置于椎间孔后，通过内镜在直视情况下摘除椎间盘髓核组织。PTED适用证广，可应用于各种类型的椎间盘突出症和椎间盘破裂脱出;具有手术创口小、手术时间短、恢复快等优点，术中采用局部麻醉，可随时对患者进行询问和沟通;还可防止术后腰椎不稳和滑脱等并发症。Choi KC等[32]比较了PTED和经皮内窥镜下椎间盘摘除术（Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）的放射性特征和疗效，接受PTED的患者平均4.9周后重回工作岗位，而接受PEID的患者平均4.4周后回到工作岗位。而1例PTED患者，2例PEID患者均发现有切除不全，需进行后期开放式手术。2年后随访发现接受PTED的患者有3.3%出现复发现象，接受PEID的患者有6.7%出现复发现象。认为PTED适合中央型椎间盘突出症和反复发作的椎间盘突出症，PEID适合高度迁移椎间盘突出症。吕宏等[33]记录了2013年1月～2014年6月接受PTED的78例腰椎间盘突出症患者的手术相关数据，包括手术时长、出血量、恢复时间等，并进行术后随访。统计数据显示PTED术中时间短，出血量少，卧床时间短，未见严重并发症，疗效理想。
　　 但PTED手术对医生的操作技能要求较高，学习曲线较长;术中视野狭窄，镜下操作时镜头常因血液、水雾等干扰影响察看;在手术中需要反复接受X线透视，辐射量大。
　　2 结语 　　 随着脊柱外科微创手术的快速发展，其理念被更多地接受，微创技术治疗LDH已是一种必然趋势。微创手术具有创伤小、术后并发症少、恢复时间短、不破坏椎管内结构、不损害脊柱稳定性等优势，但新型微创手术对施术者提出了新的要求，如掌握手术相应适用证和禁忌证，熟悉精细系统的解剖结构和手术区结构的立体关系，确认手术穿刺点、明确穿刺角度和穿刺路径，制定完整的手术计划，进行术前模拟操作等。经过学者们不断地探索，微创治疗LDH技术一定会取得更大的改进，获得更好的前景。
　　
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　　（收稿日期：2020-02-12）
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