高敏肌钙蛋白T联合心电图碎裂QRS波对急性心肌梗死的早期诊断价值

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　　[摘要]目的 探討高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）联合心电图碎裂QRS波对急性心肌梗死（AMI）的早期诊断价值。方法 选择我院2017年10月～2018年10月心血管内科收治的102例AMI患者作为AMI组，同期在院健康体检者78例为对照组，比较两组血清hs-TnT水平及心电图碎裂QRS波发生率;比较AMI组中69例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者和33例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者血清hs-TnT水平及心电图碎裂QRS波发生率，比较hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI的诊断效能。结果 AMI组血清hs-TnT水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;AMI组中STEMI组血清hs-TnT水平高于NSTEMI组，差异有统计学差异（P<0.05）;AMI组碎裂QRS波发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;AMI组中STEMI组碎裂QRS波发生率高于NSTEMI组，差异有统计学差异（P<0.05）;hs-TnT联合心电图碎裂QRS波的AMI诊断效能优于单独监测hs-TnT、心电图碎裂QRS波的AMI诊断效能，差异有统计学差异（P<0.05）。结论 对于早期诊断AMI，hs-TnT、心电图碎裂QRS波联合检测较单独检测有更高的敏感度、准确性，能够为临床诊治AMI提供有价值的参考信息。
　　[关键词]高敏肌钙蛋白T;碎裂QRS波;急性心肌梗死;诊断价值
　　[中图分类号] R44          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（c）-0083-04
　　[Abstract] Objective To investigate the early diagnostic value of high-sensitive troponin T （hs-TnT） combined with fragmented QRS complex in acute myocardial infarction （AMI）. Methods A total of 102 cases of AMI （AMI group） admitted to our department of cardiology and 78 cases of healthy examinees （control group） were selected from October 2017 to October 2018 in our hospital. The serum hs-TnT level and the incidence of fragmented QRS complex were compared between the two groups， as well as between ST-segment elevation myocardial infarction patients（STEMI group， n=69） and non-ST-segment elevation myocardial infarction patients（NSTEMI group， n=33）. Then the diagnostic efficacy of single detection and combined detection of serum hs-TnT level and fragmented QRS complex in the diagnosis of the AMI were compared. Results The level of serum hs-TnT in AMI group was higher than that in control group（P<0.05）. The level of serum hs-TnT in STEMI group was higher than that in NSTEMI group in AMI group （P<0.05）. The incidence of fragmented QRS complex in the AMI group was higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of the fragmented QRS complex of STEMI group in the AMI group was higher than that of the NSTEMI group （P<0.05）. The diagnostic efficiency of hs-TnT combined with ECG fragmented QRS complex was better than that of hs-TnT and ECG fragmented QRS complex alone（P<0.05）. Conclusion For the early diagnosis of acute myocardial infarction， the combined detection of hs-TnT and electrocardiogram fragmentation QRS wave has higher sensitivity and accuracy than that of single detection， and can provide valuable reference information for clinical diagnosis and treatment of AMI.
　　[Key words] High-sensitive troponin T; Fragmented QRS complex; Acute myocardial infarction; Diagnostic value 　　急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉狭窄等因素导致心肌缺血缺氧而引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，且伴有高敏肌钙蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）等心肌酶活性升高及进行性心电图（electrocardiogram，ECG）变化，随病情进展可发生休克、心力衰竭等，危及生命[1-3]。流行病学调查显示[4]，AMI常见于欧美，每年美国约有150万人发生AMI，我国约有200万人发生AMI且呈明显上升趋势。因此，尽早识别AMI对提升患者预后有重要意义。近年来，心肌酶谱指标[5]、ECG监测[6]已广泛应用于AMI早期诊断及疗效观察，但仍存在不足之处。因而，对于AMI早期诊断还有进一步筛选和改进的必要。本研究就hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI早期诊断价值进行探讨，旨在提高AMI诊断效率，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　经医院医学伦理委员会批准，选择我院2017年10月～2018年10月心血管内科收治的102例AMI患者作为AMI组，其中男53例，女49例;年龄51～89岁，平均（65.15±5.86）岁;ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者69例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者33例。另选同期在院健康体检者78例作为对照组，其中男38例，女40例;年龄50～88岁，平均（66.31±5.03）岁。纳入标准：①AMI的诊断符合2007年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会的诊疗指南[7];②年龄>18岁且病例资料详细;③未接受抗生素、类固醇激素治疗;④无先天性心脏病;⑤每例研究对象自愿参与本次研究。排除标准：①肝炎病毒携带者;②胸痛等类似症状发作时间>12 h;③合并肾脏病或肾功能不全者;④合并心力衰竭或脓毒症;⑤合并消化道疾病或恶性肿瘤;⑥药物引起的非缺血性hs-TnT升高者。
　　1.2方法
　　所有研究对象入院后，即刻抽取空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min，分离血清后，采用COBAS E601型电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）检测血清hs-TnT水平，仪器及操作由专业人士严格按照说明书进行。并于入院24 h内使用9130K心电图机（深圳市得著科技有限公司）行12导联心电图检查，观察碎裂QRS波发生情况。碎裂QRS波诊断标准：①QRS波少数呈现三相波，多数呈现由R波或S波切迹形成的多相波，S波底部可见明显的S波切迹;②QRS波时限≤120 ms且呈RSR’型，并无典型束支传导阻滞的心电图图形;③在冠状动脉供血区域内存在多相碎裂QRS波（图1）。
　　1.3观察指标
　　①比较各组血清中hs-TnT水平;②比较各组心电图碎裂QRS波发生率;③比较hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（Q25，Q75）]表示，比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验;以ROC曲线分析hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI的诊断效能，包括曲线下面积（AUC）、敏感度、特异性、约登指数、AUC的95%置信區间（CI）;P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1各组血清中hs-TnT水平及心电图碎裂QRS波发生率的比较
　　AMI组血清中hs-TnT水平高于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）;AMI组中，STEMI组血清中hs-TnT水平高于NSTEMI组，差异有统计学差异（P<0.05）;AMI组碎裂QRS波发生率高于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）;AMI组中，STEMI组碎裂QRS波发生率高于NSTEMI组，差异有统计学差异（P<0.05）（表1～2）。
　　2.2 hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能的比较
　　单独监测hs-TnT与单独监测心电图碎裂QRS波对AMI诊断的敏感度、特异性比较，差异无统计学意义（P>0.05）;hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI诊断的敏感度、特异性高于单独监测hs-TnT和单独监心电图碎裂QRS波，而且hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI诊断的AUC大于单独监测hs-TnT、心电图碎裂QRS波（表3、图2）。
　　3讨论
　　AMI是全球范围内致残和致死的主要疾病之一，也是临床最常见且严重的心血管疾病，该病发病急，以剧烈而持久的胸骨后疼痛为典型症状，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解其疼痛症状。据统计[8]因胸痛等症状就诊的患者占5%～10%，因此在众多胸痛患者中鉴别诊断AMI，是降低AMI死亡率的重要措施。长期以来，临床上主要通过胸痛症状、血清心肌酶变化、ECG改变对AMI进行早期诊断。研究发现[9-10]，AMI发生后常伴心肌肌钙蛋白（cardiac tmponin T，cTnT）、α-HBDH、乳酸脱氢酶、CK、CK-MB等心肌酶活性升高，尤其cTnT对心脏损伤高度敏感，被认为是反映心肌损伤坏死的特异性生化标志物。2007年美国临床生化学会在关于美国化学学会生化标志物的实践指南中亦推荐cTnT作为诊断AMI的首选生物标志物。随着检测技术不断更新，新一代的hs-TnT检测方法逐步应用于临床，其比传统检测方法有更高的特异性及敏感性。有报道显示[11]应用hs-TnT能预测1年内AMI再发的风险。一项对323例急性冠状动脉综合征患者的研究[12]发现，hs-TnT水平升高者30 d内发生AMI率较hs-TnT水平正常者高3倍。hs-TnT是一种蛋白络合物，分布于原肌球蛋白上的规则间隙，可调控肌肉收缩，其具有很好的心肌特异性，当心肌细胞损伤时，hs-TnT释放入血清中浓度会升高[10]。由于hs-TnT升高具有延迟性，通常于胸痛发生4～6 h后才能从血液中检测到其浓度变化，故对于胸痛4 h内就诊的患者很难直接诊断为AMI。而对于胸痛4～6 h的就诊患者即使cTnT水平上升，也不能确诊为AMI，因为其他心脏疾病、肺炎、慢性肾脏病、肺栓塞患者血清中hs-cTnT水平也会出现不同程度的升高，故需与其他疾病鉴别诊断。本研究结果显示，AMI组血清中hs-TnT水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且在AMI组中STEMI组血清中hs-TnT水平高于NSTEMI组，差异有统计学意义（P<0.05）;同时hs-TnT诊断AMI的ROC曲线显示其敏感度为72.73%，特异性为84.29%，提示hs-TnT检测对AMI有一定的诊断价值，但敏感度不高。 　　AMI发生时，除伴有胸痛症状、血清心肌酶变化外，还伴随进行性ECG变化。本研究发现，在临床工作中心电图碎裂QRS波形态多种多样，梗死区内阻滞、梗死周围阻滞、细胞间阻抗异常、多灶性梗死、局部心肌瘢痕等均可导致碎裂QRS波出现。有研究人员指出[13]，AMI患者梗死部位存在大量心肌组织，在对患者行除极操作时易出现延迟情况，而QRS波在这种情况下则会出现顿挫或切迹，导致其形态不规则。本研究中，AMI组碎裂QRS波发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与以往研究结果相符[14]，提示要及时对AMI患者行介入治疗，以改善碎裂QRS波。同时，对AMI患者行ECG检查时，依据患者是否存在ST段抬高情况可将AMI分为STEMI、NSTEMI。在临床实践中发现，如果AMI患者的ECG检查可见碎裂QRS，可提示心肌存在不可逆坏死。本研究中，在AMI组中STEMI患者碎裂QRS波发生率高于NSTEMI患者，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因，可能是因为早期AMI患者伴有心肌缺血或瘢痕现象，可不同程度地激活心室，造成碎裂QRS波的出现[15]。随后，本研究比较了hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能，发现hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI诊断效能明显高于单独监测hs-TnT、心电图碎裂QRS波，综合考量其敏感度及特异性，认为hs-TnT联合心电图碎裂QRS波作为诊断AMI的方法在临床实际工作中更为适用。
　　综上所述，对于早期诊断AMI，hs-TnT、心电图碎裂QRS波联合检测较单独检测有更高的敏感度、准确性，能够为临床诊断AMI提供有价值的参考信息。
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　　（收稿日期：2019-06-12）
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